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1、环境保护监理台帐目录1污染源管理1.1环境保护污染源调查报告单1,2环境保护污染源调查表2环境保护应急预案2,1环境保护应急预案审批表3环境保护措施及方案审查3.1环境保护方案审批表3.2环境保护措施审查登记表3.3施工环境污染控制记录3.4环境保护方案（措施）执行情况审查表4环境保护监理交底4.1环境保护监理交底会议记录4.2环境保护施工交底会议记录5环境保护监理通知单5.1环境保护监理通知单登记表5.2环境保护监理通知单5.3环境保护监理通知回复单6环境保护监理日志7环境保护事故处理7.1工程环保事故报告单7.2工程环保事故处理方案审批表7.3工程环保事故处理检验申请批复单7.4工程环保事
2、故处理结果报告单8环境保护施工报告单、联系单管理&1环境保护报告单登记表8.2地表清理与掘除检验报告单8.3取（弃）土场变更审批表8.4取（弃）土场整治恢复检验报告单8.5施工临时用地计划审批表8.6施工临时用地整治恢复检验报告单8.7施工临时用地恢复情况一览表8.8环保工程质量检验结果报告单8.9拌和场（预制场）环保设施检验报告单8.10围堰拆除申请单8.11围堰拆除检验报告单8.12环境保护监理联系单附件1-2环境保护污染源调查报告单合同号XXXXXXXXXXXXXXXXXX编号XXXXXXXXXXXX施工单位XXXXXX监理单位致XXXXKmxxxx我方已按合同要求完成了工程施工环境潜在
3、影响调查，请予审查复核。附件：环境保护污染源调查XXXXXXXXXXXX项目环境负责人日期XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX项目经理日期监理单位审查意见：专业监理工程师日期XXXXXXXXXXXX监理工程师日期环境保护污染源调查表XXXXXX合同号XXXXXXXXXXXXXXXXXX编施工单位XXXXXXXXXXXXXXXXXX监理单位XXXXXXXXXXXX单位工程活动内容潜在影响项目环境负责人专业监理工程师本表一式三份，施工单位组织调查日、财务审核、建设、监理、施工单位各一份，归档存放归档存放环境保护应急预案审批表合同号XXXXXXXXXXXX编 号 XXXXXX施工单位XX
4、XXX 就KXXXx监理单位XXXXXXm致XXXXXX谨方已按合同要求编制完成mm工程项目环境保护应急预案，请予审核。附件：XXXXXXXXXXXX工程项目环境保护应急预案项目环境负责人日期项目经理日期监理单位审查意见:专业监理工程师日期监理工程师日期本表由施工单位填写，一式三份，建设、监理、施工单位各一份，归环境保护方案审批表6同号XXXxXXXXXXXXXXXXXX编号XXXxXXxXxXXX施工单位XXXXXXXXXXXX监理单位XXXXXX致XXXXXX根据合同要求，我方就XXXXXXXXXXXX项目施工编制完成环境保护方案,请予审查。附件：XXXXXX项目施工环境保护方案XXXXX
5、XXXXXXX项目环境负责人日期XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX项目经理日期XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX监理单位审查意见：XXXXXXXXXXXX专业监理工程师日期监理工程师日期本表由施工单位填写，一式三份，建设、监理、施工单位各一份，归档存放环境保护措施审查登记表施工单位：XXXXXX编号：XX工XX监理单位：XX理XX合同号：XX理XX项目名称主要审查意见审查人本表由监理单位专业监理工程师负责填写环境保护监理交底会议记录合同
6、号XXXXXXXXXXXXXXXXXX编号 XXXXXXm施工单位XXXXXXXKXXXXXXXKXX监理单位XXXXXXXXXXKX工程内容会议地点日期环保监理交底要点:专业监理工程师XXXXXX参加人员签名:本表由监理单位填写归档存放施工环境保护交底会议记录合同号XXXXXXXXxXXXXXXXxX编号XXXXXXXXXXXX施工单位XXXXXXXXxXXX监理单位XXXXXXa工程项目I麦喀高速第I会议地点主要交底内容:XXXXXXXXXXXX项目环境负责人XxmX参加人员签名:本表由施工单位填写，一式三份，监理、施工单位各一份，归档存放XXXXXXXXXXXX环境保护监理通知单登记表&
7、同号XXXxXXXXXXXXXXXXXX编号XXXXXXXXXxXX施工单位XXXXXXXXXXXX监理单位XXXXXXXXXxXX通知单编号回复单标号复查结果复查人本表由监理单位环保专业监理工程师负责填写环境保护监理通知单施工单位：XXXXXX合同号：S2监理单位：XXXXXX编号：HB理02施工段河道被污染致漠二施工运段项目部：XXXXXX监理办于2012年10月10日对航埠大桥进行检查时发现以下问题：航埠大桥的5#、6#墩桩基在施工过程中所产生的废弃土渣及泥浆对河道进行无控制的排放，严重污染了河道里的环境，对当地产生了极坏的影响。现在要求你单位立即停止对河道的污染，并对河道进行还原清理。
8、在二日内按相关措施要求整改到位再行复查，杜绝此类情况再次发生。专业监理工程师：日期XXXXXX监理工程师：驶J日期签收意见：XXXXXXXXXXXX签名日期本表监理单位专用，一式二份，施工单位签收后归档保存。环境保护监理通知单合同号： Sl编 号：HB-OOI施工单位：XXXXXXXXXXXX监理单位：XXXXXXXXXXXX施工段周边空气被严重污染致第一施工标段项目部:XXXXXX监理办于2012年9月19日对K3+200段进行检查时发现以下问题：在K3+200段的高边坡爆破开挖及运输土石方过程中产生了大量的粉尘，严重污染了附近周边的空气环境，对当地居民及过往人员造成了一定的影响。现在要求你
9、单位立即停止施工以造成对空气的污染，并在二日内按相关要求采取有效的措施整改到位再行复查，以杜绝此类情况的再次发生。专业监理工程师：日期XXXXXX监理工程师：XXXXXX日期签收意见：XXXXXXXXXXXX签名日期本表监理单位专用，一式二份，施工单位签收后归档保存。合同号 XXXXXXXxXXXX编号XXXXXXXXXxXX施工单位XXXXXXXxXXXx监理单位XxXXXX事由致:XXXXXX内容：附件：XXXXXX项目环境负责人XXXXXX日期XXXXXX项目经理XXXXXX_日期签收意见：XXXXXXXXXXXX签名日期本表施工单位专用，一式二份，监理单位签收后归档保存工程环保事故报告
10、单项目名称：XXXXXXXXXXXX承包人：承XX人XXXXXX合同号:监理人：XX理人XXXXXX编号：致KXXXXX:年月日时在部位（详见设计图纸）,发生环保事故，报告如下：1.问题（事故）进过及原因的初步分析：2.造成损失及人员伤亡:3.补救措施及初步处理意见:待进一步调查后，再另作详细报告。日日 月月 年年XXXXXXXXXXXX项目环境负责人（签字）：XXXXXXXXXXXX项目经理（露字）；监理办意见：XXXXXXXXXXXX专业监理工程师（签字）：年月日总监理工程师（签字）：年月日发包人意见：负责人:XXXXXXXXXXXXXXXXXX抄强:本表由承包人填报，一式四份，建设、监理
11、、施工、设计单位各一份，重大事故报当地环保主管部门。工程环保事故处理方案审批表项目名称：XXXXXXXXXXXX承包人：承XX人XXXXXX合同号:监理人：XX理人XXXXXX编号：致XXXxXX：年月0时在部位（详见设计图纸）,发生的污染事故，已于月日提出工程环保事故报告单O现提出处理方案，请予审查。附件：1：工程环保事故详细报告2：工程环保事故处理方案xxxxxxxxxxxx专业监理工程师（签字）：年月日XXXXXXXXXXXX项目经理（签字）：年月日监理办意见:专业监理工程师（签字）：年月日XXXXXXXXXXXX总监理工程师（签字）：年月日发包人意见:XXXXXXXXXXXXXXXXX
12、X负责人（签字）：年月日抄报:本表由承包人填报，一式四份，发包人、监理、设计、承包人各一份，重大事故报当地环保主管部门工程环保事故处理检验申请批复表合同号XXXxXXXXXXXX编万XXXXXXXXXXXX施工单位XXXxXXxXXXXX监理单位XXXXXX致XXXXXX我方已按经批准工程环保事故处理方案完成了XXXXXX工程,环保事故处理经自检，请予以检查和验收。附件:工程环保事故处理结果报告单XXXXXX项目环境负责人日期xxxxxxxxxxxx项目经理日期监理单位审查意见：xxxxxxxxxxxx监理工程师日期本表由承包人填报，一式四份，建设、监理、施工、设计单位各一份。工程环保事故处理
13、结果报告单合同号xxxxmmxx编号XxXXxmXXXX施工单位江苏润扬交通工程集团有限公司监理单位XXXXXX主送XXXXXXXXXXXX报告单位：抄送：笠字:签名:XXXXXX日期：XXXXXX（皿章）本表适用于监理单位向建设单位或施工单位向监理单位报告工作，一式二份。环境保护报告单登记表施工单位：监理单位：XXXXXX报告单名称报告单编号审核检验结果审验人本表由监理单位环保专业监理工程师填写，登记内容主要为：地表清理与排除检验书支告表，取（弃）土场整治恢复检验报告单。施工临时用地整治恢复检验报告单：现场环境质量监测结果报告单，拌和场（预制场）环保设施检验报告单，回堰拆除检验报告单，等各类
14、申请单、报告单监理企业经营状况调查表单位：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX万元年度职工总数现场监理人员数签订合同额监理费用现场监理人员工资支出管理费用支出购量设备利润2006年2007年2008年注：请各单位填写后传真至0571-85388220地表清理与掘除检验报告表项目名称：XXXXxXXXXXXX承包人：承XX人XXXXXX合同号:XXXXXX监理人：XXXxXXXXXXXXXXXxxX编号：XXXXXX致：XXXXXX我部业于年月日至年月日完成了桩号路段地表清理与掘除施工。请予检验。XXXXXXXXXXXXXXXXXX项目环境负责人（签字）：年月日XXXXXXXXXXX
15、X项目经理（签字）：年月日专业监理工程师意见:XXXXXX专业监理工程师（签字）：年月日监理办意见:XXXXXXXXXXXX总监理工程师（签字）：年月日取（弃）土场变更审批表项目名称：XXXXXX承包人：承XX人XXXXXX合同号:XXXXXX监理人：XXXxXXXXXXXXXXXxxX编号：XXXXXX致：XXXXXX:我单位根据工程实际情况，现需对取、弃土场的位置进行变更，请给予审批。附件：施工取、弃土场变更申请报告（1.工程概况；2.设计土石方调配计划及取、弃土场规划情况；3.申请变更取、弃土场周围环境概况及取、弃土石方量；4.施工期间取、弃土场拟采取的保护措施；5施工结束后拟采取的回复
16、措施；6.附件：（相关照片）XXXXXXXXXXXXXXXXXX项目环境负责人（签字）：年月日XXXXXXXXXXXX项目经理（签字）：年月日专业监理工程师意见:附件：取、弃土场变更申请审查意见XXXXXX专业监理工程师（签字）：年月日监理办意见:XXXXXXXXXXXX总监理工程师（签字）：年月日取（弃）土场整治恢复检验报告单项目名称：XXXXXX承包人：承XX人XXXXXX合同号:XXXXXX监理人：XXXXXXXXXXXXXXXXXX编号：XXXXXX致：XXXXXX*我部业已完成XXXXXX取（弃）土场整治恢复。请予检验。附件：XXXXXXXXXXXXXXXXXX项目环境负责人（签字）
17、：XXXXXXXXXXXX项目经理（签字）：年年月日月日专业监理工程师意见：XXXXXX专业监理工程师（签字）1年月日监理办意见：XXXXXXXXXXXX总监理工程师（签字）：年月日本表承包人专用，一式二份，监理人签收后归档保存。施工临时用地计划审批表项目名称：XXXXXX承包人：承XX人XXXXXX合同号:5监理人：XXXxXXXXXXXXXXXxxX编号：XXXXXX致：XXXXXX我部根据施工进展情况，现需征用施工临时用地，请给予审批。附件：施工临时用地计划（L工程概况；2.临时用地位置、数量及使用计划；3.临时用地环境概况；4.施工期对周边环境的影响和拟采取的环保措施；5.使用前的原地
18、形、地貌、植被状况的影像及文字资料；6.施工结束后拟采取的恢复措施；7.附件：相关部门审批手续、临时用地协议以及相关照片）XXXXXXXXXXXXXXXXXX项目环境负责人（签字）：年月日XXXXXXXXXXXX项目经理（签字）：年月日专业监理工程师意见:附件：取、弃土场变更申请审查意见XXXXXX专业监理工程师（签字）：年月日监理办意见:XXXXXXXXXXXX总监理工程师（签字）：年月日施工临时用地整治恢复检验报告单项目名称：XXXXXX承包人：承XX人XXXXXX合同号:XXXXXX监理人:XXXXXXXXXXXXXXXXXX编号:XXXXXX致：XXXXXX :我部业已完成XXXXXX
19、地整治恢复。请予检验。附件:XXXXXXXXXXXXXXXXXX 项目环境负责人（签字）： 年 月 日XXXXXXXXXXXX 项目经理（卷字）： 年 月 日专业监理工程师意见：XXXXXX专业监理工程师（签字）： 年 月 日监理办意见：XXXXXXXXXXXX 总监理工程师（卷字）： 年 月 日本表承包人专用，一式二份，监理人卷收后归档保存。施工临时用地整治恢复情况一览表项目名称：XXXXXX承包人：承XX人XXXXXX合同号:XXXXXX监理人：XXXXXXXXXXXXXXXXXX编号：序临时用地名称地点恢复措施备注项目环境负责人（签字）：年月日XXXXXXXXXXXX项目经理（签字）：年
20、月日现场环境质量监测结果报告单项目名称：XXXXXX承包人：承XX人XXXXXX合同号:XXXXXX监理人：XXXXXXXXXXXXXXXXXX编号：工程名称监测地点（桩号）检测时间年月日监测因子检测人员检测方法环境监测结果：国家环境标准和要求：超标原因分析及应采取的措施：XXXXXXXXXXXX监测人员（签字）：年月日专业监理工程师意见：XXXXXX专业监理工程师（签字）：年月日监理办意见:XXXXXX总监理工程师（签字）：年月日a拌和场（预制场）环保设施检验报告单项目名称：XXXXXX承包人：XXXXXXXXXXXX合同号:m监理人：XXXXXXXXXXXXXXXXXX编号：致：XXXXX
21、X；我部业已完成拌和场（预制场）环保临时设施的建设工作。请予检验。附件：1、拌和场（预制场）环保临时设施检验记录2、拌和场平面布置示意图XXXXXXXXXXXXXXXXXX环境负责人（签字）：年月日XXXXXXXXXXXX项目经理（签字）：年月日专业监理工程师意见：XXXXXX专业监理工程师（签字）：年月日监理办意见:XXXXXXXXXXXX总监理工程师（签字）：年月日本表承包人专用，一式二份，监理人签收后归档保存。XXXXXX围堰拆除清单项目名称：XXXXXX承包人：XXXXXXXXXXXX合同号:m监理人:XXXXXXXXXXXXXXXXXX编号：致：XXXXXX:我部业已完成XXXXXX
22、围堰拆除准备工作。拟定于一月一日开始拆除。请予批准。附件：1、威严拆除技术方案及安全保障措施。2、围堰拆除对周围环境的影响及采取的环境保护措施。XXXXXXXXXXXXXXXXXX环境负责人（签字）：年月日XXXXXXXXXXXX项目经理（签字）：年月日XXXXXX专业监理工程师（签字）：年月H监理办意见：XXXXXXXXXXXX总监理工程师（签字）：年月日本表承包人专用，一式二份，监理人签收后归档保存。围堰拆除检验报告单项目名称：XXXXXX承包人：承XX人XXXXXX合同号:XXXXXX监理人:XXXXXXXZXXXNXXXXX编号：致：XXXXXX；我部业已完成XXXXXX围堰拆除准备工
23、作。请予检验。附件：拆除工程数量及自检说明XXXXXXXXXXXXXXXXXX项目环境负责人（签字）：年月日XXXXXXXXXXXX项目经理（签字）：年月日专业监理工程师意见:XXXXXX专业监理工程师（签字）：年月日监理办意见:XXXXXXXXXXXX总监理工程师（卷字）：年月日-_本表承包人专用，一式二份，监理人签收后归档保存环境保护监理联系单万XXXXXXXXXXXX监理单位XXXXXX致：XXXXXX事由：内容：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX签发单位：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX签名:XXXXxX日期：XXXXXX本表由监理单位、施工单位两用，一式二份，监理人签收后归档保存
