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1、神 经 系 统 检 查 法,神经系统体格检查,神经系统体格检查是神经科医生最重要的基本技能。包括九部分：一般检查、意识障碍、精神症状和高级皮质功能、脑神经、运动系统、感觉系统、腱反射、脑膜刺激征以及自主神经的检查。,一般检查 包括一般情况（性别、年龄、发育、营养、面容表情），生命体征（体温、呼吸、脉搏、血压）、意识状态，体位、姿势、步态、皮肤黏膜、头面部、胸腹部和脊柱四肢等检查，及仪容、个人卫生、呼吸、气味、对环境的反应等。,二 意识障碍检查 国际上通常用Glasgow昏迷评定量表评价意识障碍的程度，最高15分（无昏迷）最低3分，分数越低昏迷程度越重。通常8分以上恢复机会较大，7分以下预后不良
2、，3-5分者有潜在危险。,格拉斯哥昏迷记分-检查项目 临床表现 评分A.睁眼反应 自动睁眼 4 呼唤睁眼 3 疼痛刺激睁眼 2 不睁眼 1B.语言反应 定向正常 5 定向混乱 4 语无伦次 3 语言含混不清 2 不语 1C.运动 服从命令 6 疼痛能定位 5 对疼痛有逃避反应 4 刺痛肢体屈曲反应 3 刺痛肢体伸直反应 2 无反应 1-,1.眼征：1、瞳孔改变（脑疝一侧瞳孔散大)；2、眼底改变(动脉硬化眼底、视乳头水肿眼底）；3、眼裂大小。2.对疼痛刺激的反应 用力压眶上缘，观察面部表情，判断有无面瘫。去皮质强直（decorticate rigity)：上肢屈曲，下肢伸直，与丘脑或大脑半球病变
3、有关。去脑强直（decerebrate rigidity):四肢伸直内旋，肌张力增高或角弓反张（opisthotonos),t提示中脑功能受损。,3.瘫痪体征：1）一侧面瘫时，该侧鼻唇沟变浅，口角低垂，睑裂增宽，呼气时面颊鼓起，吸气时面颊塌陷。2）昏迷病人的瘫痪：偏瘫侧下肢常呈外旋位，坠落实验：检查上肢时将上肢同时托起，然后突然放开任其坠落，瘫痪侧上肢坠落快而沉重；检查下肢是将一侧下肢膝部屈曲，突然松手时瘫痪肢体向外倾倒（图4-2）,4.脑干反射 睫脊反射、角膜反射、反射性眼球运动等脑干反射有助于判断是否存在脑干功能损害：1）睫脊反射（ciliospinal reflex)：给与颈部皮肤疼痛刺
4、激时可引起双侧瞳孔散大，此反射存在提示下位脑干、颈髓、上胸段脊髓及交感神经功能正常。2）角膜反射（corneal reflex):病人向内上注视，以细棉签纤维由角膜外缘向内轻触病人角膜，正常是该眼睑迅速闭合，称直接角膜反射，若刺激一侧引起对侧眼睑闭合，则称间接角膜反射。双侧角膜反射消失提示中脑或桥脑受累，常有意识障碍。,3）头眼反射（oculocephalic reflex)，又称玩偶实验，轻扶病人头部向左右、上下转动时眼球向头部运动相反方向移动，然后逐渐回到中线。脑干病变时此反射消失；4）眼前庭反射（oculovestibular reflex):用注射器向一侧外耳道注入1ml冰水，挠肝功能
5、正常时出现双眼向冰水注入侧强直性同向运动，脑桥病变时反应完全丧失,三、精神状态和高级皮质功能检查记忆：一般分为瞬时记忆（数秒）、短时记忆（数分钟）、和长期记忆（数日、月、年）；计算力；定向力；失语：感觉性失语，运动性失语，混合性失语，命名性失语，失读症；失用（常被忽视）失认（视觉失认、听觉失认、触觉失认）,四、脑神经检查：嗅神经：是特殊的感觉神经。异常表现为：嗅觉丧失或减退、嗅觉过敏、幻嗅。视神经，动眼、滑车、和展神经：主要检查视力、视野和眼底(图4-3）。要点：眼睑下垂、眼球震颤，瞳孔大小及对光反射。瞳孔直径3-4mm，5mm为瞳孔扩大。视神经损伤直接反射、间接反射均减退或消失，动眼神经损伤
6、时直接反射消失，间接反射存在。周围性眼肌麻痹：可见于动眼、滑车和展神经核性和神经本身的损害（图4-4），如各种脑干综合症、海绵窦病变、动脉瘤和天幕裂孔疝。,视神经萎缩和视神经水肿,视神经萎缩 视乳头水肿,3.三叉神经（眼支、上颌支、下颌支）用圆针头、棉签搓成的细毛及冷热水试管分别测试三叉神经分布区皮肤的痛、温和触觉。叩击眉间区，正常表现为双眼瞬目动作不超过10次，称为眉间反射。典型的三叉神经痛常有“扳机点”痛。检查翼状肌时，患者张口，上下门齿中线为标准，判定下颌有无偏斜，如有偏斜提示该侧翼状肌瘫痪，健侧翼状肌收索使下颌推向病侧（图4-5）。4.面神经 先观察额纹、眼裂、鼻唇沟和口角是否对称，有
7、无面肌痉挛，然后让患者做皱眉、瞬目、示齿、鼓腮和吹哨等。要点：周围性面瘫眼睑闭合不全（眼裂大），中枢性睁眼困难（眼裂小）,5.位听神经：1）用耳语、表声、或音叉检查听力，包括Rinne实验和Weber实验：2）前庭神经：检查时观察病人的自发症状如眩晕、呕吐、眼球震颤和平衡障碍。6.舌咽神经、迷走神经：1）运动：检查患者是否声音嘶哑，悬雍垂是否偏斜，进水是否呛咳。2）感觉：用棉签或压舌板轻触患者两侧软腭及咽喉壁粘膜，询问有无感觉；3）味觉舌咽神经支配舌后1/3味觉，用不同味道的棉签轻触舌的后部，询问患者的味觉。,10反射（1）咽反射（gag reflex):嘱患者张口，用舌压板分别轻压两侧咽喉壁
8、，正常出现咽肌收缩和舌后缩（作呕反应），舌咽、迷走神经损害时，患侧咽反射减弱或消失；（2）眼心反射（oculocardiac reflex):检查者用中指和食指对双侧眼球逐渐施加压力20-30秒，正常人心律可减少10-12次/分，迷走神经麻痹者反射减退或消失。（3）颈动脉窦反射（carotid sinus reflex):检查者用食指与中指压迫一侧颈总动脉分叉处引起心率减慢，此检查可引起心率过缓，血压下降和昏厥，此项检查应慎重。,5）异常表现和定位：（1）真性球麻痹：一侧或双侧舌咽、迷走神经下运动神经元损害引起唇、腭、舌和声带麻痹或肌肉本身的无力称为真性球麻痹。一侧舌咽、迷走神经麻痹时吞咽困难
9、不明显。（2）假性球麻痹：双侧皮质脑干束受损产生假性球麻痹，咽反射存在甚至亢进，常伴有下颌反射活跃和强哭强笑等。（3）迷走神经受刺激时可出现咽肌、舌肌和胃痉挛。,7副神经：副神经损害时向对侧转颈和同侧耸肩无力或不能，同侧胸锁乳突肌和斜方肌萎缩，垂肩和斜颈（图4-8）。8舌下神经：双侧舌下神经麻痹时，舌不能伸出口外，出现吞咽困难和构音困难。二者在解剖与功能上关系密切，常同时受累：1）运动，检查患者是否有声音嘶哑、带鼻音或完全失音。悬雍垂是否偏斜，询问患者饮水有无呛咳；用棉签或压舌板轻触患者两侧软腭,五、运动检查法肌张力：1）肌张力减低 表现为肌肉迟缓柔软，被动运动阻力减低，关节活动范围扩大。见于
10、下运动神经元病变，小脑病变及脊髓急性病变的休克期。2）肌张力增高 表现为肌肉较硬，被动运动阻力增加，关节活动范围缩小，见于椎体系和锥体外系病变（图4-9）。,2.肌力 肌力的六级记录法-0级 完全瘫痪，肌肉无收缩能力1级 肌肉可收缩，但不能产生运动2级 肢体可平面移动，但不能抬起3级 肢体能抬起，但不能克服阻力4级 肢体能克服阻力，但不完全 5级 正常肌力-,轻瘫检查法 上肢平伸试验：双上肢平举，掌心向上，轻偏侧上肢逐渐下垂和旋前（掌心向内），见图4-10A。Barre分指试验：相对分开双手五指并伸直，轻偏侧手指逐渐并拢屈曲。小指征：双上肢平举，手心向下，轻偏侧小指常轻度外展。Jacksonz
11、heng征：仰卧位小腿伸直，轻偏瘫侧下肢常呈外旋位。下肢轻瘫试验：俯卧位，双膝关节屈曲成直角，轻瘫侧小腿逐渐下落，见图4-10B。,3.不自主运动：观察患者有无不能随意控制的舞蹈样动作，手足徐动、肌束颤动、肌痉挛、震颤（静止性、动作性和姿势性）和及张力障碍等，以及出现的部位、范围、成都和规律，与情绪、动作、寒冷、饮酒的关系等。4.共济运动：1）指鼻试验，小脑病变可见指鼻不准。感觉性共济失调睁眼指鼻时无困难，闭眼时发生障碍（图 4-11）。2）跟-膝-胫实验：仰卧位，上举一侧下肢，用足跟触及对策膝盖，再沿胫骨前缘下移（图 4-13）小脑病变时不能完成此实验，感觉性共济失调闭目时足跟难寻到膝盖。,
12、3）轮替实验 嘱患者用前臂快速旋前和旋后，小脑共济失调患者动作笨拙，节律慢而不协调，称轮替运动障碍（图4-14）闭目难立征实验：患者双足并拢站立，双手向前平伸，闭目（图 4-15）,闭眼时出现摇摆甚至跌倒为Romberg征阳性，提示小脑和前庭病变。5.姿势与步态 检查者须从前面、后面和侧面分别观察患者的姿势、步态、起步情况、步幅和速度等。常见的异常步态包括痉挛性偏瘫步态、痉挛性截瘫步态、慌张步态、摇摆步态、跨阈步态、感觉性共济失调步态、小脑步态（图 3-2）,六、感觉系统检查1浅感觉 1）痛觉：用大头针尖端和钝端交替轻刺皮肤；2）触觉：用棉花捻成细条轻触皮肤，询问触碰的部位和次数等；3）温度觉
13、：用装冷水（0-100C)和热水（40-500C）的玻璃试管，分别接触皮肤。2.深感觉 1）运动觉：病人闭目，检查者用拇指和食指夹住病人手指或足趾末节两侧，上下移动50左右，让患者辨认。2）位置觉：病人闭目，将其肢体摆成某一姿势，让病人描述该姿势或用对侧肢体模仿。3）震动觉 将音叉柄置于骨隆起处，如手指、桡骨茎突、鹰嘴、锁骨、胫骨、膝等处，询问有无震动觉并作对比。,3.复合（皮质）感觉 1）定位觉 患者闭目，用手指或棉签轻触患者的皮肤，让其说出接触的部位；2）两点辨别觉，患者闭目，用分开一定距离的钝双交规接触皮肤，如患者感觉为两点时再缩小间距，直至感觉为一点为止。正常指间为2-4mm，手背为2
14、-3cm，躯干6-7cm；3）图形觉 患者闭目，用钝针在皮肤上画出简单图形，让患者辨出，应双侧对照；4）实体觉 患者闭目，用单手触摸常用物品如钥匙等，说出物体名称，要两手对比。,七、反射（reflex)检查包括深反射、浅反射、阵挛和病理反射。检查时病人应保持安静和松弛状态，应注意反射改变程度和两侧是否对称。反射的改变可分为亢进、活跃（或增强）、正常、减弱和消失。,深反射 深反射为肌腱和关节反射肱二头肌反射（biceps reflex)由C5-6支配。患者坐位或卧位，肘部屈曲成直角，检查者左拇指（坐位）或左中指置于患者肱二头肌肌腱上，用右手持叩诊锤叩击左手指，反射为肱二头肌收缩，引起屈肘（图 4
15、-16）2）肱三头肌反射（triceps reflex)由C6-7支配，经挠神经传导。患者坐位或卧位，上臂外展，肘部半屈，检查者托起上臂，用叩诊锤叩击鹰嘴上方肱三头肌肌腱，反射为肱三头肌收缩，引起前臂伸展（图 4-17）3）挠骨膜反射（radial reflex)由C5-8支配，经挠神经传导。患者坐位或卧位，前臂半屈半旋前位，检查时叩击挠骨下端，反射为肱挠肌收紧，引起肘部屈曲，前臂旋前（图 4-18）,4）膝反射（knee reflex)由L2-4支配，经股神经传导。患者坐位时膝关节屈曲900，小腿自然下垂，与大腿成直角；仰卧位时检查者用左手从双膝后托起关节呈1200屈曲右手用叩诊锤叩击髌骨下
16、股四头肌肌腱，反射为小腿伸展（图 4-19）5）踝反射（ankle reflex)由S1-2支配，经胫神经传导。患者仰卧位，屈膝约900，呈外展位，检查者用左手使足背屈成直角，叩击跟腱，反射为足趾屈。或俯卧位，屈膝900，检查者用左手按足趾，再扣跟腱；或患者跪于床边，足悬于床外，叩击跟腱（图4-20）,6)阵挛（clonus)是腱反射高度亢进表现，见于锥体束损伤。常见有：髌阵挛（knee clonus)：患者仰卧，下肢伸直，检查者用拇、示指捏住髌骨上缘，突然而迅速地向下方推动，髌骨发生连续节律性上下颤动。踝阵挛（ankle clonus)检查者用左手托患者腘窝，使膝关节半屈曲，右手握足前部，迅
17、速而突然用力，使足背屈，并用手持续压于足底，跟腱发生节律性收缩，导致足部交替性屈伸动作（图 4-21）。7)H0ffmann征 由C7-T1支配，经正中神经传导。患者手指微屈，检查者左手握患者腕部，右手食指和中指夹住患者中指，以拇指快速向下拨动患者中指指甲，阳性反应为拇指屈曲内收和其他各指屈曲，见于锥体束损害（图 4-12）,8)Rossolimo征 由L5-S1支配，经腓神经传导。患者仰卧，双下肢伸直，检查者用手指或叩诊锤叩击足趾跖面，阳性反应为足趾向跖面屈曲，见于锥体束征（图4-23）,2.浅反射 浅反射是刺激皮肤、粘膜、角膜等引起肌肉快速反应，包括角膜反射、咽反射、软腭反射、腹壁反射、提
18、睾反射、跖反射、和肛门反射。腹壁反射（abdominal reflex）有T7-12支配，经肋间神经传导。检查法见图14（图-14）2）提睾反射（cremasteric reflex)由L1-2支配，经生殖股神经传导，用钝针自上向下轻划大腿上部内侧皮肤，反应为该侧提睾肌收缩使睾丸上提。,3）跖反射（plantar reflex)由S1-2支配，经脛神经传导，用竹签轻划足底外侧，自足跟向前至小趾根部足掌时转向内侧。反射为足趾跖屈。（图4-25A）4）肛门反射（anal reflex)由S4-5支配，经肛尾神经传导。用竹签轻划肛门周围皮肤，反应为肛门外括约肌收缩。注；脊髓病变患者表现为尿潴留，大便
19、失禁（肛门括约肌松弛），颅脑病变者尿失禁，询问病史时勿忘问及二便情况。,3.病理反射（pathologic reflex)1).巴宾斯基征 是经典的病理反射，提示锥体束受损。检查方法同跖反射，阳性反应为拇趾背屈，可伴有其他足趾扇形打开（图4-25B).2）巴宾斯基等位征（4-26）包括（1）Chaddock征，由外踝下方向前划至足背外侧；（2）Oppenheim征：用拇指和食指沿胫骨前缘自上向下用力下滑；（3）Schaeffer征：用手挤压跟腱；（4）Gordon征：用手挤压腓肠肌；（5）Gonda征：用力下压第4、5足趾，数分钟后突然放松；（6）Pussep征：轻划足背外侧缘。阳性反应与临床
20、意义同巴宾斯基征。3.强握反应：指检查者用手触摸患者手掌时被强直性握住的一种反射。新生儿为正常反射，成人见于对侧额叶运动区病变,八、脑膜刺激征：脑膜刺激征包括颈强直、Kernig征和Brudzinski征等，颈上阶段的神经根受刺激引起颈强直，腰骶阶段脊神经根受刺激，则出现Kernig征和Brudzinski征。脑膜刺激征见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血、脑炎、脑水肿及颅内压增高等，深昏迷时脑膜刺激征可消失。,屈颈试验 病人仰卧，检查者托患者真不并使其头部前屈而表现为不同程度的颈强，被动屈颈受限，称为颈强直。克匿格征（Kernig sign）患者仰卧，下肢与髋、膝关节处屈曲成直角，检查者于膝关节处试行
21、伸直小腿（图 4-27）如伸直受限并出现疼痛，大、小腿间夹角1350,为Kernig征阳性。如颈强（+），而Kernig征（-），称为颈强-Kernig征分离，见于后颅窝占位性病变和小脑扁桃体疝等。布鲁津斯基征（Brudziniski sign)患者仰卧，屈颈时出现双侧髋，膝部屈曲（图4-28）一侧下肢膝关节屈曲位，检查者使该侧下肢向腹部屈曲，对侧下肢也发生屈曲（下肢征）均为Brudzinski征（+）。,九、自主神经检查 自主神经系统由交感神经和副交感神经系统组成。交感神经受刺激产生：心动过速，支气管扩张，肾上腺素和去甲肾上腺素释放（维持血压）、为肠道蠕动减弱、排尿抑制、排汗增加和瞳孔扩大。
22、副交感神经系统受刺激产生：心动过缓、支气管收缩、唾液和泪液分泌增加，为肠道蠕动增加，勃起亢进、排尿增加和瞳孔缩小。自主神经检查包括一般检查，内脏和括约肌功能，自主神经反射和相关的实验室检查。,一般检查;注意皮肤黏膜和毛发指甲的外观和营养状态，泌汗情况和瞳孔反射等情况。1）皮肤黏膜：颜色、质地、温度以及水肿、溃疡和压疮等。2）毛发稀疏，是否脱毛等，指甲厚薄，有无畸形、脱落等；3）出汗有无、多少等；4）瞳孔（前已述及，不再赘述。2.内脏括约肌功能：注意是否腹胀、便秘，肠鸣音如何，有无排尿障碍和膀胱膨胀等。,3.自主神经反射1）、树毛试验 皮肤受寒冷或搔划刺激，可以引起树毛肌（交感神经支配）收缩。局部出现树毛反应。刺激后7-10秒最显著，15-20秒后消失，脊髓损伤平面以下无反应，可以判断脊髓损伤的部位。2）皮肤划痕实验 用钝棉签在两侧胸腹壁皮肤加压一条线，数秒后出现白线条，稍后变成红条纹，为正常反应，如白条时间超过5分钟，为交感神经兴奋性高，红条纹时间持久（数小时）且明显增宽或隆起，为副交感神经兴奋性增高或交感神经麻痹。,题 外 话1.读书是基础，思考是关键，应用是根本。2.学而不思则罔。,
