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1、肝与肝外胆道的局部解剖Regional Anatomy of Liver and Extra hepatic Biliary Ducts,一、位置、毗邻与体表投影 肝Liver大部分位于右季肋区和腹上区，小部分文位于左季肋区。肝膈面左、右肋弓间的部分与腹前壁相贴，右半部借膈与右肋膈隐窝个右肺底相邻，左半部借膈与心膈面为邻，后缘近左纵沟处与食管相接处。肝的脏面毗邻较复杂，除胆囊窝容纳胆囊、下腔静脉肝后段行经腔静脉沟以外，还与右肾上腺、右肾、十二指肠上部、幽门、胃前面小弯侧及结肠右曲紧邻。,肝的体表投影,体表投影：第一点，右锁骨中线与第5肋交点；第二点，右腋中线与第10肋下1.5cm的交点；第三点
2、，左第6肋软骨距正中线左侧5cm处。第一点与第三点的连线为肝的上界。第一点与第二点的连线为肝的右缘。第二点与第三点的连线相当于肝下缘，该线的右份相当于右肋弓下缘，中份相当于右第9肋与左第8肋前端的连线，此线为临床触诊肝下缘的部位，约在剑突下23cm。,二、肝脏的韧带膈面 1、镰状韧带 2、左冠状韧带前、后层 左三角韧带 3、右冠状韧带上、下层 右三角韧带脏面 1、肝圆韧带 2、肝胃韧带 3、肝十二指肠韧带,三、肝门与肝蒂,肝的脏面较凹陷，有左纵沟、右纵沟和介于两者之间的横沟，三条沟呈“H”形。横沟亦称肝门或第一肝门，有肝左、右管、肝门静脉左右支和肝固有动脉左、右支、淋巴管及神经等出入。这些出入
3、肝门的结构总称为肝蒂，走行于十二指肠韧带内。肝蒂内的结构中以肝门静脉、胆总管和肝动脉最为重要。肝切除术中需束扎肝蒂，阻断肝门以达到控制出血的目的。,一、形态、位置、毗邻二、肝脏的韧带膈面 1、镰状韧带 2、左冠状韧带前、后层 左三角韧带 3、右冠状韧带上、下层 右三角韧带脏面 1、肝圆韧带 2、肝胃韧带 3、肝十二指肠韧带,在肝门处，肝左、右管在前，肝固有动脉左、右支居中，肝门静脉左、右支在后。此外，肝左、右管的汇合点最高，紧贴横沟；肝门静脉的分叉点稍低，距横沟稍远；而肝固有动脉的分叉点最低，相当于胆囊管与肝总管汇合部的水平在肝十二指肠韧带内，胆总管位于肝门静脉右前方、肝固有动脉的右侧,肝门容
4、易受到肝方叶厚度的影响。当患者在仰卧位接受手术时，术者必须将肝方叶的下缘向头端牵开，才能显露肝门的开口；乳沟肝方叶肿大、变硬、顺应性差，术者往往感到肝门身而难显露。肝脏的纤维化、肝硬化、胆道慢性炎症时，肝门可向上收缩，位置高而显露难。肝方叶部的原发性或继发性肿瘤时，则有可能无法显露肝门，手术切除肿瘤时可能会有损伤肝门结构的风险。因此，在决定行肝门部手术前，要利用各种检查手段确定肝门受累情况以保证手术安全。,第二肝门 左、中、右三条肝静脉汇入下腔静脉的入口处，被肝脏的右冠状韧带上层所遮盖。第三肝门 在腔静脉沟下部，肝右后下静脉和尾状叶静脉出肝处。,第二肝门,第三肝门,四、肝内管道系统 共有两个管
5、道系统1、Glissons 系统 门静脉、肝动脉、肝管在肝内的走行一致，均被共同的结缔组织鞘膜包绕，呈树枝状分布于肝内，此系统为Glissons 系统。2、肝静脉系统 肝左中右静脉、肝右后静脉和尾状叶静脉。,五、肝的分叶与分段基础和依据是Glissons 系统。共分五个叶、六个段。,(cantlies线),正中裂,(肝中静脉),(肝右静脉),肝分为五叶六段,肝左叶（左叶间裂）,肝右叶（右叶间裂）,尾状叶,左段,左内叶,(肝左静脉),左外叶（左段间裂）,右段,右前叶,右后叶（右段间裂）,右后叶下段,右后叶上段,左外叶下段,左外叶上段,肝的另一种功能解剖单位是Couinaud（1954）所提倡的。
6、他将肝划分为左、右半肝、五叶和八段，每个肝段均以罗马数字代替名称。但有人认为他的这种划分不能完全符合肝内的Glisson系统的概念,然而多数人认为他的描述是最为完整和具有实用价值的，故国际上目前多采用Couinaud的划分法.,1、正中裂：又称主门裂或Cantlie线，内有肝中静脉走形，分肝为左、右半肝，直接分开相邻的左内叶与右前叶。正中裂在肝膈面为下腔静脉左壁至胆囊切迹中点的连线；在肝脏面，经胆囊窝中份，越横沟入腔静脉沟。2、背裂：位于尾状叶前方，将尾状叶与左内叶和右前叶分开。它上起肝左中右静脉出肝处，下至第一肝门，在肝上极形成一弧形线。3、左叶间裂：又称脐裂，内有左叶间静脉和肝门静脉左支矢
7、状部走形，分开左内叶和左外叶。左叶间裂在肝膈面为镰状韧带附着线左侧1cm范围内与下腔静脉左壁的连线；与脏面，为肝圆韧带裂和静脉韧带裂。4、左段间裂：又称左门裂，内有肝左静脉走行，将左外叶分为左外上段和左外下段。左段间裂在肝膈面为下腔静脉左壁至肝左缘上、中1/3交点的连线，转至脏面止于左纵沟中点稍后上方处。5、右叶间裂：又称右门裂，内有肝右静脉走行，分开右前叶与右后叶。右叶间裂在肝膈面wie下腔静脉右壁至胆囊切迹中点右侧的肝下缘外、中1/3交点的连线，转至脏面，连于肝门右端。,6、右段间裂：又称横裂，在脏面为肝门右端至肝右缘中点的连线，转至膈面，连于正中裂。此裂相当于肝门静脉右支主干平面，分别将
8、右前上段与右前下段、右后上端与右后下段分开。,左段间裂,左叶间裂,正中裂,右叶间裂,右段间裂,三支主肝静脉将肝分为四个扇面,Clisson肝段,肝,左半肝,右半肝,尾状叶,（段）,左外叶,左外上段,（段）,左外下段,（段）,左内叶,（段）,右前叶,右后叶,右前下段,（段）,右前上段,（段）,右后下段,右后上段,（段）,（段）,Couinaud肝段,五叶八段,肝外胆道,Extra hepatic biliary ducts,一.组成,肝左右管肝总管胆囊管胆囊胆总管,肝左管 位于肝门横沟左侧，长2.54cm，直径平均0.34cm，最大0.5cm。主要引流左半肝（、段）和尾状叶左段的胆汁。肝左管的分
9、支有以下几个类型。1，左外叶上、下段肝管合成左外叶肝管，经一段距离后又接纳内叶肝管，共同合成肝左管。2，左内叶肝管与左外下段肝管合成一总干后，再与左外上段肝管结合成为肝左管。此型中无典型的左外叶肝管。3，左内叶肝管、左外上下段肝管三者在同一点汇合。4，左内叶肝管注入肝总管之近侧段。由于左内叶肝管的数目和汇入部位及有无左外叶肝管的不同而使肝左管的合成有各种类型，引流范围也不恒定，有时前叶或右后叶肝管也开口于肝左管。,肝右管 较为短租，长约0.81cm，管径平均0.28cm。肝右管分支有以下几个类型。1、右后上下段肝管合成右后叶肝管。后者再与右前叶肝管合成肝右管。右前叶肝管多为一支，也可两支。2、
10、凡右前叶肝管注入肝总管的分叉处的皆归此类型。3、右后叶肝管不与右前叶肝管结合，而注入肝总管。4、右前叶肝管注入肝左管。肝右管和肝左管汇合成肝总管,手术中会遇到副肝管，这是来自肝右叶或肝段的肝管在与肝左右管的肝外汇合，这种异位结合的肝管称为副肝管。左侧副肝管出现率仅为0.5%2.5%，而右侧副肝管出现率为10%20%。90%以上的副肝管位于胆囊三角内，常开口于肝总管；其次为肝右管和胆囊管，肝胆管交通管也较常见左侧副肝管不进入胆囊三角，多从左侧汇入肝总管。副肝管的重要性是在胆囊切除等胆道手术时，可能误被切断或损伤；较细的副肝管误被切断、结扎之后，可能不引起严重的临床后果；如果较粗的副肝管误被切断或
11、 误被结扎，则手术后可发生胆汁漏、胆汁性腹膜炎及胆道感染。有时，右副肝管变粗或内有结石，若手术时不加以鉴别，有可能被误认为胆总管而将胆总管内的病变遗漏。,胆囊管 一端连于胆囊颈，另一端呈锐角与肝总管汇合为胆总管。长2.54cm，直径0.20.4cm。胆囊管变异主要类型：1、胆囊管和胆总管并行由结缔组织包绕，一旦发炎，组织充血水肿，术中难以辨认胆囊管，在分离胆囊管时有误伤胆总管的危险。2、胆囊颈直接开口在胆总管，此种情况比较罕见当遇有小的萎缩性胆囊并与周围有致密粘连，解剖关系不明确时，很容易误将胆总管当做胆囊管而切断，导致胆管损伤。3、肝总管或肝左右管分别开口在胆囊颈，胆囊管直接进入十二指肠，相
12、当于胆囊的一部分加上胆囊管代替了胆总管。逆行胆囊切除时在分离至胆囊颈部如遇有较粗的管道进入胆囊颈部，要想到这种可能，只能行胆囊部分切除，保留部分胆囊颈及胆囊管以保证胆汁的通畅。4、在手术中有可能遇到膨大的哈氏袋与胆总管粘连而看不到胆囊管，有可能误将膨大的哈氏袋当成胆囊管，也可能在分离胆囊颈是损伤后方的胆囊管或胆总管。,胆囊三角,由胆囊管、肝总管和肝下面三者组成。内有胆囊动脉穿过。胆囊动脉常有变异，可起自肝固有动脉或其左支、胃十二指肠动脉或具有双胆囊动脉等。变异的动脉常行经肝总管或胆总管的前方，胆囊或胆总管手术时应予以助注意。,胆总管,胆总管的长度取决于胆囊管汇入肝总管部位的高低，长78cm，直
13、径0.60.8cm.若直径超过1cm时，可视为病理状态（胆总管下端梗阻等）胆总管的分段与毗邻：1、十二指肠上段（第一段）：至十二指肠壶腹部上缘为止。该段胆总管位于肝十二指肠韧带内。韧带后方为Winslow孔，是胆道手术时重要的解剖标志。这段胆管是胆道手术时最常涉及的部位，十二指肠上段胆总管直径小于10mm,当超过12mm时，则称为胆总管扩张，常为胆道疾病的表现。,2、十二指肠后段（第二段）：位于十二指肠上部的后面，向下内方行于下腔静脉的前方，肝门静脉的右方。3、胰腺段（第三段）：胆总管出十二指肠帽部下缘后即开始沿胰腺头右侧沟下行。这一段胆总管后侧与下腔静脉和右肾静脉相靠，其间仅隔一层筋膜。当胆总管扩张时，从胰腺的后面可触及胆总管沟，可以更准确地检查胆总管下端的结石。4、十二指肠壁内段（第四段）：斜穿十二指肠降部中段的后内侧壁，与胰管汇合后略呈膨大，形成肝胰壶腹，又称Vater壶腹。壶腹周围及其附近有括约肌并向肠腔突出，使十二指肠粘膜隆起形成十二指肠大乳头。在十二指肠壁内，环绕胆总管末端和胰管周围的平滑肌组织为Oddi括约肌。,
