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附件4湖南省小餐饮经营许可证补办申请表经营者名称许可证编号法定代表人（负责人）联系电话申请补证原因小餐饮经营许可证遗失小餐饮经营许可证损坏提交资料1 .小餐饮经营许可证遗失或损坏的，申请人应当提交书面遗失声明或受损坏的小餐饮经营许可证。2 .委托他人办理的,代理人应当提交授权委托书以及委托代理人的身份证明文件。3 .核验主体资格证明。申请人承诺，本申请书所填写内容及所附资料均真实、合法、有效，复印件均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负担相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。申请人签字（盖章）：委托代理人签字：年月日年月日
