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1、脑血管造影及分析,准 备 手 术,穿 刺 步 骤,常规脑血管造影的导管、导丝,正常脑血管造影的常规步骤 1、主动脉弓双斜位 2、颈总动脉正侧位 3、颅内前组动脉正侧位 4、椎动脉正侧位 5、颅内后组动脉正侧位 6、结合临床表现和有关检查结果，进行多体位造影,一、正常主动脉弓造影,主 动 脉 弓 上 血 管 变 异,二、颈总动脉造影,三、颅内前组动脉造影,ICA分段：,*ACA分段：,*MCA分段：,大脑后动脉直接起自颈内动脉,前组血管造影时，经后交通动脉显示大脑后动脉,四、椎动脉造影,椎动脉分段：,*椎基底动脉解剖：,*PCA分段：,五、颅内后组循环造影,左侧小脑后下动脉起自颅外,六、多体位造
2、影,正位,斜位,正位,斜位,脑血管造影资料分析,责任病变侧支血供形态学分型血管内治疗风险-效益评价,症状性脑动脉狭窄的临床分型,（试行）首都医科大学附属北京天坛医院姜卫剑,背景1：,缺血性脑血管病是人类最常见的致死和致残原因针对卒中危险因素的一级干预治疗已经取得明显效果脑动脉狭窄是卒中的独立危险因素脑动脉狭窄的血管重建术正在逐步开展，CEA疗效已得到公认，CAS正在被严格的检验现代医学影像的迅速发展（CT、MR、PET、TCD、DSA），使得脑动脉狭窄的检出和CBF定量、半定量分析成为可能,乙酰唑胺激发试验 Acetazolamide challenge test,临床价值：评价脑血管储备和侧
3、支循环是否充足。用于血管重建术术前评估脑动脉狭窄病人术后能否获益。评价方法：先进行基础CBF检查，然后静注乙酰唑胺1.0gm,15-20min后重复CBF检查,比较区域性的CBF变化(血流重分配)。供血不足区由于有局部血管扩张，在基础CBF时可以不显示异常。而在激发试验时，若靶区有足够的侧支，区域性的CBF无变化；若侧支不足，则有明显的区域性CBF减少，为激发试验异常。,已经提出的脑动脉狭窄分型均为形态学分型,背景2：,1、按狭窄严重程度分型(NASCET适用于颅外动脉）轻度70%,2、按狭窄病变形态学分型（适用于颅内动脉）A型病变 B型病变 C型病变,目前尚无合适的脑动脉狭窄的临床分型，简便
4、 实用地解释临床表现和预见血管重建术的疗效,脑动脉狭窄血流动力学,相应区域CBF,区域缺血血管扩张CBF,侧支血供狭窄区域CBF,临床分型：,非症状性狭窄症状性狭窄型：狭窄血管供血区域缺血性症状型：狭窄引起的侧支血管供血区域缺血（盗血）性症状型：混合型或复杂型,亚型 A型：相应区域无梗塞，或腔隙性梗塞但无神经缺损后遗症 预计血管重建术后病人能获益 B型：相应区域小面积梗塞/小卒中，或合并远端血管串联性狭窄，或远端主干闭塞，但该支动脉参与其它狭窄血管的侧支血供 预计血管重建术后病人能部分获益 C型：相应区域大面积梗塞/严重残疾 或远端主干慢性闭塞，该支动脉未参与其它狭窄血管的侧支血供 预计血管重
5、建术后病人不能获益,栓塞性TIAs栓塞性脑梗塞,低血流量性TIAs,合并Willis环代偿不足,一过性黑朦、MCA区神经缺损,型狭窄：颈动脉,颈总动脉、颈内动脉C1-C5段狭窄，60%-70%,型狭窄：大脑中动脉,MCA狭窄合并ACA和/或PCA软脑膜侧支代偿不足,低血流量性TIAs,复发性、刻板性、短暂性MCA区神经缺损,MCA狭窄，纤维帽破裂，血栓形成,血栓性脑梗塞,型狭窄：大脑前动脉,ACA狭窄合并对侧A1发育不良或缺如,低血流量性ACA区域TIAs,PCA和/或MCA代偿不足,型狭窄：椎动脉,VA狭窄,BA尖端或PCA栓塞，脑干、小脑多发栓塞,1、VA狭窄合并对侧狭窄、闭塞或发育不良或
6、对侧VA直接与PICA延续2、PICA仅接受狭窄VA血供,发作性中枢性眩晕、一侧身体或面部麻木、构语障碍或复视,低血流量性TIAs,型狭窄：基底动脉,BA中部狭窄,双侧肢体无力或麻木，复视，头晕，头部沉重感,BA尖端或PCA狭窄,表现同前，和不可抵御的睡意，垂直性复视、眼睑下垂、不能仰视通常该部位的TIA系栓塞所致,锁骨下动脉型狭窄：,型狭窄：锁骨下动脉盗血,锁骨下动脉狭窄,椎动脉盗血,颈内动脉经PcoA代偿不足,椎基底动脉供血不足,型狭窄：ICA-VBA盗血、MCA-VBA盗血,CA或ICA-C 1-6闭塞或狭窄,同侧颈外动脉代偿不足、Willis环前部缺如或代偿差,“吸入”椎基底动脉血供（
7、经同侧PcoA）,ICA系统缺血获得代偿,MCA主干闭塞或严重狭窄,“吸入”椎基底动脉血供（经同侧PCA）,MCA系统缺血获得代偿,椎基底动脉供血不足,双侧颈内动脉闭塞后椎动脉代偿情况,型狭窄：VBA-ICA盗血,VBA严重狭窄或闭塞,ICA或MCA脑供血不足,经PcoA获得ICA血供,无VBA供血不足表现,型狭窄：ICA-ICA盗血,Willis环,颈动脉闭塞或严重狭窄,病侧获得代偿血供,对侧发生供血不足,脑血管造影资料分析,责任病变侧支血供形态学分型血管内治疗风险-效益评价,侧支循环评价,Willis 环颅内外侧支软脑膜侧支,WILLIS环:,颅内外交通：,软脑膜侧支：,脑血管造影资料分析
8、,责任病变侧支血供形态学分型血管内治疗风险-效益评价,常用的ICA狭窄率测量方法：,ICA狭窄血管内治疗的高危形态学,-狭窄段内有血栓-闭塞-线样征狭窄-严重环状管壁钙化-狭窄段扭曲/严重成角-合并ICA分叉处闭塞和 出现烟雾血管,LMA Classifications,Location,Morphology,Access,Bifurcation Lesions:Type A:pre-Type B:post-Type C:lesion across the non-stenotic ostium of its branchType D:lesion across the stenotic os
9、tium of its branch Type E:stenosis of brachType F:stenoses of pre-bifurcation and its branch ostium Non-Bifurcation Lesions:Type N,Pre-trifurcation lesion of L-M1-BType A location,Post-bifurcation lesion of L-M1-BType B location,Lesion of V4 at the origin of PICAType C location,Lesion of L-M1-BType
10、D location,Pre-bifurcation&smaller branch lesions at L-M1-B Type F location,LMA Classifications,Location,Morphology,Access,Type A,Type B,Type C,5mm,concentric or moderately eccentric,smooth stenosis,5-10mm,extremely eccentric,angulated(45),irregular stenosis;or total occlusion(3 months old),10mm,ang
11、ulated(90);or total occlusion(3 months old);or lesion with a number of neovascultures all around,Type A lesion,Type B lesion of RV4,Angulated lesionType B lesion,Type C lesionof L-M1-T,LMA Classifications,Location,Morphology,Access,Type,Type,Type,excessively severe tortuosity,severe tortuosity,mild-
12、to-moderate tortuosity,Between guidecatheter and lesion,Type A lesionType access,Type A locationType A lesion Type access,脑血管造影资料分析,责任病变侧支血供形态学分型血管内治疗风险-效益评价,血管内治疗的风险-效益评价,各部位狭窄的自然病程综合评价内科与外科治疗综合分析临床分型、形态学分型、侧支循环和其他影像学资料以及临床资料TIAs病理生理分型,经典治疗,抗血小板、抗凝,年卒中率：BA 10.7%VA 7.8%PICA&PCA 6.0%MCA 8.0%ICA-intra
13、cranial 10%,颅内动脉狭窄的自然病程,无症状性颈内动脉狭窄:VACSG:1993年,444 men,50%,4年1组药物治疗,另1组外科治疗药物治疗组:同侧卒中 9.4%(2.3%/年)同侧神经事件 20.6%(5.1%/年)ECST:1991年,127/2295,70%-99%,4.5年 同侧卒中 5.7%(1.2%/年),ICA-O动脉粥样硬化狭窄的自然病程,症状性颈内动脉狭窄:ECST:狭窄70%-99%,药物治疗,3年同侧卒中:16.8%(5.6%/年)Denis.et al:重度狭窄发生TIAs者 同侧卒中:13%,第1年 1/3,头5年,ICA-O动脉粥样硬化狭窄的自然病
14、程,NASCET:狭窄70%-99%,2年 药物治疗 外科治疗卒中:26%9%13%/年 4.5%/年,NASCET亚组分析(659例),经典TIA,Fisher CM（Arch Neurol Psychiatry 1951,65:346）,血供的短暂减少与血供的适时恢复使得缺血呈短暂性，避免了梗塞,忽略了发生缺血的病理过程当缺血性神经事件时间1h，缺血区内梗塞成分已经形成对TIA病人进行卒中预防治疗 时，需要精确的病理生理定义症状性颈动脉狭窄的内膜剥脱术（CEA）症状性脑动脉狭窄的血管内治疗房颤的华法令治疗,缺陷？,TIA病理生理分型,Large artery low flow TIA（tr
15、ue TIA）Embolic TIALacunar or small penetrating vessel TIA,栓塞性TIA,栓子源：动脉-动脉心源性起源不明性,栓子自溶或移位可遗留寂静性梗塞灶,临床表现：取决于栓子大小及 被栓塞的动脉的大小和部位,发作特征：稀疏性（通常为单次）持续时间较长（数小时）,前组,后组,Kimura等（Neurology 1999；52：976）将TIA病人分成两组（60min和60min),栓塞事件者分别为86%和46%,腔隙性或小穿通支TIA,高血压,小动脉玻璃样变,动脉粥样硬化,某支穿通支狭窄,发作特点局限性复发性刻板性,需除外穿支起源动脉的严重病变,大动
16、脉低血流量TIA（真正TIA）,病理生理机制：颅内外动脉严重狭窄+侧支循环差发作呈 短暂性（数分钟）重复性（数次/天、1次/周、数次/年）刻板性（ICA-O、ICA-siphon狭窄而Willis环侧枝循环不足，或MCA主干狭窄）*VBA狭窄的TIA发作不具刻板性,后组症状性脑动脉狭窄 诊断与治疗流程图,椎基底动脉TIA,有锁骨上窝收缩期杂音、两上肢收缩压差20mmHg？,锁骨下动脉狭窄可能性大,Y,双超声检查、TCD提示VA、BA、PICA等大血管狭窄,佐证：双超声显示锁骨下动脉狭窄,多谱勒超声显示：椎动脉逆向血流,锁骨下动脉窃血综合症-型狭窄？,双超声显示：同侧椎动脉正向血流，对侧椎动脉闭
17、塞或血流量低,锁骨下动脉型狭窄？,主动脉弓双斜位造影+全脑血管造影,在造影证实锁骨下动脉狭窄为“罪犯”病变后,血管重建术,主动脉弓+全脑血管造影,重点关注VA开口部、V4段、VBA-J、BA，多体位投照，注意willis环、双侧VA情况,VA/BA狭窄50%，A、B型病变,制定诊疗方案,激发试验,狭窄50%或BA闭塞,内 科诊 治,C型,外科手术,小卒中后遗症,急性卒中,时间窗内溶栓治疗或血管内治疗,CT、MRIMR灌注/弥散,CT、MRIMR灌注/弥散,确定梗塞部位和范围,寻找可能的梗塞原因,参照CT和MRI、MRA等,N,TIA,卒 中,特征：刻板性、反复性、短暂性-数分钟,特征：较少刻板
18、性稀疏性常1h,特征：刻板性反复性局限性短暂性,强烈提示颈内动脉系统严重狭窄,强烈提示颈段颈动脉狭窄,无创性检查：颈、椎动脉双超声检查、TCD无创性检查：CT、MRI（T1、T2、FLARE）MRA,除外心源性栓塞、高凝状态等非动脉-动脉栓塞原因,有一过性黑矇、颈动脉听诊区杂音吗？,ICA-MCA狭窄均有可能,N,Y,需除外大动脉低血流量性TIA,大动脉低血流量性？,栓塞性？,腔隙性？,不明起源？其它动脉源？,N,超声和/或MRA提示脑动脉狭窄或闭塞,主动脉弓+全脑血管造影（多体位投照）,小卒中后遗症,急性卒中,栓塞性？血栓形成？动力性？,检出脑动脉狭窄/闭塞病变,制定诊治方案,狭窄30%内科诊治,狭窄30-60%内科诊治为主,狭窄60%进一步评定,症状性狭窄：临床分型中的A、B亚型形态学分型中的A、B型,症状性狭窄：临床分型C亚型形态学型内科诊治为主,血管重建术,无创性检查：CT灌注MR灌注/弥散SPECTDiamox激发试验,无症状性狭窄：ICA狭窄、溃疡性斑块、血管重建有助于提高其它区域的血供,前组症状性脑动脉狭窄诊治流程图,溶栓治疗或血管内治疗,时间窗内,
