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1、影像学检查在便秘诊断中的应用,概述,便秘是指排便不顺利的状态，包括粪便干燥排出不畅和粪便不干亦难排出两种情况。一般每周排便少于23次（所进食物的残渣在48小时内未能排出）即可称为便秘便秘是常见性多发病症。国内发病率尚无确切数字，但据报道，天津地区便秘发病率为4.43%，与日本报道的发病率4%相近，上海报道老年人便秘占35.8%。在美国，每年住院病人中有92万人患有便秘，其中1%死于便秘或便秘相关疾病,分型,器质性便秘：便秘是由肠道及全身性疾病引起（少部分患者）功能性便秘：（大多数便秘患者）结肠慢传输性便秘（colon slow transit constipation，CSTC）出口梗阻性便秘
2、（outler obstructive constipation，OOC）混合性便秘,检查方法,直肠指诊肛门测压结肠镜检查结肠传输实验 胶囊法 钡剂法排粪造影四重造影动态MR排粪造影,结肠造影,对结肠、直肠肿瘤、结肠狭窄或痉挛、巨结肠等病变的诊断有较大帮助，对结肠的运动功能(蠕动)也可有较全面的了解成人正常解剖升结肠长度为 15 cm,横结肠 55 cm,降结肠 20 cm,乙状结肠 40 cm,如果超过正常值及活动范围增大可诊断为结肠冗长症,结肠运输实验（胶囊法）,方法检查前3天禁用任何影响胃肠道功能的药物，一般在自然排便后进行口服一枚装有20粒不透X线的标记物胶囊后分别于12、24、48、
3、72、96h拍摄腹部X线平片，观察标记物在腹部分布的情况。，如果出现标记物全部排空，即终止摄片；如果96h摄片还有5粒以上标记物存在，120h再加摄腹部平片,读片方法：从胸椎棘突至第五腰椎棘突做连线，再从第五腰椎棘突向骨盆出口两侧做切线，将大肠分为左侧结肠区、右侧结肠区和直肠乙状结肠区3个区域，通过这3个区域来描述标记物位置，每天记录存留在这3个区域的标记物粒数腹部平片可见标记物，72h4粒提示正常，72h5粒提示结肠慢运输异常分三型：结肠型、结直肠混合型、乙直型,结肠运输实验（钡剂法）,少量钡餐消化道传输实验是一种改良的全消化道传输实验采用进食时同时口服少量硫酸钡（约30克）的方法，定时在x
4、线下观察钡剂在消化道的传输速度和形态。用以判断消化道的功能,将30g硫酸钡粉放入粥类食物混合服用（一般在早餐服用）服用钡剂后4、8、12、24、48、72、96小时拍立位腹部平片，并可根据病情加拍2小时片以及顺延120、144小时等时间片。腹平片要求患者站立拍片，上包括胃，下包括直肠肛门,4h,8h,12h,24h,48h,72h,96h,120h,144h,168h,排粪造影,20世纪60年代，Phillips和Broden将排粪造影用于对小儿巨结肠和直肠脱垂的研究。70年代后期才逐步应用于临床1985年，第二军医大学附属长海医院开始将排粪造影应用于临床，提出中国人的有关正常参考值和一些异常
5、诊断标准1990年，中华医学杂志编辑委员会组织主持的“全国便秘诊治标准讨论会”上，制订了便秘诊治暂行标准，为国内开展排粪造影的临床应用和研究起了重要的推动作用,方法,术前准备受检者检查前一日晚及受检当日晨各服用33硫酸镁100ml，加服1000ml水，以清洁肠道粪便方法检查时患者取左侧卧位，将导管插入肛门。经肛管注入50硫酸钡混悬液300ml，使钡剂充盈直肠及乙状结肠，然后，采取侧位端坐于特制便桶上，通过数字胃肠机动态摄影观察静坐、提肛、强忍及力排各个时相,坐桶,测量,一、时相名称：1、静坐-rest;（REST）2、提肛-lifting（LIFT）；肛门紧闭上提3、强忍-straining（
6、STRAIN）；向下做排粪动作，但肛门紧闭4、力排-defecation（DEF）；用力排粪，肛门开大5、正位-显示直肠情况、与小肠和乙状结肠的关系,静坐-REST,提肛-LIFT,强忍-STRAIN,力排-DEF,二、测量项目：1、耻尾线（pubococcygeal line，PCL）：耻骨联合下缘至尾骨尖的连线。基本相当于盆底的解剖位置2、肛直角（anorectal angle，ARA）：肛管轴线与直肠轴线的夹角。静坐101.916.4；力排120.216.7；力排与静坐差18.316.53、肛上距（the distance between the anorectal junction（t
7、he upper part of anal）and the pubococcygeal line，DUAC）:肛管上部中点至耻尾线的垂直距离。肛管上部即肛管直肠结合部，正常静坐时位于耻尾线下缘1cm左右。该点位于耻尾线以上为负值，以下为正值,4、乙耻距（the distance between the sigmoid colon and the pubococcygeal line，DSPC）：即耻尾线乙状结肠距，为充钡的乙状结肠最下曲的下缘与耻尾线的垂直距离。正常为负值5、肛管长度（the length of the anal canal，ACL）:肛管上部中点至肛门的距离。力排正常人男女，
8、男：37.675.47mm；女：34.334.19mm6、骶直间距（the distance between the sacrum and the rectum，DSR）：为充钡的直肠后缘至骶骨前缘的距离。正常10mm，20mm异常,排粪造影正常所见,造影剂排出顺畅，往往10s左右即大部排出。所摄照片力排与静坐比较：肛直角增大，应90；肛上距增大，但不应30mm（经产妇35mm）；肛管开大；直肠大部或近于全部排空，显示粗细均匀12mm的粘膜皱襞；耻骨直肠肌压迹消失；乙（小）耻距增大，但仍为负值,各种疾病诊断,便秘一般分三类病变1、结肠慢传输型2、出口梗阻型3、混合型出口梗阻型分两类1、盆底痉挛
9、综合征：SPFS、PRMH2、盆底松弛综合征：AMD、IRI、ERP、RC、PD、SP、PFH、S-RS盆底松弛综合征是盆底和盆底结构的松弛性改变，现在研究上有一些进展；而盆底痉挛综合征则主要是功能性改变，需进一步深入研究,出口梗阻型便秘,会阴下降（perineum descending，PD）直肠前壁粘膜脱垂（anterior mucosal prolapse，AMD）直肠内套叠（internal rectal intussusception，IRI）直肠外脱垂（external rectal prolapse，ERP）直肠膨出（rectocele，RC）盆底痉挛综合征（spastic pe
10、lvic floor syndrome，SPFS）耻骨直肠肌肥厚症（puborectalis muscle hypertrophy，PRMH）内脏下垂（splanchnoptosis，SP）盆底疝（pelvic floor hernia，PFH）骶直分离（sacrum-rectal separate，S-RS）孤立性直肠溃疡综合征（solitary rectal ulcer syndrome，SRUS）,会阴下降（perineum descending，PD）,力排时：肛上距31mm，经产妇36mm。多伴有其他异常，又称为会阴下降综合征（Descending perineum syndrome
11、）部分患者可单独出现,直肠前壁粘膜脱垂（anterior mucosal prolapse，AMD）,增粗而松弛的直肠粘膜脱垂于肛管上部前方，造影时该部呈凹陷状，而直肠肛管结合部的后缘光滑连续。,直肠内套叠（internal rectal intussusception，IRI）,又称直肠隐性脱垂（concealed procidentia）分两种情况：1.直肠内粘膜套叠。为增粗而松弛的直肠粘膜脱垂，在直肠内形成厚约3mm的环形套叠。2.直肠内全层套叠。环形套叠的厚度5mm。依IRI发生部位，可分为直肠近段套叠、远段套叠、直肠套入肛管。有的IRI与AMD并存，或由AMD发展成为IRI。,1、I
12、RI测量：套叠深度为套叠入口至其顶端的距离，厚度为套叠环内外层间宽度，肛门距为套叠顶端至肛门的距离。多发套叠为直肠内有两处彼此不连续的套叠；多重叠为几个套叠连续重叠在一起，多为粘膜套叠。2、直肠内套叠分度：Shorvon分七级：级-直肠近段粘膜厚度3mm，仅累及一侧壁。级-累及环壁（一圈）者。级-3mm累及一侧壁者。级-累及环壁者。级-环状粘膜套入肛管内。级-粘膜大部套入肛管内。级-脱垂至肛门外者。郭俊渊（同济医大）分四度：度-粘膜深315mm；度-粘膜深16 30mm；度-31mm或多发、多重或厚度 5mm；度-直肠脱垂。,03749 F 59岁,IRI,直肠外脱垂（external rec
13、tal prolapse，ERP）,脱垂于肛门外，形成大小不等、长度和形态不一的肛门外脱垂块状物。又称直肠脱垂、完全性直肠脱垂Broden认为IRI是ERP的预兆,03632 M 34岁 既往腰骶部外伤，大便失禁数年,ERP,直肠膨出（rectocele，RC）,又称直肠前突，为直肠壶腹部远端呈囊袋状突向前方深度6mm测量：用角度仪90处对准前突顶点，再后退至突出的起始部（相当于肛管直肠交界处前上方），顺角度仪的弧线划一条虚线，该虚线即为RC的长度，突出顶点至弧线顶点连线即为RC深度RC分度：度-RC深度为6 15mm；度-RC深度为16 30mm；度-31mm和伴有其他异常者,03740 F
14、 57岁,RC度+IRI+PD+SP,盆底痉挛综合征（spastic pelvic floor syndrome，SPFS）,为用力排粪时盆底肌肉收缩而不松弛的功能性疾病。力排时肛直角不增大，仍保持90左右或更小，且多出现耻骨直肠肌痉挛压迹（PRMI），即可诊断SPFS本症常合并其他异常，如合并RC，100%出现“鹅征”（goose sign）。鹅征对SPFS+RC有确诊价值分度：度-肛直角静坐正常，力排90；度-肛直角静坐、力排均 90；度-肛直角大部 90 伴PRMI及PD；度静坐、力排肛直角均 90 伴PRMI及PD,耻骨直肠肌肥厚症（puborectalis muscle hypert
15、rophy，PRMH）,“耻骨直肠肌综合征”（puborectalis syndrome，PRS）的主要原因表现：肛直角变小，肛管变长，造影剂不排或少排和耻骨直肠肌“搁架征”（shelf sign）排粪造影时见到“搁架征”即可诊断PRMH，而肛直角小、肛管变长可供参考鉴别：主要与SPFS鉴别（耻骨直肠肌痉挛、肛直角小，但各排粪状态相先后有变化，且常见耻骨直肠肌压迹，而无搁架征）,03792 F 55岁,PRMH,内脏下垂（splanchnoptosis，SP）,盆腔脏器如小肠、乙状结肠和子宫等的下缘下垂在耻尾线以下者即为内脏下垂见于力排时，乙耻距和小肠距均为正值,03606 F?岁 RC+ER
16、P+PD+SP,盆底疝（pelvic floor hernia，PFH）,名称较多。Douglas陷窝疝、阴道疝、肠疝、乙状结肠疝、直肠生殖陷窝疝。直肠前陷窝滑动性内疝等该疝发生于盆底，内容多为乙状结肠和小肠，可有附件及大网膜。根据排粪造影可分为小肠疝（enterocele，EC）和乙状结肠疝（sigmoidocele，SC）。有的疝至会阴下皮下形成会阴疝（perineal hernia，PH）分度：Jorge将SC分为三度：度位于耻尾线以上；度位于耻尾线与坐尾线之间；度位于坐尾线以下,骶直分离（sacrum-rectal separate，S-RS）,力排时第三骶椎水平处骶直间距20mm，且
17、直肠近段向前下移位，并褶曲成角，部分小肠位于骶直间，直肠亦可有左右褶曲而影响排粪S-RS常合并其他异常，以RC、IRI、PD、SP、PFH较常见本表现多系直肠有系膜和盆底结构松弛所致S-RS应全面结合确定其临床意义，如为均匀增宽，可能无特别重要性,孤立性直肠溃疡综合征（solitary rectal ulcer syndrome，SRUS）,一种慢性、非特异性良性疾病，活检有典型的组织学改变病因可能与直肠内套叠和耻骨直肠肌异常收缩有关溃疡多为单发，多位于直肠前壁、套叠和脱垂顶端；大小数mm至数cm，形态不一，可为圆形、星形、线形或不规则形，单个溃疡多较表浅排粪造影往往只能显示直肠内套叠、直肠前
18、壁粘膜脱垂和直肠外脱垂，浅小溃疡不易发现该病主要靠内镜和活检确诊,盆腔四重造影,概述,以往的研究多集中于肛直肠方面，而对膀胱、女性子宫、阴道及盆底腹膜的形态及功能变化研究较少，这很难解释临床中部分病人实际存在的泌尿系和妇科症状四重造影通过全盆腔脏器显影，在研究便秘过程中肛直肠形态的同时，观察膀胱、女性生殖器官及盆底腹膜的变化及其影响，全面反映了梗阻型排便过程中盆腔各器官间相互支撑或外压的作用常见征象：盆底及腹膜疝压迫直肠前壁或直肠前突的颈部。膀胱脱出压迫阴道前壁。后倾子宫将直肠压向骶骨岬等等,诊断标准,耻尾线为腹腔最低点。直肠生殖陷窝（Douglas窝）及直肠膀胱陷窝底部均位于耻尾线上方女性：
19、直肠生殖陷窝（Douglas窝）下界应平阴道后穹窿部位，阴道标记物应放置在此部位，当Douglas腔底低于此标记物上缘水平时，诊断即可成立。此时Douglas窝腔底部在侧坐位力排时必低于耻尾线男性：正常直肠膀胱陷窝底部应不低于直肠中远段下界。直肠膀胱陷窝底部低于直肠中下1/3交界应高度怀疑盆底腹膜疝可能。力排与静坐相比，直肠膀胱陷窝底部下降程度超过2.5cm以上,注意事项,1.腹腔穿刺：是基本检查成败的关键，因此正确操作尤为必要2.标志物放置：女性标志物应放置于阴道后穹窿部,影像表现,腹膜疝内造影剂显示不规则充盈缺损时，提示疝内容物多为网膜腹膜疝内出现肠管影时，应行肠系钡餐，以识别疝内容物（结肠或小肠）腹膜疝内对比剂分布均匀一致，疝囊边缘清晰，则为单纯性盆底腹膜疝,03631 F 43岁,PFH RC PD,03670 F 59岁,PFH PD,03574 F 47岁,PFH RC PD,03780 M 46岁,PFH RC PD,03655 M 39岁,PFH RC SPFS PD,03590 M 73岁,未见盆底疝；造影剂无法排除，考虑肛门开闭功能异常；肛管后缘局限性造影剂充盈。,
