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1、资源与环境学院自主校外实习申请表姓名性别班级学号家庭详细地址邮编家长（或其他亲属）姓名家庭电话（或学生本人联系方式）学生签字：年月日单位全称办公电话详细通讯地址邮编实习岗位实习单位指导教师姓名实习单位指导教师电话实习期限年月日-年月日校内指导教师姓名联系方式学生实习期间联系方式电话E-mail号其它方式实习期间有关保证我自愿选择在校外自主实习，并保证做到以下几点：1.保证在实习期间严格遵守法律、法规、实习单位各项规章制度，坚决维护祖国统一和民族团结；2.保证严格按照学校实习的有关要求，自觉接受学校的监督，保质保量完成实习任务；3.保证在实习期间不得从事任何分裂活动，不得组织参与邪教组织或邪教活
2、动。4.保证在实习期间不给学校、他人、实习单位声誉、财产造成损害.5.保证实习期间切实保护好自己的人身和财产安全，出现的一切安全问题及责任事故均由本人负责。学生签名：年月日家长意见同意本人子女所作上述保证。家长签名：年月日（单位名称）同意接受西藏农牧学院专业同学（学生姓名）自20年月日至20年月日在本单位实习单位接收意见（部门名称）实习；具体事宜，将与该生另行商定。实习期间能对实习生进行一定的安全、纪律及责任教育.单位负责人：（公章）年月日班主任意见签字年月日学院意见签字（盖章）年月日填衣说明：在填写本人提出申请栏中提出申请，同时要填写出申请校外自主实习的理由及其实习的具体内容。校外实习考核鉴定表姓名性别学号班级实习单位名称实习时间年月日至年月日实习岗位及任务实习类型（选择）A.集中实习B.校外自主实习校外指导教师自我鉴定实习学生签字：年月口实习成绩：指导教师签字：联系电话：年H日实习单位鉴定实习单位盖章：年月日填表说明：1.本表格根据学生的实习类型填写，与毕业实习的类型无关的内容可不用填写。2.学生的考核总成绩以指导教师所给的成绩为准（评定等级:优秀、良好、合格、不合格共4个等级），指导教师庆根据实习期间的表现，实习单位、实习导师意见、实习日记、总结、报告的完成情况等进行最终的考评。
