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1、常见心电图基础知识,一、教学目的：通过此教案学习使学生基本掌握心电图的电极安装及操作要求、熟识心电图P-QRS-T波的命名、测量，常见心电图的图像诊断基础知识，为如何诊断心电图打下坚实基础。二、教学内容：心电图电极安装及操作要求、心电图P-QRS-T波的命名、测量，正常电轴偏移，正常QRS波形态、时限、电压，正常Q波，ST段抬高或压低，正常T波、U波等图像。教学重点为：什么是正常P、QRS、T、U波，,前言：心电图的临床应用已有一百多年历史，它的临床价值显得越来越重要。12导联同步心电图已经成为各级医院及门诊的常规检查手段之一。危重病人，特别是急诊与心内科的危重病人首先要做心电图，然后再做其他
2、检查与处理，个别病人还需要连续的心电监护，目的是及时发现患者有无心肌损害、心脏肥大、心肌缺血、心肌梗死与恶性心律失常等心脏病变，以防误诊误治，保证病人手术、特殊检查、治疗与用药安全。因此，临床医护人员必须掌握好这门知识。本教案主要用图片解释常见心电图基础知识。,一、心电图导联安装、记录图形命名、测量及描述,标准导联I：左上肢接正极，右上肢接负极。肢导联连接标准导联II：左下肢接正极，右上肢接负极。示意图标准导联III：左下肢接正极，左上肢接负极。aVR导联：右手接正极，负极接到中心电端。aVL导联：左手接正极，负极接到中心电端。aVF导联：左下肢接正极，负极接到中心电端。,胸导联连接示意图V1
3、导联：正极放在第四肋间胸骨旁右缘。V2导联：正极放在第四肋间胸骨旁左缘。V3导联：正极放在V2V4导联连线中点。V4导联：正极放在第五肋间与锁骨中线交点上。V5导联：正极放在腋前线与V4导联水平线的交点上。V6导联：正极放在腋中线与V4导联水平线的交点上。附加导联：V3R-V6R分别接右胸与V3-V6导联对称部位。V7-V9导联电极分别接腋后线、肩胛线、脊柱旁线与V4同一水平线上。,严格按操作规程操作，常规心电图必须记录标准12导联，每个导联记录不少于3个完整的P-QRS-T波群，心律失常时用II或V1导联延长记录10-15秒或使用节律导联记录1分钟的心电图。急性心肌梗死时,加做V3R-V5R
4、及V7-V9共18个导联心电图，用V1-V6导联的电极，V1-V3电极接V3R-V5R，V4-V6电极接V7-V9导联。记录常规心电图时，如使用无自动记录1mV定标方波的心电图机，记录心电图前必须先描记一个定标方波，方波时限约0.12s。每次更换定标电压时都要再次打定标，记录结束时也要记录定标方波。,P-QRS-T波的测量：一般P波电压测量以P波起点为基点，QRS-T波电压测量以Q波起点为基点。P-R间期一般测II、III导联，QRS时限在V1-V3导联测量，Q-T间期在V4导联或T波明显的导联测量。,QRS波命名,初学者描述QRS形态时可先把向上的波标出，有一个向上波单写一个R波，有两个向上
5、的波第二个为R波，第一个R波前有负向波标为Q波，凡R波后面的负向波标为S波。仅有一个向下的负向波标为QS波。书写时波幅为4mm或不足4mm的用英文小写字母表示，如q、r、s、qs波。波幅为5mm或大于5mm时用英文大写字母表示，如Q、R、S、QS波。,二、常用心电图图像 诊断基础知识,正常窦性P波：窦性P波标准：1）aVR导联P波必须倒置。2）I、II、aVF、V4-V6导联P波直立。3）正常窦性P波还需P波时限0.11s，P波电压肢导联0.25mV(胸导0.20mV)。(诊断窦性心律P电轴左偏或右偏时aVR必需倒置,V5、V6必需直立）。,P-R间期,PR正常值0.120.20秒代表了房室传
6、导时间年龄越大，心率越慢，P-R间期越长年龄越小，心率越快，P-R间期越短如心率达100次/分，PR间期不能超过0.18秒。可查表对应。,P-R间期延长：正常P-R间期在成年人心率70次/分时为0.12-0.20s。当P-R间期0.21s时，称P-R间期延长。注意：不同心率节段P-R间期最高值不同，成人与及小孩不同心率节段P-R间期最高值也不同,凡P-R间期其最高值0.01s，即属于P-R间期延长。当P-R间期大于0.30s，特别大于0.40s，应排除房室结内双径路存在，该延长P-R间期可能为持续慢径路传导。本图P-R间期0.268s。(测量宜用II、III导联）,Q波,时间0.04秒电压同一
7、导联的1/4 不管出现哪个导联（v1-v3绝无正常Q)都无价值。看Q波一般成组看：(有异常Q)avl V4-V6.(有异常Q)avF.V1-V3绝对无正常Q。（V3出现q波提示有心梗）,正常隔Q波：是室间隔除极投影在不同导联所形成。隔Q波深度小于同导联R波的1/4(III、aVR除外)，时限约为0.02s，一般情况下 0.03s(III、aVR除外)，其升支与降支均光滑无明显鈍挫。本图II、III、aVF、V5、V6有正常隔Q波。,QRS波 A,时限：0.06 0.10秒，0.12秒波形：根据主波方向和有无Q（q）波I、II、V4 V6导联主波:向上avR、V1导联主波：向下V1、V2导联不应
8、有Q(q)波，(可呈QS)；avR、avL导联可有Q波或q波；、avF、V4 V6导联不应有Q波(可有q波)V1至V6R波逐渐变大，S波逐渐变小，R/S由小变大Q波小于 0.04秒，振幅1/4同导联R波,QRS波B,电压：至少一个肢导联QRS波群电压和0.5mV至少一个胸导联QRS波群电压和0.8mVRv52.5mv，RavL1.2mV，RavF2.0mV RI1.5mV，Rv5+Sv13.5（女）Rv5+Sv1 4.0mV（男）Rv11.0mV，Rv1+Sv51.2mV，RavR0.5mVQ波 R波（同导联）,QRS波 C,室壁激动时间：概念：QRS起点到R波顶端垂直线的间距时限：0.04s
9、(V1、V2)0.05s(V5、V6),正常心电图胸前导联QRS波,QRS增宽：正常室上性的QRS时限成年人为0.06s-0.10s(小儿0.04s-0.08s)，当QRS时限0.11s（小儿0.09s）时称QRS增宽，其中0.12s时，称室内传导阻滞,0.11s，0.12s称室内传导延缓。室内传导阻滞包括完全性左或右束支传导阻滞、不定型的室内传导阻滞三种。本图为完全性右束支阻滞，QRS 0.14s。QRS增宽还见于室性异位搏动、预激综合征及室内差异传导等。,J点,QRS波群的终末与ST段起始之交接点大多数在等电位线上,ST段,ST段一般位于等电线上，无明显偏移偏移正常范围：所有导联ST段下移
10、0.05mV所有肢导联及V4-V6导联ST抬高0.1mVV1-V3导联ST段抬高0.3mV(如病人症状明显抬高呈弓背形有意义）ST段位置与TP段等电位线相比较，如TP段不明显，与PR段比较；或与两个QRS波群起点的连线作基线。ST段偏移在允许范围内形态改变特别临床有症状有重要意义。,正常ST段:正常ST段多呈略上斜形,终末部分与T波难以区分，其水平延伸部分时限多在0.12s以内，一般不超过0.14s，ST段压低0.05mV，ST段抬高0.1mV。但V1-V3导联R波电压正常时可呈上斜型抬高0.1-0.3mV。本图V2、V3导ST段上斜抬高达0.3mV。,T 波,形态：两支不对称，上升支平缓，下
11、降支陡方向：一般与QRS主波方向一致。先看：、V4 V6 应直立；再看：、aVL、aVF、V1V3可倒置；如V 1直立，V3不能倒。aVR倒置。振幅：以R为主的导联，不应低于同一导联R的1/10。（低平、平坦、双向、倒置均为异常）胸导中T可高达1.21.5mv，V1一般不超0.4mv，aVL、aVF可达0.40.5mv，aVR可深0.6mv。T低平或倒置，见于心肌缺血、低钾；T高耸见于高血钾。有T波改变无临床表现诊断“T波异常改变”,QT间期,正常范围：约0.32-0.44秒校正Q-T间期（QTc）QT RR1/2临床意义：代表心室除极、复极的时间总和,U波,心室除极后电位，心室后继电位，机理
12、不清异常U波为心室复极异常正常人可无U波，如有应较低小，一般 V3V4导联较明显，电压、时间应显著小于T波U波必须直立；倒置：现认为早期冠心病，心肌劳损。明显增高，见于血钾过低,正常U波：正常U波出现在T波后0.02s0.04s，方向与T波一致，时限约0.1s0.2s，电压不应超过T波1/2，肢导联U波电压0.05mV，胸导联U波电压0.2mV，V2V3导联一般不超过0.3mV，且T-U无融合现象。,心电图各波形,小儿心电图的特点,心率较快：在10岁以后，成人心率P波时限较短（儿童0.09s）QRS呈右室优势T波变异较大,P波的方向：呈直立型，P直立，PVR倒置，P、V一般也是直立的。PR间期
13、：在每个P波之后都继有QRS波群，PR间期0.1220秒，而且在每个心搏是恒定的。小儿PR间期随心率和年龄的不同而不同，不小于正常的低限或大于正常高限。PP间期：并不绝对匀齐，但PP间期的互差0.12秒。心房频率：60100次/分。小儿不超过正常相应年龄组心率95或不低于正常相应年龄组的5。,正常窦性心律诊断,正常窦性心律,正常胸导联心电图：V1、V2导联反映右室面心肌激动的图形，呈rS型，R/S1。胸导联的R波从V1到V4或V5导联应逐搏增加，S波从V2到V6导联应逐搏减低以至没有S波。V1-V3导联，特别是V1、V2导联不应有Q波，但V1可以呈QS波。V1导联R波电压1.0mV（小儿1.5
14、mV），SV12.1mV，(有用 2.4 mV)。RV3+SV36.0mV。V4-V6导联可有q波，q波时限在0.02s左右（一般不应大于0.03s），q波电压均应1/4R，,且qV4qV5qV6。V5、V6导联的R波电压应2.5mV，SV5 一般0.5mV。不符合此规律可能异常。,正常肢导联心电图:一般电轴在正常范围时，I、II、aVF导联QRS主波向上。aVR导联QRS波可呈QS、Qr，rS或rSr型，R/Q或R/S1。通常除aVR、III、aVL外，若有Q波应小于1/4R，时限一般0.02s左右，但III导联在II、aVF导联无明显异常Q波下可呈Qr型，Q波时限可达0.04s，无明显挫折
15、。R波电压：I1.5mV，aVL1.2mV，aVF2.0mV，aVR0.5mV,RII 2.5mV，RIII1.5mV。,顺钟向转位：是指V1-V4导联均以S波为主，即R/S1，通常要求V5导联R/S1。当符合上述要求,V5导联R/S1称轻度顺钟向转位，如V1-V6导联均呈rS型，R/S显著1，称明显顺钟向转位。前者见于一般年青人，后者常见于肺心病或先心病。本图 V5导R/S1。,逆钟向转位：是指V3和/或V2导联出现V5导联的波形，呈Rs、R、qR及qRS型。正常人（所谓横置型心脏）、早期复极综合征、A型预激征可见到此现象，部分见于左心室肥大。,电轴不偏：是指额面QRS电轴在-30+90之间
16、(目前大多数用0+90)。目测见I、III导联QRS主波方向均向上或I导联QRS主波方向向上,III导联QRS主波方向向下,其代数和为负值时,其绝对值需I导联的代数和。计算具体度数要先算出I、III导联QRS电压的代数和(mm)，然后在电轴表上查出其度数。本图 I导联QRS电压的代数和平均为+6.5mm，III导联为+8.0mm，查电轴为+64(6562)。,电轴右偏:是指QRS额面电轴在+91+180之间。目测见I导联QRS主波方向向下，III导联QRS主波方向向上。本图 I导联呈rS型，III导联呈qRs型，I导联QRS电压代数和为-1.5mm，III导联QRS电压代数和为+7mm。查表其
17、电轴为+103(+99107)。,电轴左偏:是指QRS额面电轴在-30-90之间。目测见I导联QRS主波方向向上，III导联QRS主波方向向下，且III导联的代数和绝对值需 I导联代数和。本图 I导联QRS呈Rs型，QRS电压代数和为+4，III导联QRS呈rS型，QRS电压代数和为-6,查表其电轴为-49,为电轴左偏。,常见心律失常,窦性心律不齐：符合窦性心律，相邻P-P间期差0.12s,不相邻的最大P-P间期差 0.16s.本图心率64次/分，相邻P-P差0.147s,不相邻P-P间期差为1.021-0.823=0.198s。,窦性心动过速：符合窦性心律，心房率100次/分，称窦性心动过速
18、。本图aVR导联P波倒置，I、II、aVF、V4-V6导联P波直立，符合窦性心律，心房率152次/分，大于100次/分，无明显ST-T等其它异常改变，故诊断窦性心动过速。注意右房上部异位节律点致房速与窦速难区分。,窦性心动过缓；符合窦性心律标准，心房率60次/分。本图心房率 55次/分，P-QRS-T等均无明显异常改变。（1mV=5mm）,房性早搏：提前出现的P-QRS波群，P波与窦性P波不同，P-R大于0.12s，QRS为室上性，偶见宽大畸形（差传），代偿间歇不完全（配对时间+代偿间歇2P-P）。本图可见2个提前的P-QRS-T波群，前一个QRS为室上性，后一个宽大畸形（伴室内差异传导）。提
19、前出现P波为主要鉴别点。,(可见代偿间歇完不完全与窦性心律是否整齐有很大关系),交界性早搏：提前出现的QRS-T波群,QRS为室上性（偶伴差传）,可见其前后无P波（心房与心室同时除极），也可前后有逆行性P-波，P-波在QRS前时，P-R间期 0.12s，P-波在QRS后R-P-0.16s，代偿间歇多完全。本图逆行的P-波在QRS波前面，P-R=0.10s，QRS为室上性。,室性早搏（又称室性期前收缩）：有提前出现的QRS-T波群，其前无相关P波，QRS宽大畸形，时限多数大于0.12s，代偿间歇完全。本图可见3个提前出现的宽大畸形的QRS波，其前无P波，其后有逆性P波，代偿完全，QRS在胸导联呈
20、左束支阻滞图形，II、III、aVF呈R型，aVL、aVR呈QS型，室性早搏起源于右室流出道。,短阵室性心动过速：此图为动态心电图记录。图示提前出现的宽大畸形的QRS波，其前无P波，宽大畸形的QRS波连发4个构成短阵室速，阵速频率为125次/分。,阵发性室上性心动过速:(诊断标准)全图P波不清，R-R整齐，心室率160次/分，QRS为室上性。偶见伴室内差异传导。本图心室率171次/分，符合上述条件。（P波不清原因：可能心房心室同时除极，或P波可能落在T波正中、QRS起始或终末部，无法分辨）,心房纤颤诊断标准：P波消失，代以节律不整、大小不等、形态不一的f波，f波频率约360600次/分，R-R
21、绝对不规则，QRS为室上性。本图明显f 波，频率460次/分，R-R绝对不规则。平均心室率110次/分，QRS时限正常，Q-T间期正常，无明显ST-T改变。拟诊：快速型心房纤颤。,心房扑动：P波消失，代以节律整齐、形态大小一致的F波，F波频率约250450/分,QRS为室上性。心室律是否规则因F波下传比例不同而不同，常见2：14：1规则或不规则下传。本图F波频率300次/分,呈1:12:1下传，F-R也不整，使 R-R不规则，心室率145次/分。,心室颤动、室扑（心脏骤停主要表现）。A 细颤（390次/分），无完整的QRS-T波群，表现为不规则的颤动波，电压小于0.5mV；B 粗颤（350次/分），表现为不规则的颤动波，电压大于0.5mV；C 室扑（140次/分），呈典型的正弦波。（一般室颤250500次/分，室扑150250次/分）。,
