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1、多层螺旋CT对胃癌的诊断 及T分期价值探讨,胃癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，占我国恶性肿瘤死亡率的第一位，年平均死亡率为25.53/10万，好发年龄在50岁以上，男女发病率之比为2：1。以往多通过上消化道气钡双重造影、胃镜及活检病理诊断。但这些方法都有各自的局限性。随着临床诊断及治疗水平的提高，对胃癌影像诊断提出了更高要求。多层螺旋CT（MSCT）在传统检查的基础上，可提供新的及更多有价值的信息，使胃癌影像诊断水平得到极大提高。多层螺旋CT（MSCT）在对胃癌患者进行全面的术前分期及评估方面，有着无可替代的作用。能够在术前准确判断胃癌浸润深度和周围转移情况，可进一步判断胃癌分期，对病人的预后、
2、治疗方案、手术方式的选择有重要的临床意义。,概 述,1 材料与方法1.1 临床资料 收集镇江市中医院及上海市华东医院共计90例经胃镜证实的胃癌病例。所有患者均在术前1周内做MSCT检查，并将检查结果与术后病理进行对照分析。其中包括胃窦癌31例，贲门癌10例，胃体癌16例，贲门胃体癌4例，胃窦胃体癌6例，胃底癌3例，胃底胃体癌9例，胃底贲门癌6例，全胃弥漫浸润癌5例。病理结果为：低分化腺癌40例，中分化腺癌17例，高分化腺癌8例，黏液腺癌4例，管状腺癌6例，印戒细胞癌10例，腺鳞癌3例，印戒细胞癌伴部分腺癌2例。本组90例中，男56例，女34例，年龄3881岁，平均59.5岁。,临床研究,1.2
3、设备与方法 使用SIEMEN senation 16及PHILIPS brilliance 6 多层螺旋CT。120KV，250300mA，扫描层厚分别为2mm或3mm，螺距为11.5。在CT检查前1012小时禁食，扫描前2030分钟肌肉注射山莨菪碱（6542）10mg，口服清水8001200ml，最大限度充盈胃。有15例服用产气粉2小包，采用气体充盈胃腔。6例服用硫酸钡混合水溶液。患者常规取仰卧位，扫描范围从左侧膈顶至十二指肠壶腹部下缘，屏气后一次性完成扫描。90例全部采用平扫三期动态增强扫描。对比剂分别为碘必乐350，碘海醇，总量80100ml，注射速率3ml/s，在注射对比剂后30s、6
4、0s、100s分别进行动脉期，门脉期及平衡期扫描，对于年龄70岁的患者，各期扫描时间适当延迟5s10s。检查结束后，所有病例将原始数据经多平面重组（MPR）后观察病灶及淋巴结转移情况。其中41例分别采用容积再现技术（VRT），仿真内镜（CTVE），曲面重组（CPR）和三维透明技术（RS）进行观察。由2位有经验的主治医师分析图像，并作出术前T分期。,临床研究,1.3 胃癌分期标准 MSCT的T分期标准：T0期：胃壁无异常增厚，脂肪层清晰；T1期：单层胃壁显示非透壁性局灶性异常强化伴或不伴有胃壁局灶性增厚，多层胃壁时，内层局限性增厚，外侧清楚可见，肿瘤周围脂肪层清晰；T2期：局限性或弥漫性胃壁增厚
5、超过全层，浆膜面光整或仅有少许线状软组织凸起进入脂肪层，不超过肿瘤范围的1/3；T3期：胃壁增厚，浆膜面不规则，肿瘤侵犯胃壁全层，模糊不清，边缘至少可见1/3以上的网状或索条状凸起；T4期：增厚的胃壁与邻近器官间的脂肪层模糊。消失，周围脏器受浸。,临床研究,2 结果2.1 本组胃癌的大体分型与表现 本组病例中，早期胃癌12例（13.3），其中2例为局限隆起型，癌肿呈小结节状（图1），3例胃壁轻度不规则增厚（图2）。进展期胃癌78例，占86.7。进展期胃癌CT大体分型与病理对照见表1，总体准确率62.8%（49/78）。所有进展期胃癌平扫时均表现为胃壁弥漫性或局限性增厚，胃壁的多层结构破坏。增强
6、扫描时，在动脉期及门脉期病灶表现为均匀或不均匀强化，平衡期为明显均匀强化，密度高于正常胃壁。78例进展期胃癌的Borrmann分型如下：蕈伞型胃癌12例（图3）；局限溃疡型胃癌25例（图4）；浸润溃疡型胃癌28例（图5）；弥漫浸润型胃癌13例（图7）。,临床研究,2.2 胃癌T分期结果 胃癌MSCT术前T分期诊断与病理结果对照见表2。90例胃癌中病理诊断T1期12例，T2期21例，T3期30例，T4期27例。MSCT诊断T1期胃癌的准确率为33.3，其中6例高估为T2期（50），2例高估为T3期（16.7%）。T2期的准确率为42.9，其中11例高估为T3期（52.4），1例低估为T1期（4.
7、8）。T3期的准确率为66.7%，其中8例高估为T4期（26.7%），2例低估为T2期（6.7）。T4期的准确率为85.2，其中3例低估为T3期（11.1），1例低估为T2期（3.7）。MSCT对胃癌T分期总体准确率为62.2%，区分T1期与T2期、T2期与T3期的能力相对较弱。,临床研究,临床研究,3.1 本组胃癌的MSCT主要表现 胃壁增厚：肿瘤侵犯的胃壁呈局限性或弥漫性增厚，胃壁僵硬，常伴有不规则结节凸向胃腔，本组所有病例中受侵胃壁全部不同程度增厚。受侵胃壁异常强化：本组病例中受侵胃壁均见不同程度强化，以蕈伞型强化最为明显。一般在注射对比剂后30s45s可见明显强化，侵犯肌层的癌肿强化高
8、峰时间为50s60s之后出现。软组织肿块：表现为凸向胃腔内的软组织肿块影（图3），形态多不规则，多与胃壁增厚同时存在。癌性溃疡：在肿块或增厚的胃壁上见到溃疡和环堤，溃疡深浅不一，边缘不规则，即所谓“腔内型”溃疡（图5）。胃腔狭窄：胃壁呈广泛性增厚，胃壁僵硬，致胃腔缩小，呈不规则狭窄，以全胃癌和胃窦癌多见。胃周受侵改变：主要表现为胃周脂肪层的模糊、消失（图11）。远处转移：癌肿可通过淋巴道、血运及种植转移到远处组织器官（图1112）。,讨 论,CT值平扫35HU，增强扫描70HU。,Case 1,容积再现（VRT)显示胃窦胃角处管壁皱缩。仿真内镜示粘膜面颗粒状隆起。病理：胃角中分化腺癌。,Cas
9、e 2,容积再现技术（VRT）显示胃壁僵硬，胃腔狭窄。,浸 润 性 胃 癌（低分化腺癌）,Case 3,Case 4,Case 5,Case 6,Case 7,胃镜,仿真内窥镜,Case 8,胃窦部病灶,病理胃窦部中分化腺癌,胃窦大弯侧后壁局限性增厚，并形成一直径约3cm左右的软组织密度肿块凸向胃腔，表面凹凸不平，平扫CT值35HU左右，早期增强扫描即可见明显不均匀强化，CT值80110HU，浆膜面光整，相邻脂肪间隙清楚。此外胃角小弯侧局限性粘膜缺损，宽径约1cm左右，局部胃壁较厚，且静脉期强化较明显。稍厚区见一胃小弯侧见数枚小淋巴结及稍大的淋巴结。肝门区及腹膜后区未见肿大的淋巴结。,Case
10、 9,胃小弯侧胃壁局部异常增厚、形成不规则软组织肿块灶，大小约60X30mm，边缘不光整。网膜囊内见数枚肿大淋巴结，最大直径约30mm。,Case 10,徐德宝，男，49岁。胃窦处胃壁不规则增厚，最厚处约15mm，局部胃腔狭窄，注射对比剂后病灶不均匀强化，胃壁内层均一强化。,Case 11,Case 12,胃镜病理：重度不典型增生，部分癌变。,Case 13,幽门前区腺癌部分黏液细胞癌(早期),Case 14,Case 15,手术：胃贲门部中分化腺癌,252815mm,累及深部肌层,3.2 本组胃癌的borrmann分型情况 据表1分析，CT判断进展期胃癌大体分型，灵敏度相对较差，而特异度较高
11、。区分II型和III型有一定难度，II型容易误估为III型（7例）或IV型（2例）；III型有可能误估为II型（6例）或IV型（5例）；IV型则有可能误认为III型（5例）。MSCT可显示胃壁浸润情况，其缺点在于有时癌性浸润与炎性反应难于区分，使部分I型误认为II型或III型。再加上胃壁形态的多变性，使得部分皱襞与癌肿难以分辨，均表现为边界不清，使得部分IV型误认为III型。而II型和III型本身都属溃疡型，在病理上亦难划出绝对的界限，对其边缘的判断又带有一定的主观性，因此容易造成这两型的混淆。I型和IV型由于形态特征明显，边界容易观察，因而准确率相对较高。,讨 论,3.3 本组胃癌的T分期表
12、现。T分期主要是观察肿瘤侵犯胃壁的深度，是影响切除率的主要因素。对于T1期T3期，可行胃大部切除术，T4期一般主张放弃手术或者行姑息手术以缓解梗阻或其它较严重的自主症状，本组病例中有16例采用姑息手术缓解症状。T1期由于胃壁增厚不明显，CT往往难以发现。本组病例中病理共发现12例，而CT诊断出4例，准确率仅为33.3。以往的研究认为，T1期胃癌的主要表现为病变局限在粘膜层，而粘膜下层为完整的低密度带。本组MSCT发现的早期胃癌表现为小结节状或局限性粘膜增厚，增强扫描动脉期及门脉期显示增厚胃壁内层明显强化，平衡期强化逐渐下降，粘膜下层呈相对低密度。正常胃壁分为4层结构，而MSCT最多能显示3层胃
13、壁结构，所以MSCT在区分T1期T2期病灶时存在一定的局限性，这与June-Sik等的研究结论相仿。本组病例显示，T2期与T3期的鉴别比较困难，其中11例T2期高估为T3期（52.4），主要是因为最外层的浆膜层很薄，难以判断浆膜层是否受侵，利用重建图像并结合原始图像发现浆膜面毛糙或小结节状突起及周围索条状影，通过术后病理对照发现这种胃周的改变不仅有胃癌对浆膜及胃周的浸润，也有反应性纤维结缔组织增生。T3期T4期胃癌MSCT诊断相对容易些，本组进展期胃癌均在术前得到诊断。进展期胃癌在动脉期表现为胃壁内层明显强化，门脉期病灶强化范围逐渐扩大，贯穿整个病灶，平衡期整个病变全部强化，故动脉期影像更利于
14、检出早期胃癌，门脉期及延迟期影像有利于胃癌的分期。T3期与T4期鉴别的关键是肿瘤与周围组织器官之间的脂肪层是否消失。在增强扫描实质期和平衡期胃癌病变区强化改变具有重要价值。如果增厚的胃壁浆膜层没有明显强化，即使胃壁和周围之间的脂肪层消失也不能认为肿瘤向壁外浸润。,3.4 浆膜及淋巴结 浆膜是否受侵是影响胃癌手术切除率及患者5年生存率的主要因素，所以判断浆膜是否受到侵犯尤其重要。潘自来等研究认为，MSCT判断浆膜侵犯的准确率为85。本组资料显示，MSCT判断侵犯浆膜侵犯的准确率为73，与文献报道有一定差距。判断浆膜侵犯的标准，增强扫描时浆膜层是否强化，浆膜面结节状外突以及脂肪间隙浑浊超过肿瘤厚度
15、的1/3。本组所有病例均进行多平面重建（MPR），适当增加窗宽和窗位，能更清楚的观察浆膜面是否光整，相邻脂肪间隙有无浑浊。使本组胃周浸润的MSCT发现率为100。Bhandari等报道CTVE、MPR可在一定程度上提高判断胃癌的准确性。淋巴结是否转移是影响胃癌预后的重要因素。因此术前对淋巴结的评价对决定手术方式，判断预后极其重要。本组病例中，增强扫描后，出现环形强化或者强化呈中等程度的淋巴结大多数为转移淋巴结，不论其大小如何。,胃窦癌，腹膜后区见多个转移淋巴结。,小网膜囊内见巨大转移淋巴结，最大径约6.5cm。,3.5 体会1，患者必须空腹，胃壁充分扩张，尽可能保持低张状态。CT仿真内镜时小心
16、未溶解的产气粉误认为粘膜面小突起。2，早期胃癌胃内充气或充盈水时观察粘膜病变，可以适当变换扫描体位。3，对于胃及胃周肿块的鉴别，最好避免口服阳性对比剂。4，图像后期处理时，横断面，多平面及CT仿真内镜等相结合观察。5，CT分期不足原因：观察病灶周围有无浸润应适当增加窗宽，观察淋巴结应结合多平面图像。,讨 论,总之，本组研究表明，MSCT能明确显示进展期胃癌及胃周受侵、远处转移等情况，亦能较好的显示部分早期胃癌。而且对胃癌术前分期的准确率较高，对于选择手术方式和判断预后都具有极高的临床应用价值。MSCT对部分表浅性早期胃癌的观察，胃癌borrmann分型中II型和III型，T分期中T1期T2期、T2期T3期的鉴别尚有一定的局限性，需要我们在今后的工作中加以努力，以便提高诊断的准确性。,讨 论,
