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1、围术期常见的异常心电图分析,心电图产生机理,肢体导联的导联轴与其六轴系统关系,胸前导联探查电极的位置,心脏的传导系统,正常心电图,病例分享,病例1：患者女，61岁，拟全麻下行腰椎内固定术。心电图提示：、及aVF异常Q波，T波改变。既往无胸痛、胸闷病史，心功能级，心脏彩超提示：左室舒张功能减退，EF：69%。陈旧性心梗？Yes or No？手术风险评估？,病例2：患者，男，71岁，拟全麻下行双侧腹股沟疝修补术。心电图示：窦性心率不齐偶伴窦性停搏，Brugada波？T波改变。心脏彩超：室间隔及左室后壁增厚，左室舒张功能减退，轻度三尖瓣返流。无晕厥史，否认高血压、心脏病史。有慢支及糖尿病病史多年。术
2、前评估：此患者是否能胜任手术？需如何进行下一步处理？,心脏风险,围术期常见几种异常心电图及评估,窦性心律失常 房性心律失常 室性心律失常 传导阻滞ST-T改变心肌梗死 其他：Brugada综合征、预激综合征等,窦性心律失常,窦性心动过缓,正常窦性心率,窦性心动过缓：功能性可见于老年人、运动员及迷走神经张力过高者；病理性见于窦房结病变、颅高压、甲减等。处理：心律50次/分，无症状者无需治疗，手术风险相对小；严重心动过缓建议行阿托品试验：阿托品试验阴性者，窦房结功能正常，术中可予适量阿托品处理；阿托品试验阳性则进一步行心电生理检查，必要时予安装心脏起搏。,窦性心律不齐：主要见于青年人，与呼吸周期有
3、关或是见于自主神经功能不稳定者。处理：术前无症状可不做任何处理。,窦性心动过速：功能性见于运动、精神紧张、发热等；病理性可见于甲亢、贫血、失血过多、血容量不足、心肌炎等。处理：功能性术前不做特殊处理，若是病理性，明确病因后对因治疗。,窦性心动过速,窦性停搏：可见于迷走神经张力过高或是某些药物抑制窦房结功能。病理性主要见于窦房结变性（如病窦综合征）或颅内血管意外。术前评估处理：若偶发，无合并窦性心动过缓，无相关症状者无需特殊处理。但如果合并窦缓50次/分，可疑病窦综合征者，不管有无症状建议做心电检查术，明确病因后处理。,窦性停搏,病态窦房综合征（sick sinus syndrome SSS）：
4、为较严重一种病理性心率失常，窦房结及周围组织发生退行性性变引起窦房结起搏功能和（或）窦房传导功能障碍，从而产生多种心律失常和临床症状的一组综合征。处理：有症状者建议术前安装心脏起搏器。,房性心律失常,房性早搏,房室交界性早搏,房早可见于器质性心脏病，也可见于功能性如吸烟、饮酒、咖啡等，功能性多见。处理：房早对血流动力学无明显影响，一般不予处理。,房室交界性早搏：可见于迷走神经张力过高或窦房结病变、房室传导阻滞。若伴严重窦性心动过缓，容易发展为房室交界性心律。处理：术前一般无需治疗，若发展为房室交界性心律伴严重心动过缓建议安装心脏起搏器。,阵发性室上性心动过速,阵发性室上性心动过速常见于无器质性
5、心脏病者，可发生于不同年龄。处理：术前我们主要根据患者基础心脏情况，既往发作时心脏的耐受情况建议临床医生进行相应治疗。如果心功能和血压都正常可用迷走神经刺激法（颈动脉窦按压及Valsalva动作）及药物治疗（如腺苷或洋地黄、受体阻滞剂等），术中如出现阵发性室上性心动过速，主要是利用药物控制心室率。,房颤,房颤常见于有心血管疾病的患者，如风心病、高心病、冠心病、感染性心内膜炎、心肌病等；也见于正常人，可于情绪激动、运动、大量饮酒术后等。房颤的血流动力学及临床症状受心室率影响，心室率不快时，无明显影响。处理：根据患者合并原发心脏疾病、临床症状、年龄等作出相应评估。心室率快者术前应控制在60-80次
6、/分，运动时100次/分。根据具体情况可选择洋地黄、受体阻滞剂、胺碘酮等。慢性房颤，有栓塞的高发率者（如有过栓塞史、心瓣膜病、左房扩大、高血压、冠心病、老年患者）应建议长期抗凝治疗，预防栓塞发生。术中严密监测。,房扑,室性心律失常,室性早搏,室性早搏可见于各种类型的心脏病；心肌缺血缺氧、麻醉、手术、药物、电解质紊乱等都可导致室早。处理：术前关键首先要明确有无基础心脏疾病。若无器质性心脏病，无临床症状，即使是频发室早，手术危险也相对小，可以不处理，若出现胸闷心悸症状明显者，一般对症处理，控制心室率。若是有心脏疾病（如急性心梗、心肌缺血等）室早往往是出现致命性心律失常的先兆，应予抗心律失常药预防性
7、处理。但对心梗后发生的室早不建议用抗心律失常药预防性处理。此外对于一些恶性心律失常（多源性、多形性、频发、成对出现、R-on-T）合并束支传导阻滞、心衰、ST改变者术前应予高度警惕，予相应处理，避免室颤发生。,室速常发生于各种器质性心脏病患者，最常见冠心病，尤其是有过心梗史者。其次心衰心肌病、心瓣膜病等。处理：术前明确病因及诱因转内科进行针对性治疗。对于无器质性心脏病非持续性无症状者可不予抗心律失常药，麻醉手术风险相对小；持续性室速无论有无器质性心脏病对麻醉手术都存在风险，应治疗，终止室速发作。术中如果出现，可予利多卡因或普罗帕酮静滴，合并低血压休克心衰迅速直流电复律。,扭转性室速,尖端扭转性
8、室速：为严重的室性心律失常，极易复发或转为室颤和猝死。临床表现为心源性晕厥或阿斯综合征。可见于严重房室传导阻滞、先天性长QT综合征、严重低钾、低镁、某些药物作用。处理：术前若出现扭转性室速，建议内科治疗；先天性长QT综合征，可选用受体阻滞剂，基础心室率较慢者，可安装临时心脏起搏器。术中去除导致QT间期的病因，停用相关药物，静脉滴注镁盐,室扑及室颤为严重的致死性心律失常，提示心肌严重受损缺氧代谢失常，心脏失去排血功能，室颤为心脏停跳前征兆。处理：启动心肺复苏程序，非同步电除颤。,恶性室性早搏RonT,频发室早二联律,恶性室早多见于心脏病变、心肌缺血，容易发展为恶性心律失常，应予及时处理！,多源性
9、多形性室性早搏,房室传导阻滞,P-R间期0.20s,*度A-VB,QRS波群脱落,*度I型A-VB(Morbiz 型),房室传导阻滞可见于各种类型的心脏病及传导系统本身的病变，也可见于正常人、运动员及迷走神经张力过高者。处理：度A-VB及度I型A-VB，通常无明显临床症状，心室率不慢者，对血流动力学无明显影响，术前无需特殊处理；度型A-VB 及度A-VB，多数都有器质性病变，伴有血流动力学障碍者术前建议安装心脏起搏器。,*度型A-VB(Morbiz 型),*度A-VB,传导阻滞,右束支传导阻滞：可见于器质性心脏病，也可见于正常健康人。处理：若术前检查未见器质性心脏病，可不做任何处理,束支传导阻
10、滞,左束支传导阻滞(LBBB)常见于器质性病变，如冠心病、充血性心衰、急性心梗、高心病、风心病等,包括左前及左后分支阻滞，左前分支阻滞多见。急性心梗合并LBBB死亡率明显增加，心梗中LBBB多发生于前壁心梗，LBBB存在也增加了冠心病的死亡率。处理：完全性左束支阻滞通常不产生明显的血流动力学障碍，术前主要是针对病因治疗。安装临时心脏起搏器交替出现的右束支阻滞与左束支阻滞（危险的不稳定型束支传导障碍）左束支传导阻滞伴有心力衰竭、心绞痛，晕厥等症状；左束支阻滞因并发快速性心律失常需用药治疗,ST-T的异常改变,当心室肌某一部分发生缺血时，将影响心室复极的正常进行，从而产生心电图ST-T的异常改变。
11、心肌缺血大致可分两种类型ECG改变：1、缺血型T波改变:心内膜下心肌缺血：T波高大直立 心外膜下心肌缺血：T波倒置 2、损伤型ST段改变：心内膜下心肌损伤：ST段压低：水平型、下垂型 心外膜下心肌损伤：（包括透壁性心肌缺血）ST段抬高，可形成单线曲线“坏死性”改变异常Q波,在心电图上典型的缺血型ST改变，往往表现为ST呈水平和下垂形下移0.1mv，下移的ST段与R波的夹角90（一）典型心绞痛，心电图出现一过性的ST段下移，T波低平，双向或倒置。（二）变异性心绞痛，心电图可出现ST段抬高而常伴有高耸的T波。（三）慢性冠状动脉供血不足，心电图表现与典型心绞痛相似，一般变化较轻。（四）判断运动试验的
12、阳性结果时，心电图出现缺血型ST段下移的意义，较T波改变的意义更为重要。（五）心室肥厚及束支传导阻滞等情况时出现的ST-T改变，是由于心肌除极时间延长，与心肌已开始进行的复极时间相重叠所致，通常称为继发性ST-T改变。,心肌梗塞的图形演变及分期,数分钟,数小时-数周,数周-数月,3-6月,及冠状动脉供血区域的关系,心电图导联与心梗部位,急性前间壁心肌梗死,急性广泛前壁心肌梗塞,异常Q波,心电图：异常Q波（坏死型Q波，病理性Q波），即Q波增宽（0.04s）、加深（同一导联1/4R波）。异常Q波=心肌梗死？心肌梗死一定有异常Q波？答案：NO!非梗死性Q波：心电图上出现异常Q波，但找不到任何心梗证据
13、，多见于青年人，且多见于下壁。其它非梗死性心脏病也可出现异常Q波，如心室肥厚、肺心病、预激综合征等，心脏外的疾病如肺栓塞颅内出血等，病因去除，病Q消失。非Q波型心肌梗死：即“心内膜下心肌梗死”“非透壁性心肌梗死”，只出现ST段及T波的规律性演变过程，不出现异常Q波。,老年人异常Q波的认识病理性Q波 or 非病理性Q波？病理性Q波：临床上多有心梗病史或心梗的易患因素、器质性心脏病及导致心脏损伤因素，急性期心肌酶及ST-T的改变;非病理性Q波：既往无心梗病史及胸痛胸闷史，常见于、aVF及 或avL、V1、V2甚至V3-V6出现异常Q波，在体位改变或深吸气后可减小或消失ST段通常无异常，为位置性Q波
14、，于心脏移位或传导途径异常使心肌除极方向发生改变有关。,出现异常Q波要观察分析异常Q波特点，进行动态分析，密切结合病史及实验室检查，老年人必要时进行冠脉造影,Brugada综合征,Brugada综合征是一种用来描述特异性心电图变化（右束支传导阻滞、右胸导联持续性ST段抬高）伴有高猝死风险的临床症候群。本病患者常无明显临床症状，晕厥及猝死常为首发临床表现。右胸导联出现型心电图表现伴有以下一条即可确诊：有室颤或多形性室速；45岁以下发生心脏猝死的家族史；家族成员出现型心电图表现；电生理检查点刺激诱发室速；晕厥或夜间垂死样呼吸史。,型,型,型,心脏发生猝死危险因子及处理危险因子：心脏猝死病史；男性；
15、无心搏骤停病史患者中自发型心电图表现；心电生理检查刺激诱发出持续性心律失常；药物激发试验阳性；房颤史；基因检测阳性。处理：埋藏式心脏复律除颤器（ICD）是被证实的唯一有效的方法。但术前对患者进正确评估，有症状者或电生理刺激可诱发室性心律失常无症状者，尤其型心电图表现者药物治疗：钾离子通道阻滞剂及钙离子通道增效剂：奎尼丁、异丙肾上腺素；预防性心脏起搏治疗：本病患者心律失常与心脏猝死事件多见于静息或睡眠时出现，并与缓慢心律相关，预防性心脏起搏治疗可能有效。,预激综合征(WPW综合征),心房冲动预先通过房室旁路激动部分心室肌，同时也经房室结激动其它部位心室肌而形成的特殊心电图特征(delta)。,A型（左侧旁路）,B型（右侧侧旁路）,预激综合征多见于健康人，大多无心脏其它异常征象。危害主要是引起房室折返性心动过速，合并房颤易引起快速性心室率甚至诱发室颤。处理：术前如果无心动过速发作，或偶有症状但轻微者可无需处理，手术心脏评估风险小。若引起房室折返性心动过速或合并房颤，术前建议内科治疗,围术期心电图一定要用“”去分析,Thank You!,
