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1、第五章 胸部检查,第一节胸部的体表标志第二节 胸壁、胸廓与乳房第三节 肺和胸膜第四节 呼吸系统常见疾病的主要症状和体征第五节 心脏第六节 血管检查第七节 循环系统常见疾病的主要症状和体征,第一节 胸部的体表标志,一、骨骼标志1.胸骨：胸骨柄、胸骨体和剑突三部分。2.胸骨角：为胸骨柄和胸骨体交接处的突起，相当于第2肋软骨连接处。是一个重要标志：左右主气管分叉、主动脉弓下缘水平、心房上缘及上下纵隔交界，与背部第5胸椎相对应。,3.胸骨下角：又称腹上角，正常人70110度。4.肋骨下肋间隙：5.肩胛骨：其下部尖端称肩胛下角，两上肢自然下垂时肩胛下角为第7或第8肋骨水平，相当于第8胸椎水平。当两上肢附
2、在椅子上时，肩胛下角相当于第7肋间，是抽胸水的一个重要标志。,6.脊柱棘突：第7颈椎棘突最为突出，其下即为第1胸椎；两侧骼前上棘连线水平相当于第腰椎水平。7.肋脊角：第12肋骨与脊柱构成的夹角，其前方为肾和输尿管所在区域。,二、自然陷窝：1.胸骨上窝：其后正中为气管。2.锁骨上、下窝：3.腋窝：,三、人工划线和分区：1正中线：2锁骨中线（左右）3胸骨线：为胸骨两侧的上下垂直线。4胸骨旁线：为胸骨线和锁骨中线的中点的上下垂直线。5腋前线：6腋中线7腋后线,8后正中线9肩胛下角线：为两上臂自然下垂时通过肩胛下角的垂直线。10肩胛上区：为肩胛冈上方区域，其外上方为斜方肌上缘。11肩胛下区：两肩胛下连
3、线至第12胸椎水平线之间的区域，以后正中线为界，分为左右两部分。12肩胛间区：两肩胛骨内缘之间的区域，后正中线将其分为左右两部分。13肩胛区：肩胛冈以下的肩胛区域。,第二节 胸壁、胸廓与乳房,一、胸壁1.静脉曲张：当上腔静脉或下腔静脉阻塞时，可见V充盈、曲张。2.皮下气肿：3.胸壁压痛：见于白血病、肋骨骨折、肋软骨炎、胸壁软组织炎、肋间神经炎。,二、胸廓：成人胸廓前后径较左右径短，两者的比例为1：1.5,1.扁平胸：2.桶状胸：见于严重肺气肿病人也可见于老年人或矮胖者。3.佝偻病胸：鸡胸；佝偻病串珠：沿胸骨两侧各肋软骨与肋骨交界处的球形突起，形成串珠状；肋膈沟；漏斗胸。,4.脊柱畸形：前凸、后
4、凸、侧凸。5.胸廓局部隆起：胸壁炎症、肿瘤、心脏及大血管异常隆起。6.胸廓一侧变形：大量胸腔积液、气胸、肺不张等。,三、乳房：,1视诊 乳头位于锁骨中线第4肋间隙。评估时应注意：对称性：皮肤：红肿热痛急性炎症；呈桔皮样改变癌肿侵犯致乳房浅表淋巴管堵塞引起淋巴水肿。乳头：出现分泌物提示乳腺导管有病变，血性见于肿瘤，脓性见于慢性囊性乳腺炎。,2触诊,方法:用手指或手掌平放在乳房上，用指腹轻施压力，以旋转或来回滑动进行触诊。检查依次按外上、外下、内下、内上四个象限的顺序由浅入深触诊。注意：质地与弹性；压痛；包块。,乳房检查方法,第三节 肺和胸膜,肺和胸膜检查时，室内环境要温暖、安静、光线明亮。被检查
5、者一般取坐位或仰卧位，充分暴露胸壁，一般按视、触、叩、听诊的顺序进行，注意左右对称部位的比较。,一、视诊,肺和胸膜视诊的主要内容为呼吸运动。视诊呼吸运动时，主要内容如下：,（一）呼吸运动,呼吸运动分胸式呼吸和腹式呼吸。正常成年男性和儿童以腹式呼吸为主，成年女性以胸式呼吸为主。某些疾病可使呼吸运动类型发生改变，如肺炎、重症肺结核、胸膜炎、肺水肿或肋骨骨折时，胸式呼吸减弱，腹式呼吸增强；腹膜炎症、大量腹水和腹腔巨大肿瘤时，腹式呼吸减弱，胸式呼吸增强。妊娠晚期也可致腹式呼吸减弱，胸式呼吸增强。,（二）呼吸频率节律和深度,1.正常成人静息状态下呼吸为1620次/min，呼吸与脉搏之比为1：4，新生儿呼
6、吸为44次/min，随年龄的增长而逐渐减慢，常见的呼吸类型及特点见下图,(1)呼吸过速：指呼吸频率超过24次/min。见于发热、疼痛、贫血、甲状腺功能亢进、心肺功能不全等。一般体温升高1，呼吸约增加4次/min。(2)呼吸过缓：指呼吸频率低于12次/min。见于颅内高压、镇静剂过量。(3)浅快呼吸：见于肺炎、胸膜炎、胸腔积液、气胸、呼吸肌麻痹、腹水等。,(4)深快呼吸：见于剧烈运动、情绪激动或过度紧张症。(5)浅慢呼吸：见于昏迷、麻醉剂或镇静剂过量、颅内压增高等。(6)深大呼吸：呼吸深而慢，称为深大呼吸,又称Kussmaul呼吸。多见于糖尿病酮症酸中毒、尿毒症，偶见于大出血和急性肺炎。,呼吸节
7、律,正常成人静息状态下呼吸节律基本上是均匀而整齐。,(1)潮式呼吸（又称CheyneStokes呼吸）：是一种呼吸由浅慢逐渐变得深快，然后再由深快转为浅慢，之后出现一段呼吸暂停，继而又重复上述呼吸节律。潮式呼吸周期长约30秒至2分钟，暂停约5秒至30秒。多见于脑炎、脑膜炎、颅内压增高及某些中毒等。有些老年人在深睡时也可出现，为脑动脉硬化、中枢神经供血不足的表现。,(2)间停呼吸（又称Biots呼吸）：表现为在规则的呼吸几次后，突然停止一段时间，之后又开始规则呼吸，周而复始。其发生原因同潮式呼吸，但较之更为严重。预后多不良，常发生于临终前。,(3)叹息气样呼吸：是一种不规则长叹气呼吸，自觉胸部发
8、闷，在一段正常呼吸节律中插入一次深大呼吸，常伴有叹息声，当被评估者注意力集中于自己呼吸时，则发生此种呼吸次数增多，注意力转移时则呼吸正常，为功能性改变，见于神经衰竭、精神紧张或抑郁症。,（4）断续呼吸：胸痛时吸气突然中断。（5）双吸气呼吸（抽泣样呼吸）：为连续两次吸气，类似哭时的抽泣。见于颅内压增高和脑疝前期。,二、触诊,可对患者的病史及视诊中异常发现做进一步检查,（一）胸廓扩张度,方法1：将双手掌平放于前胸下部两侧，拇指沿肋缘指向剑突，拇指尖置于前正中线两面三刀侧对称部位。方法2：将两手掌贴于背部肩胛下区对称部位，两手拇指在后正中线相遇，嘱患者作深呼吸，两手随之移动，观察两手拇指分开的距离。
9、,（二）语音震颤,被检查者发出声音时，声波所产生的震动可顺着气管、支气管及肺泡传到胸壁时，并引起的共鸣震动，检查者用手掌在胸部的体表可触及称为语音震颤（简称语颤），又称为触觉语颤。根据其强度变化，可判断胸内病变性质。,方法：用双手掌或双手掌的尺侧缘轻轻平贴在被检查者胸壁的对称部位，然后嘱被检查者用同等的强度重复发出“yi”的长音，或发“1、2、3”，此时检查者双手掌感到细微的震动。评估时自上而下，先前胸后背部比较两手掌感受的震颤是否一致，应注意有无双侧、单侧、局部增强或减弱。,语音震颤主要取决于：气管、支气管是否畅通，胸壁传导是否良好等。一般情况下，发音强、音调低、胸壁薄、支气管与胸壁距离近、
10、语音强，反应则弱。因此，正常人的触觉语颤的强弱与年龄、性别、体型及部位有关。一般成人较儿童为强，男性较女性强，瘦者较胖者为强，前胸上部较下部为强，右胸上部较左胸上部为强。,影响语音震颤2个主要因素,1、气管、支气管是否通畅2、胸壁传导是否良好,影响语音震颤3个次要因素,1、通畅的支气管周围的传导介质的密度 固体液体气体2、发音强、音调低发音弱、音调高3、距气管、支气管距离近的区域语颤增强,病理情况下触觉语颤变化：,(1)触觉语颤减弱或消失：主要见于：支气管阻塞，如阻塞性肺不张；肺泡含气量增多，如肺气肿；大量胸腔积液或气胸；严重胸膜增厚或粘连；胸壁皮下气肿或皮下水肿。,(2)触觉语颤增强主要见于
11、：肺组织实变，如大叶性肺炎实变期、肺梗死；肺组织内靠近胸壁的大空洞及周围有炎性浸润，声波在空洞内产生共鸣，使语颤加强，当空洞周围有炎性浸润更有利于声音的传导。如肺脓肿、肺结核空洞。,（三）胸膜摩擦感,正常人胸腔内有少量液体而保持润滑，当胸膜炎时，因纤维蛋白沉积于胸膜，使胸膜表面变得粗糙，呼吸时脏、壁层胸膜互相摩擦，触诊时有皮革相互摩擦的感觉。通常于呼吸两相均可触及，但有时只在吸气末触到，在侧胸壁下部最易触及。触到胸膜摩擦感时，听诊也可听到胸膜摩擦音。,三、叩诊,1、叩诊方法胸部叩诊主要有：直接叩诊法和间接叩诊法，以间接叩诊法最常用。,2、注意事项,1、叩诊时环境须安静、温暖，根据情况被评估者取
12、坐位或卧位。2、叩击力量要均匀，轻重应适宜，自上而下，先前胸，再侧胸及背部，并进行左右、上下、内外对比，分析叩诊音。,3、影响叩诊音的因素,胸壁组织增厚，如肥胖、肌肉发达、乳房较大和胸壁水肿等，使叩诊音变浊。胸廓骨骼支架的改变，如肋软骨钙化、胸廓变硬，使叩诊的震动向四周扩散的范围增大，因而定界叩诊较难得出准确的结果。肺泡含气量、张力、弹性的改变，如深吸气时肺泡张力增加，叩诊音调也增高,4、正常胸部叩诊音的分布,(1)清音：正常肺组织是富有弹性的含气脏器，其叩诊音为清音，但因肺泡含气量、胸壁厚薄以及邻近器官的影响其音响强弱和音调高低而有不同。前胸上部比下部稍浊；右上肺叩诊较左上肺稍浊；左侧心缘旁
13、稍浊；右腋下部因受肝影响叩诊稍浊；背部较前胸部稍浊。,(2)浊音：叩击心、肝与肺组织的重叠部位时，产生浊音。(3)实音：叩击实质器官，如心、肝无肺组织覆盖的部位、后胸的脊柱时，产生实音。(4)鼓音：叩击胃泡区（位于左胸下部）时，产生鼓音。,正常前胸部叩诊音的分布,正常后胸部叩诊音的分布,5、肺部定界叩诊,（1）肺上界：即肺尖宽度。内侧为颈肌，外侧为肩胛带。叩诊方法：病人坐位，双臂下垂,自斜方肌前缘中部开始,分别向内、外两侧叩诊，当清音变为浊音时，各划一标记，其间清音带的宽度为肺尖宽度，约46cm。右侧稍窄。肺结核时变窄，肺气肿时增宽。,（2）肺前界：正常人左肺前界相当于心脏的绝对浊音界，右肺前
14、界相当于胸骨右缘,（3）肺下界叩诊及移动范围,正常两侧肺下界大致相同，平静呼吸时肺下界大致位于锁骨中线第6肋间隙处，腋中线第8肋间隙处，肩胛下角线第10肋间隙处。,检查方法,首先于平静呼吸时在左右肩胛下角线上叩出肺下界，划作一标记；其次在被评估者深吸气与深呼气后，屏住呼吸，再在同一线上自上而下分别叩出肺下界的最高点和最低点并作标记。最高点与最低点之间的距离即肺下界移动范围，利用同样的方法可叩出锁骨中线、腋中线上的肺下界移动范围，正常为68cm。,肺下界移动范围变小见于肺气肿、肺不张、肺纤维化、局部胸膜粘连等。大量胸腔积液和气胸时，肺下界及其移动范围不能叩出。,六、异常胸部叩诊音,当肺或胸膜发生
15、病变时，正常肺部清音区出现过清音、浊音、实音及鼓音，称为异常胸部叩诊音。,(1)浊音与实音:,多见于肺组织含气量减少或有实变时，如肺炎、肺结核、肺水肿、肺不张、肺梗死、未液化的肺脓肿；肺内不含气的病变，如肺肿瘤；胸腔积液、胸膜增厚等。,(2)过清音：多见于肺泡内含气量增多、肺组织弹性降低时，如肺气肿。(3)鼓音：见于气胸或肺内空腔性病变，且空腔靠近胸壁，直径大于34cm时，如空洞型肺结核、肺脓肿等。,四、肺部听诊的内容,主要包括（1）正常呼吸音（2）异常呼吸音（3）啰音（4）语音传导（5）胸膜摩擦音,听诊的注意事项,（1）环境要温暖、安静，（2）被检查者取坐位或卧位，微张口作均匀呼吸以免空气通
16、过口唇发出声音。必要时可作较深的呼吸或咳嗽数声后立即听诊，这样有利于察觉被评估者的呼吸音及附加音的改变。（3）听诊的顺序一般由肺尖开始，自上而下，先前胸后侧胸再到背部，同时要上下对比和左右对称部位进行比较。,1正常呼吸音,正常呼吸音有三种：（1）支气管呼吸音（2）肺泡呼吸音（3）支气管肺泡呼吸音,(1)支气管呼吸音（管状呼吸音）,为呼吸时气流经声门、气管、主支气管形成湍流所产生的声音，颇似抬舌后经口腔呼气发出的“哈”音，特点为吸气时相短，呼气时相长而强，音调较高。正常可在喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎及第1、2胸椎附近听到。,机理 特点 部位 喉部、胸骨上窝、背部第6、7 颈椎、第1-2胸椎
17、,支气管呼吸音,(2)肺泡呼吸音：呼吸时气流进出肺泡所致，吸气时气流由气管经支气管进入肺泡，使肺泡由松弛变为紧张状态，呼气时又由紧张变为松弛，肺泡的这种弹性变化和气流震动所产生的声音为肺泡呼吸音。似上齿咬下唇吸气时发出的“夫”音。,肺泡呼吸音特点,为吸气时相较呼气时相长而强。正常人除支气管呼吸音和支气管肺泡呼吸音分布部位外，大部分肺部都可听到肺泡呼吸音。,正常肺泡呼吸音的强弱与被检查者的年龄、性别、呼吸深浅、肺组织弹性大小和胸壁厚薄有关。儿童肺泡呼吸音较老年强；男性较女性强；在肺组织较厚、胸壁较薄的部位如乳房下部、肩胛下部和腋窝下部，肺泡呼吸音较强；肺尖和肺下缘区域则较弱；此外瘦长者较矮胖者肺
18、泡呼吸音为强弱；,(3)支气管肺泡呼吸音,兼有支气管呼吸音与肺泡呼吸音的特点。其吸气音的性质与肺泡呼吸音相似，但音调较高，音响较强；呼气音的性质与支气管呼吸音相似，但音调较低、音响较弱、时间较短。,支气管肺泡呼吸音吸气时相与呼气时相大致相等，正常人于胸骨角附近、肩胛间区第3、4胸椎水平及肺尖前后部可听到支气管肺泡呼吸音。,2异常呼吸音,(1)异常肺泡呼吸音(2)异常支气管呼吸音（3）异常支气管-肺泡呼吸音,(1)异常肺泡呼吸音,1)肺泡呼吸音减弱或消失：与肺泡通气量减少或进入肺泡内的空气流速减慢及呼吸音传导障碍相关，可在局部、单侧或双侧肺部出现。,局部或一侧肺泡呼吸音减弱或消失见于：胸腔积液、
19、气胸、支气管阻塞、肺不张、胸膜增厚等；双侧肺泡呼吸音减弱或消失见于：全身衰竭、重症肌无力、肺气肿等；膈肌麻痹引起肺泡呼吸音减弱可为单侧或双侧。,2)肺泡呼吸音增强：双侧肺泡呼吸音增强见于肺泡通气功能增强所致。如发热、运动、情绪紧张、贫血、代谢功能亢进和代谢性酸中毒等；一侧肺泡呼吸音增强见于肺组织病变，使健侧肺通气量增强引起代偿性肺泡呼吸音增强。,3)呼气音延长：由于下呼吸道部分阻塞导致呼气的阻力增加或由于肺泡弹性回缩力减弱所致。见于阻塞性肺气肿、慢性支气管炎、支气管哮喘等。,4)呼吸音粗糙：由于支气管粘膜轻度水肿或炎症浸润，导致内壁狭窄或不光滑，使气流进出不畅所致。见于支气管或肺部炎症的早期。
20、,(2)异常支气管呼吸音：,系指在正常肺泡呼吸音区域听到支气管呼吸音，又称管状呼吸音。,主要原因有：肺组织实变：实变的肺组织对音响传导性好，如大叶性肺炎。肺内大空腔：肺内较大空腔与支气管相连，且位置靠近胸壁，周围有炎症浸润时，吸入气在空腔内发生共鸣，并通过空腔周围实变组织传导到体表，即可听见清晰的支气管呼吸音，多见于肺结核空洞或肺脓肿。,压迫性肺不张：胸腔积液上方组织因受压而变得致密，有利于支气管呼吸音传导，故在积液区上方可听到支气管呼吸音，但音响较弱且遥远。,3啰音,啰音是呼吸音以外的附加音，正常情况下并不存在，按其性质不同可分为干啰音和湿啰音,(1)干啰音：系指由于气管、支气管、细支气管狭
21、窄或部分阻塞，气流通过狭窄或部分阻塞的气道时产生湍流所发出的声音。,气道狭窄或部分阻塞的原因有：气管、支气管炎症使管壁粘膜充血、水肿和分泌物增加；支气管平滑肌痉挛；管腔内异物、分泌物或肿瘤部分阻塞；管壁外肿大的淋巴结或肿瘤压迫。,1)干啰音特点：为一种持续时间较长、带乐性的呼吸附加音，音调较高；吸气与呼气均可听到，但以呼气时明显；强度、性质和部位容易改变，在瞬间内数量可明显增减。发生在主支气管以上大气道的干啰音，有时不用听诊器也可听到，称为喘鸣。,2)分类：低调干啰音：如鼾音，似熟睡中的鼾声，多发生于气管、主支气管部位。高调干啰音：有哮鸣音、哨笛音、鸟鸣音、飞箭音等，多发生在较小的支气管或细支
22、气管。,3)临床意义：干啰音可局限分布也可满布两肺。局限分布为支气管狭窄所致，见于支气管内膜结核、肿瘤等。满布两肺见于支气管哮喘、慢性支气管炎、阻塞性肺气肿和心源性哮喘等。,(2)湿啰音（水泡音）,指吸气时气流通过气道内的较稀薄分泌物如渗出液、痰液、血液、粘液、脓液等形成的水泡破裂所产生的声音。,特点：1、常连续多个出现 2、吸气相明显 3、部位较恒定性质不易变 4、中小水泡音可同时存在 5、咳嗽后可减轻或消失。,2)湿啰音分类：大、中、小水泡音和捻发音。,大水泡音（又称粗湿啰音）：主要发生于气管、主支气管或空洞部位，多见于支气管扩张肺结核或肺脓肿空洞、肺水肿、昏迷或濒死病人。,中水泡音（又称
23、中湿啰音）：主要发生于中等大小支气管部位，多见于支气管炎、支气管肺炎。小水泡音（又称细湿啰音）：主要发生于细支气管或肺泡部位，多见于细支气管炎、支气管肺炎、肺淤血等。,捻发音：是一种极细而又均匀一致的湿啰音，似用手指在耳旁搓捻一束头发所产生的声音，多见于正常老年人或长期卧床者，可在肺底部听到，但深呼吸数次或咳嗽后可消失，一般无特殊临床意义。持续存在的捻发音见于肺淤血或肺炎早期。,3)临床意义：肺部局限性湿啰音仅提示该处局部病变，如肺炎、肺结核或支气管扩张等。两侧肺底部湿啰音，多见于支气管肺炎或左心功能不全所致的肺淤血。两肺满布湿啰音，多见于急性肺水肿、严重支气管肺炎。,4语音共振,语音共振产生
24、机制与语音震颤类似，但较触诊更敏感。其临床意义同语音震颤。,5胸膜摩擦音,其特点（1）似在耳边用两个手背相互摩擦的声音。（2）吸气和呼气时均可听到，以吸气末或呼气开始最为明显，屏止呼吸即消失，深呼吸或听诊器加压声音增强。（3）可发生于任何部位，但最多见于肺脏移动范围较大的部位，如腋中线下部。,临床意义,当胸水增多使两层胸膜分开时，摩擦音可消失。见于纤维素性胸膜炎、肺梗死、胸膜肿瘤、尿毒症、严重脱水致胸膜高度干燥等。,第四节 呼吸系统常见疾病的主要症状和体征,一、肺炎链球菌肺炎,（一）临床症状：急性起病，寒战、高热、气急、咳嗽、吐铁锈色痰。（二）体征：视诊：胸廓对称、呼吸运动患侧减弱；触诊：气管
25、位置居中、语颤患侧增强；叩诊：患侧浊音或实音 听诊：病变部位有异常支气管呼吸音、湿啰音,二、胸腔积液,（一）症状：胸闷、胸痛、呼吸困难。（二）体征：视诊：胸廓患侧饱满、呼吸运动减弱或消 失；触诊：气管向健侧移位、患侧语颤减弱或 消失；叩诊：患部浊音或实音；听诊：积液区呼吸音减弱或消失。,三、气胸,（一）症状：突然咳嗽后出现气急、呼吸困难和发绀等。（二）体征：视诊：胸廓患侧饱满、呼吸运动减弱或消 失；触诊：气管向健侧移位、患侧语颤减弱或 消失；叩诊：鼓音，左侧气胸时，左心界叩不出；右侧气胸时，肝浊音界下移。听诊：患侧呼吸音减弱或消失。,X线特点：表现为肺组织被压缩，可见被压缩肺脏边缘呈线性致密影
26、；气体积聚部位呈高透光区，其中无肺纹理；病变侧膈下移、肋间隙增宽、纵隔可向健侧移位。,四、慢性阻塞性肺气肿,（一）症状：咳、痰、喘、炎。（二）体征：视诊：桶状胸，双侧呼吸运动减弱。触诊：双侧胸廓扩张度及语音振颤减弱。叩诊：两肺过清音，肺下界下移，肺下界移动减弱，心浊音界缩小，肝浊音界下移。听诊：呼吸音普遍减弱，呼气处长。,表现为病变部位肺纹理增多、增粗、紊乱。,五、支气管哮喘,（一）症状：发作前常有鼻咽发痒流涕或干咳。发作时有呼吸困难，胸闷和咳嗽等。（二）体征：视诊：发绀、呼吸困难、胸廓饱满、呼吸 运动减弱。触诊：双侧胸廓扩张度及语音振颤减弱。,叩诊：两肺过清音，肺下界下移，肺下界移动减弱，心浊音界 缩小，肝浊音界下移。听诊：两肺广泛哮呜音，呼气处 长。,
