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1、室性心动过速,概念,室性心动过速（VT）是指发生在希氏束分叉以下的束支、心肌传导纤维、心室肌的快速性心律失常，Wellens将其定义为：频率超过100次/min，连续3个或3个以上的自发性室性电除极活动，包括单形非持续性和持续性室性心动过速以及多形室性心动过速，如果是心脏电生理检查中心脏电刺激所诱发的室性心动过速，则必须是持续6个或6个以上的快速性心室搏动（频率100次/min）。室性心动过速可以起源于左心室及右心室，持续性发作时的频率常常超过100次/min，并可发生血流动力学状态的恶化，可能蜕变为室扑，室颤，导致心源性猝死，需要积极治疗。,室性心动过速,连续3个以上室性早搏形成的异位心律3
2、0秒：持续性室速形态单一：单形性室速形态多种：多形性室速,临床表现,1.症状室性心动过速发作时的临床表现并不一致。患者可出现心慌、胸闷、胸痛，黑蒙、晕厥，其临床特征是发病突然，经治疗或自限性突然消失，发作时病人突感心悸、心率加快、精神不安、恐惧、心前区不适，头或颈部发胀及跳动感。非持续性室性心动过速的人通常无症状，仅在体检或24小时动态心电图中发现。2.体征听诊心率轻度不规则，第一，二心音分裂，收缩期血压可随心搏变化，如发生完全性房室分离，第一心音强度经常发生变化，颈静脉间歇出现巨大a波，当心室搏动逆传并持续夺获心房，心房与心室几乎同时发生收缩，颈静脉呈现规律而巨大的a波。,心电图表现,心电图
3、可明确诊断，可记录到连续3次以上快速的宽大畸形QRS波，与P波无关，有时可见到心室夺获和室性融合波。发作不频繁或发作较短暂者24小时动态心电图检查有助于诊断。心脏超声能明确心脏基础疾病。心室率常在150250次/min之间，QRS波宽大畸形，时限增宽，T波方向与QRS无波主波相反，P波与QRS波之间无固定关系。QT间期多正常，可伴有QT间期延长，多见于多形室速，心房率较心室率缓慢，有时可见到室性融合波或心室夺获,QRS宽大畸形0.14s房室分离心室夺获或融合波电轴左偏V1呈“兔耳”形左束支阻滞图形，v6呈QR,QS,Wellens诊断要点,QRS宽大畸形房室分离心室夺获或融合波,兔耳 房室分离
4、,心室融合波,QRS宽大畸形房室分离心室夺获或融合波,QRS宽大畸形房室分离心室律不规则,所有胸导无RS波，主波一致向上,RS间距100ms,所有胸导无RS波，主波一致向上,室速的临床心电图类别,一、非阵发性室性心动过速非阵发性室性心动过速又称为加速性自主心率。其心电图表现1、QRS波群畸形；时限0.12s，其前无相关的P波。2、心室率为60110次/min：一般持续时间较短，常少于30个心动周期，发作起止缓慢。3因其频率接近窦性频率：易发生房室脱节、心室夺获或室性融合波。,加速的心室自搏心律，或非阵发性室性心动过速,二、反复性（非持续性）单形性室速,形态单一，发作频率大于100次/min，在
5、130180次/min之间，节律通常相等。,三、并行心律性室性心动过速,并行心律（parasystolic rhythm）是指心脏内除了主导心律（通常是窦性心律）外，还存在一个或多个异位起搏点。由于该异位起搏点周围具有保护性传入阻滞（entrance block），可以阻止其他激动传入，而异位起搏点可以发出激动，间断或连续地使心房或心室除极。这样，主导心律与异位心律同时存在并竞争控制心房或心室，构成并行心律。,典型并行心律心电图特征：（!）各异位搏动的联律间距明显不等（联律间距差大于0.08s以上）。（2）各异位搏动间的距离（ectopic cycle length,ECL）总是某一最小公倍数
6、的倍数。（3）伴有或不伴有融合波。并行心律的频率范围在20-400次/分。其频率可慢于主导心律，也可快于主导心律。与房性、交界性及室性异位起搏点的自主频率顺序相反，室性并行心律起搏点的频率要较室上性并行心律起搏点为快。但是并行心律型室速的频率要较阵发性室速为慢。,四、持续性单形性室性心动过速,五、双向性室性心动过速,其典型的心电图表现包括:同一导联QRS波群方向呈交替变换者称双向性室速，出现两种形态的宽QRS波群(时限0。12s),其额面电轴呈左偏、右偏交替出现;V1导联常呈右束支阻滞形。,六、尖端扭转性室性心动过速,Torsade de Pointes,扭转型室性心动过速是一种严重的室性心律
7、失常，常引起严重的血流动力学紊乱。发作时可见一系列增宽变形的QRS波群，以每3-10个心搏围绕基线不断扭转其主波的正负方向，每次发作持续数秒到数十秒自行终止，但极易复发或转为室颤。多由于QT间期延长的疾病引起。,心电图特点,基础心律时QT延长、T波宽大、U波明显、侧融合。室速常由长间歇后舒张早期室早（RonT）诱发。室速发作时心室率多在200次/min，宽大畸形、振幅不一的QRS波群围绕基线不断扭转其主波的正负方向，每约连续出现3-10个同类的波之后就会发生扭转，反向对侧。,心电图特征,QTc延长，500ms，T波宽大，U波明显发作时多形性室速扭转节律200280bpm,特征,多形性室速主波方
8、向沿等电位线向上或向下波动而近似扭转QT间期延长,七、特发性室性心动过速Idiopathic Ventricular Tachycardia,概 念,指目前的诊断技术未发现明确器质性心脏病临床证据且无促心律失常因素存在的室性心动过速早在1922年Gallavardin曾报道，其发生率占所有室速的10左右,鉴别诊断,1.与室上性心动过速（简称室上速）伴QRS波群增宽（原来存在的束支传导阻滞）相鉴别：（1）室上速伴左束支或右束支阻滞时，宽大的QRS波形应呈现典型的束支阻滞图形。如室上束伴左束阻滞时，电轴应左偏，V1、V2导联为rS型，r波间期应30ms，V5、V6导联不应出现q波等。以往的心电图或
9、恢复窦性心律的心电图对室上速伴原有束支阻滞的诊断有重要意义。（2）室上速伴持续差异性传导与室性心动过速鉴别较困难，差异性传导的发生可以是室内束支的功能性改变，也可能为病理性变化。右束支阻滞型以功能性居,鉴别诊断,多，右束支分支阻滞或左束支阻滞型则常见于心脏器质性病变者。2.与逆向型房室折返性心动过速鉴别逆向型房室折返性心动过速，即经房室旁道前传的房室折返性心动过速。心房激动经房室旁道下传心室，心室激动再从房室结逆传心房，心室系由旁路下传的激动兴奋，故QRS波宽大、畸形。其频率在220次/min以上，而室性心动过速的频率多在100-220次/min，超过220次/min者比较少见。,鉴别诊断,3
10、.与预激综合征（预激）合并房颤的鉴别：（1）预激综合征发生房颤时，出现宽大畸形的QRS波心动过速，但也有窄QRS波群出现或心室融合波，使心电图前、后部QRS波形态发生变化（2）房颤合并预激时，由于基础心律为房颤P波消失，R-R间距绝对不等，恢复窦性心律后，心电图可见预激波。（3）房颤合并W-P-W综合征，房颤常由室房折返引起，消融旁路治疗后，多数病人不再发生房颤。,治疗,室性心动过速的治疗有两个方面，即终止室速的发作及预防复发。首要问题是决定应对哪些病人给予治疗。除了阻滞剂外，目前尚未能证实其他抗心律失常药物能降低心脏性猝死的发生率，况且抗心律失常药物本身亦会导致或加重原有的心律失常。因此，对
11、于室速的治疗，一般遵循的原则是：无器质性心脏病者发生非持续性室速，如无症状及晕厥发作，无需进行治疗；持续性室速发作，无论有无器质性心脏病，均应给予治疗；有器质性心脏病的非持续性室速亦应考虑治疗。,治疗,治疗方法简单介绍如下：药物治疗：利多卡因100mg静脉注射，如无效则按0.5mg/kg每分钟重复注射1次，30分钟内总量不超过300mg，有效维持量为14mg/min；普鲁卡因酰胺50100ng静脉注射，每5分钟重复1次，1小时内总量可达1g，维持剂量25mg/min；溴苄胺5mg/kg10分钟内静脉注射，然后以12mg/min；乙胺碘呋酮150mg静脉注射；,治疗,心律平70mg静脉注射；如心
12、电图示室速由R-on-ST段性性室早引起可先用异搏定510mg静脉注射；由洋地黄中毒引起的室速可选用苯妥英钠和钾盐治疗；如系青壮年无明显原因，常以活动或情绪激动为诱可获得明显疗效。但某些抗心律失常药物在预防室性心动过速复发和降低心脏性猝死方面的作用不明显，甚至有害，尤其是对于器质性心脏病合并室性心动过速病人，不宜选用。,治疗,直流电复律：在室性心动过速发作时，给予直流电复律，多数情况下可使室性心动过速立即终止。在室性心动过速伴有急性血流动力学障碍如低血压、休克、急性心力衰竭或严重心绞痛发作时应该作为首选措施。经导管射频消融术：经导管射频消融可成功治疗室性心动过速，是目前比较理想的治疗手段。消融治疗对无器质性心脏病的室性心动过速，如特发性左心室或右心室室性心动过速有非常好的效果，成功率在9095%以上。,治疗,体内埋藏式转复除颤器（ICD）治疗：ICD是埋藏在体内可以自动识别室性心动过速和室颤，而用电除颤等方法终止室性心动过速及室颤的装置，对持续性室性心动过速，特别是有猝死高危险的室性心律失常者有良好疗效，可改善病人的预后，尤其对于器质性心脏病合并明显心功能不全的病人，ICD治疗的病人获益更大。对多型性室速伴QT间期延长只，如为先天性因素，则首选受体阻滞剂，禁忌Ia、Ic及类药物何以丙基肾上腺素。而后天性因素所致者，可选用异丙肾上腺素，必要时可试用利多卡因。,
