《成都市二级基层医疗卫生机构评审标准(试行)》.docx
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1、成都市二级基层医疗卫生机构评审标准(试行)为深入贯彻新时代“以基层为重点”的卫生与健康工作方针,全面推进健康中国建设,将基层医疗卫生健康服务供给与“三生融合”的未来公园社区建设相结合,加快构建优质高效的整合型基层医疗卫生服务体系,筑牢城乡居民健康保障网,促进基层医疗卫生机构管理水平和服务质量持续发展,更好的满足群众的健康需求,结合我市实际,制定成都市二级基层医疗卫生机构评审标准(试行一、标准基本情况本标准共设置2部分5章59节277条482款,适用于二级基层医疗卫生机构。第一部分前置要求。共设置7节7条,包括发热诊室(门诊)规范建设、不良执业行为记分、医疗事故、乡镇卫生院(社区卫生服务中心)服
2、务能力评估结果等方面。评审周期为四年,医院在评审周期内发生一项及以上情形的,延期一年评审。延期期间原等次取消,按照“未定等”管理。第二部分现场检查。共设置5章52节270条482款,包含基层医疗卫生机构功能任务和综合管理、医疗、药事、检验、影像服务、护理管理与质量持续改进、基层医疗卫生机构感染管理、公共卫生服务等相关内容。二、标准分类()基本条款适用于所有二级基层医疗卫生机构。(二)核心条款为保持基层医疗卫生机构的医疗和公卫质量与患者安全,对最基本、最常用、必须做好的标准条款,且若未达到合格以上要求,必然影响医疗安全与患者权益的标准,列为“核心条款”,带有标志O()可选条款主要是指由于基层医疗
3、卫生机构功能定位不一致(乡镇卫生院和社区卫生服务中心),不能或选择开展的项目和服务。(四)现场检查条款分布名称节条款核心条款支第一章基层医疗卫生机构功能任务和综合管理22981438第二章医疗、药事、检验、影像服务1710724511第三章护理管理与质量持续改进732491第四章基层医疗卫生机构感染管理313253第五章公共卫生服务320207合计5227048230三、评审表述方式(-)评审采用A、B、C、D、E五档表达方式A-优秀B-良好C-合格D-不合格E-不适用(二)判定原则凡是要达到“B-良好”档者,必须先符合“C-合格”档的要求,要达到“A-优秀”,必须先符合“B-良好”档的要求。
4、()标准条款的性质结果ABCD优秀良好合格不合格有持续改进,成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章,未执行PDCAPDCPD仅P或全无四、评审结果项目类别基本条款核心条款C级B级A级C级B级A级二级甲等90%60%20%100%70%20%二级乙等8O%5O%1O%100%60%10%第一部分前置条件6第二部分现场检查7第一章基层医疗卫生机构功能任务和综合管理7一、基层医疗卫生机构功能与任务7二、科学规范的内部管理机制10三、发展目标和中长期发展规划12四、决策机制14五、后勤保障管理17六、应急管理24七、信息管理28八、医学装备管理31九、财务、审计与价格管理37十、基本医疗
5、保障服务管理42十一、党建管理43十二、医德医风管理44十三、投诉管理47十四、院务公开管理49十五、基层医疗卫生机构社会评价51十六、人力资源管理52十七、临床医学教育及科研56十八、依法执业58十九、就诊环境管理61二十、预约诊疗服务64二十一、门诊流程管理66二十二、住院、转诊、转科服务流程管理68第二章医疗、药事、检验、影像服务71一、医疗质量管理组织71二、医疗质量管理与持续改进74三、医疗技术管理79四、急诊绿色通道管理83五、保障患者合法权益及安全90六、住院诊疗管理与持续改进96七、手术治疗管理与持续改进102八、麻醉管理与持续改进110九、中医管理与持续改进117十、康复治疗
6、管理与持续改进120十一、疼痛治疗管理与持续改进(可选)124十二、药事和药物使用管理与持续改进127十三、临床检验管理与持续改进142十四、病理管理与持续改进(可与第三方合作)152十五、医学影像管理与持续改进163十六、输血管理与持续改进168十七、病历(案)管理与持续改进178第三章护理管理与质量持续改进182一、确立护理管理组织体系182二、护理人力资源管理186三、临床护理质量管理与改进190四、护理安全管理196五、特殊护理单元质量管理与监测198六、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生201七、防范与减少患者压疮发生202第四章基层医疗卫生机构感染管理203一、基层医疗卫生机构
7、感染组织管理体系203二、基层医疗卫生机构感染管理与持续改进207三、感染性疾病管理与持续改进212第五章公共卫生服务217一、公共卫生组织管理217二、公共卫生项目管理218三、家庭医生签约管理223第一部分前置条件一、医疗机构执业许可证执业注册第一名称不是乡镇卫生院或社区卫生服务中心。二、乡镇卫生院(社区卫生服务中心)未达到“优质服务基层行”活动推荐标准。三、乡镇卫生院(社区卫生服务中心)未按照成都市新型冠状病毒肺炎疫情防控指挥部关于加强发热门诊体系规范化建设的通知(成冠肺防指202176号)要求规范建设发热诊室(门诊卜四、医院领导班子发生3起以上严重职务犯罪或严重违纪事件,或医务人员发生
8、3起以上违反医疗卫生行风建设“九不准”的群体性事件(3人/起),造成重大社会影响。五、发生重大价格或收费违法事件,以及恶意骗取医保基金。六、在评审周期内发生经过鉴定定性为二级以上负主要责任的医疗事故。七、评审周期内医疗机构不良执业行为记分任意一年累计达到或超过12分;评审周期内三年累计达到或超过36分。第二部分现场检查第一章基层医疗卫生机构功能任务和综合管理一、基层医疗卫生机构功能与任务评审标准评价要点LLl基层医疗卫生机构的功能、1任务和定位明确,保持适度规模。1.1.1.1基层医疗卫生机构的功能、任务和定位明确,保持适度规模,符合卫生行政部门规定规划及设置标准。CL基层医疗卫生机构符合卫生
9、行政部门规划及设置标准。2 .人员配备至少达到:(1)基层医疗卫生机构病床与工作人员之比1:1.301.40。(2)每床至少配备0.88名卫生技术人员。3 .实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数的50%,病房护士与床位数之比沙.4:1。4 .手术室护士与手术台之比之3:1。5 .至少有3名具有高级职称医师(含基层高级职称)。B符合“C”,并1 .卫生专业技术岗位基层医疗卫生机构岗位总量的80%。2 .护士中具有大专及以上学历者20%。3 .平均住院日12天。4 .保持适宜的床位使用率93%5 .开放床位明显大于执业登记床位时,有增加床位的申请记录。A符合“B”,并L临床科室主
10、任具有副高及以上职称50%。2 .护士中具有大专及以上学历者30%。3 .重症监护室护士与患者之比达到2.53:1。4 .临床科室主任均具有主治医师以上职称,应从事相关专业工作6年以上。1.1.2主要承担常见病、多发病、部分J24小时急危重症诊疗服务。矍难病的诊疗工作,兼顾预防、保健、康复功能,可提供1.1.2.1主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。可提供24小时急诊诊疗服务。()C1 .有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。2 .急诊科独立设置,承担本区域急危重症的诊疗。3.设置预防保健科、康复科。评审标准评价要点4.医学影像单独设置,可完成提
11、供急诊诊疗服务。B符合“C”,并1 .急诊科可承担本区域24小时急诊诊疗服务。2 .医学影像(含CT、DR、超声)可提供24小时急诊诊疗服务。A符合“B”,并康复科设施设备齐全,能够开展社区常规康复服务。1.1.3临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。1.1.3.1临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。C1 .诊疗科目符合卫生行政部门规定的设置“基本标准”并获得执业许可登记。2 .一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准,至少保持在上周期基层医疗卫生机构评审时的层次(提供评审前
12、一年手术和住院的前十大病种)。(1)一级科室:内科、外科、妇(产)科、儿科、全科、预防保健科、急诊科(室)、中医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、影像科、检验科、药剂科、输血/室,有条件的建立康复医学科、临床营养科/室、重症医学科、感染性疾病科、病理科。独立开展外科、妇产科手术,须设置麻醉科。(2)二级科室或专业组:1)内科:呼吸内科、消化内科、神经内科、心血管内科、肾内科、内分泌科等专业科室(专业组)中至少3个。2)外科:普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业科室(专业组)中至少1个。3)妇(产)科:妇科、计划生育等专业科室(专业组)。4)儿科:小儿内科等专业科室(专业组)。5)
13、中医科:中医综合、针灸科、推拿科等专业科室(专业组)。B符合“C”,并1.有卫生行政部门批准的临床重点科室或省、市级基层临床特色科室。2 .所有科室设置齐全,无科室缺失。如专业不齐全,应有卫生行政部门支持性文件。3 .独立设置急诊科。评审标准评价要点A符合“B”,并有卫生行政部门批准的临床重点科室或省、市级基层临床特色科室至少2个。1.1.4医技科室服务能满足临床科室需规定的二级医院标准。L项目设置、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门1.1.4.1医技科室服务能满足临床科室需要,项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。(CJ基层医疗卫生机构医技科室、人员配备、设备设施、
14、技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。B符合“C”,并1 .医技科室、实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。2 .全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于0.5%oA符合“B”,并1 .本县(区)、市的重点专科。2 .医技科室主任具有副高职称(含基层副高职称)30%o3 .医技科室主任均具有主治医师以上职称。二、科学规范的内部管理机制评审标准评价要点121坚持基层医疗卫生机构公益性,但维护人民群众健康权益放在第一位。1.2.1.1坚持基层医疗卫生机构公益性,把维护人民群众健康权益放在第一位。(C)1 .基层医疗卫生机构文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立基层医疗卫生
15、机构公益性,把维护人民群众健康权益放在第一位。2 .有保障基本医疗服务的相关制度与规范。3 .参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目,有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。(1)各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。(2)完成边远地区医疗服务援助项目。(3)开展或举办多种形式社会公益性活动(如义诊、健康咨询、募捐等)。(4)其他项目。B符合“C”,并1 .有深化改革,坚持“以病人为中心”,优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。2 .评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。A符合“B”,并1 .深化机构改革取得成效。
16、2 .社会调查满意度逐步提升,满意度90%,122将推进规范诊疗、临床路径管理和病种质量控制,作为推动医疗质量持续改进的重点项目。1.221将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。C1 .根据临床路径管理指导原则(试行),遵循循证医学原则,结合本院实际筛选病种,制定本院临床路径实施方案。2 .根据本细则的单病种质量指标,结合本院实际,制定实施方案。3 .基层医疗卫生机构有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。B符合“C”,并有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的评审标准评价要点执行情况定期检查分析,及时反馈,改进。A符合“B”,并开展临床路
17、径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。123提高工作绩效,优化医疗服务系统与流程,缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间。123.1提高工作效率,优化医疗服务流程,缩短患者诊疗等候时间和住院天数。C1 .对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。2 .对影响基层医疗卫生机构平均住院日的瓶颈问题有系统调研。3 .有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。B符合“C”,并1 .基层医疗卫生机构从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作,落实整改措施。2 .缩短患者诊疗等候时间。3 .门诊等候时间缩短,无排长队现象。A符合“B”,并1 .评审前三年平均住院天数、
18、患者住院等候时间呈逐年降低趋势。2 .医技普通检查当天完成,检验当天出具报告,特殊检查缩短预约时间。三、发展目标和中长期发展规划评审标准评价要点1.3.1基层医疗卫生机构的功能与任务,符合本区域卫生发展规划。1.3.1.1明确所在区域内本基层医疗卫生机构的功能任务与目标。(CJ1 .基层医疗卫生机构宗旨、愿景与目标及功能任务符合区域卫生发展规划。2 .基层医疗卫生机构宗旨、愿景与目标及功能任务,应用多种途径有效地教育全体员工,并向患者、社会宣传。B符合“C”,并1 .基层医疗卫生机构宗旨、愿景与目标及功能任务由全院各部门和职工参与讨论。2 .基层医疗卫生机构的宗旨、愿景与目标及功能与任务员工知
19、晓率80%A符合“B”,并1 .员工知晓基层医疗卫生机构宗旨、愿景与目标的内涵,并能被患者感受和认可。2 .各项工作围绕功能任务开展,并取得成效。L3.2制定中长期发展规划与年度计划,基层医疗卫生机构规模和发展目标、经营方针与策略,与基层医疗卫生机构的功能任务相一致。13.2.1根据基层医疗卫生机构的功能任务,明确基层医疗卫生机构规模,制定基层医疗卫生机构远期与中长期规划以及年度计划。CL根据基层医疗卫生机构的愿景与目标以及功能任务,明确基层医疗卫生机构规模,制定基层医疗卫生机构远期与中长期规划以及年度计划。2 .基层医疗卫生机构的规模、经营方针与策略与功能任务相一致。3 .根据基层医疗卫生机
20、构计划制定各科室的年度计划。B符合“C”,并1 .基层医疗卫生机构的远期与中长期规划以及年度计划征求职工意见,经过集体讨论,由各部门参与共同制定。2 .规划内容包括目标、实施方法、实施步骤、工作分工、相关预算以及年度安排等。3 .科室员工对本科室计划的主要目标知晓率N8O%。A符合“B”,并L基层医疗卫生机构规划与年度计划经过职工代表大会讨论通过。2.各部门管理人员、各科室负责人对基层医疗卫生机构的评审标准评价要点规划目标以及本部门、本科室的计划任务知晓率90%.133有科学的基层医疗卫生机构总体发展莫设规划并经相关部门批准,基层医疗卫生机构建筑符合国家建设标准和消防规范,满足规模适宜、功能完
21、善、布局合理、流程科学、环保节能、安全运行的要求。13.3.1基层医疗卫生机构总体发展建设规划经相关部门批准。CL有基层医疗卫生机构总体发展建设规划并经相关部门批准。2.按国家法律、法规及相关规章组织实施基本建设项目、在建项目及大型维修项目。B符合“C”,并1 .基层医疗卫生机构总体发展建设规划与基层医疗卫生机构发展规划相符。2 .各建设项目档案完整。A符合“B”,并加强基本建设全程监督管理,重大项目实行第三方审计,接受有关部门监督,未发现被查实的违规、违纪、违法案件。133.2基层医疗卫生机构建筑符合国家建设标准和消防规范,满足规模适宜、功能完善、布局合理、流程科学、环保节能、安全运行的要求
22、。(CJL基层医疗卫生机构建筑符合国家建设标准和消防规范。2.基层医疗卫生机构建筑满足基层医疗卫生机构感染管理和医疗服务流程的需要,符合卫生学要求。B符合“C”,并新建、改建、扩建基层医疗卫生机构建筑体现“以病人为中心”的理念,满足医疗服务流程优化的需要,做到持续改进。A符合“B”,并基层医疗卫生机构所有建筑均通过环境评估。四、决策机制评审标准评价要点1.4.1建立基层医疗卫生机构内部决策孑要干部任免、重大项目投资、大额资4管理权限和规定程序报批、执行。次行机制,实施党委领导下的院长负责制,对重大决策、重片使用等事项须经基层医疗卫生机构领导班子集体讨论并按1.4.1.1基层医疗卫生机构实行党委
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