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1、起搏器的特殊功能及心电图表现,病 例,男性患者，65岁入院诊断：病窦综合征 间歇性II度房室阻滞住院治疗：于2012年3月1日植入DDD起搏器（Medtronic，ADDRL）出院前Hotler检查发现有异常植入起搏器后，仍有间歇性II度AVB,自身心律后出现心房后无心室跟踪第二个心房后80ms出现心室起搏连续2次上述情况后出现持续的DDD起搏工作模式.起搏器感知不良？,无传导,无传导,80毫秒后发放,感知阈值及起搏参数,自动感知测试为1.0到2.8mv，手动测试的P波为1.4-2.0mv，自动感知灵敏度调整为0.35mv，推断发生感知不良的可能性很低,MVP 运作,AAIR+,模式转换为 D
2、DI(R),仅仅一跳AAI(R),DDD(R),AT/AF Episode starts检测pp间期，及房性心律失常监测频率,AV Conduction Check positiveAV传导测试成功，转为AAIR,AV Conduction Check failed再检测 Intervall(1,2,4,8,Minutes up to max.16 hrs),AV Conduction Check,Loss of conduction回望4个周期中，2个心室事件丢失,AT/AF Episode starts检测pp间期，及房性心律失常监测频率,AT/AFends,AAI(R)Mode：基于心房
3、，允许自身房室间传导的起搏,PR 间期仅受基础心房率或感知器频率的限制；只需先于下个AS or AP 发生VS 事件,MVP基础运作,心室备用：仅在暂时失去自身房室传导情况下，需要心室起搏,MVP基础运作,DDD(R)转换：如果持续丧失自身房室传导时，需要心室支持,MVP基础运作,MVP运作细节,心室备用起搏在无心室感知事件的A-A 间期后安排起搏在预计心房起搏后（或被抑制的心房起搏）80 ms发放应用程控的心室振幅和脉宽除了AP之后80ms内出现第一个VS会抑制VP外，之后再出现的VS被认为是无效的，将发放VP（与EnRhythm，Intrinsic不同）,心室备用起搏在无心室感知事件的A-
4、A 间期后安排起搏在预计心房起搏后（或被抑制的心房起搏）80 ms发放应用程控的心室振幅和脉宽除了AP之后80ms内出现第一个VS会抑制VP外，之后再出现的VS被认为是无效的，将发放VP（与EnRhythm，Intrinsic不同）,MVP运作细节,长间歇后的As-Vp=AA间期80ms，发生 房室阻滞的p波后可出现两者情况：ApVp=80msAsVp（可变）=As-VpAsAs（可变）,Holter 心电图,此图显示的情况与MVP运作的模式一致：自身传导良好时以AAI模式工作，仅在暂时失去传导时需要心室备用起搏 在无心室感知事件的A-A 间期后安排起搏在预计心房起搏后（或被抑制的心房起搏）8
5、0 ms发放应用程控的心室振幅和脉宽最近4个A-A间期中有2个无传导的VS事件，转换为DDD(R)起搏模式,无传导,无传导,80ms后发放,MVP的优势,MOST亚组研究结果(DDDR模式)：当右室起搏40%时：HF住院风险比右室起搏40%时增加2.6倍（心室起搏比例45与85具有相似的风险度）当心室起搏40%时：心室起搏每降低10，HF住院风险降低54,此患者为间歇性II度AVB目前Vp为6.3,生理性起搏再认识,减少不必要的右室心尖部起搏最小化心室起搏,自动AV间期调整功能鼓励自身下传,自动延长AV间期自动AV搜索功能,房室结优先功能-SJMAICS(自动自身传导搜索功能)VIP功能(心室
6、自身优先功能)临床意义:鼓励自身下传，减少不必要的右室心尖部起搏最小化心室起搏,心室自身优先功能,心电图意义：可出现I度AVB伴或不伴束支阻滞,SAV随自身心率增加而缩短,自动AV间期调整功能频率适应性AV间期,PAV随起搏频率增加而缩短,休息时PAV：150 毫秒,活动时PAV：120 毫秒,自动AV间期调整功能频率适应性AV间期,病例：一名植入5286型DDD起搏器患者常规随访结束时，移去程控头时记录到的体表心电图,自动阈值夺获功能,以下情况，AutoCapture自动阈值搜索启动在Victory和Zephyr起搏器，每8h或24h自动进行在Victory之前的起搏器，每8h自动进行阈值突
7、然升高(连续两次失夺获)移去磁铁(如果磁铁放置了5秒以上)移去程控头 通过程控仪进行AutoCapture阈值测试在某些起搏器(Affinity、Integrity和Identity)AMS终止后,AutoCapture自动阈值搜索过程,程控头移去,AV=50ms,连续2次测试脉冲夺获，因此无后备脉冲发放,AV=50ms，连续2次测试脉冲失夺获，间隔100ms后备脉冲发放，与自身下传融合,AutoCapture运作心电图特征,AutoCapture在运作时心房感知时，可出现心室发放两个脉冲信号，且前一个心室脉冲发放时PV间期很短（25ms），距离后一个能夺获心室的脉冲间隔约为100ms；当心房
8、起搏时，可出现一个心动周期内会发生有三个脉冲发放，且前两个脉冲间隔很短（50ms），后两个脉冲间距约为100ms；大多数情况下，起搏状态改变均为成对出现,自动阈值夺获功能,起搏阈值：指脉冲剌激能夺获心脏的最低输出(电流)水平安全范围(Safety Margin)：起搏阈值与起搏器实际输出之间的差别,Two Fold Safety Margin,4.8,3.9,3.0,2.1,1.2,0.3,2:28:09,3:07:21,3:15:09,3:22:21,3:30:09,4:06:21,4:14:09,4:21:21,4:29:09,5:06:21,5:14:09,5:21:21,5:29:09
9、,Mnt:day:hr,Total Time Sampled:83d 12h 0m 0sSamp.Rate:12hSamp.Mode:CONTINUOUSSamp.Source:THRESHOLDThreshold Counter:5Counters Last Cleared:Feb 28 1995 9:54 am,180 HrScale,Stimulation Threshold,Stimulation Threshold Diagram,AUTOCAPTURE:Loss of Capture Recovery and Threshold Test,L,C=CaptureL=Loss of
10、CaptureB=Backup Safety Pulse,C,C,C,C,1.5V,1.75V,1.5V,1.5V,1.75V,1.625V,1.75V,4.5V,4.5V,4.5V,4.5V,4.5V,2.0V,Threshold1.75V,1.75V,1.5V,1.625V,4.5V,C,C,2.0V,患者 男，因SSS植入DDD起搏器，术后出现房颤,为什么出现房颤后，心率由快变慢？,患者 男，植入DDD起搏器后出现房颤,为什么出现房颤后，心率由快变慢？,自动起搏方式转换功能工作原理,又称自动模式转换功能（AMS）：当患者发作阵发性房性快速心律失常时，起搏器从心房跟踪方式（DDD或DDDR
11、）自动转换成非心房跟踪方式（DDI、DDIR），而当心律失常终止后又自动恢复成跟踪方式（DDD或DDDR）,患者，男性，因 SSS 植入起搏器（Pacesetter，Affinity 5230 DDD），术后第2天出现心动过速，心电图显示为宽QRS波心动过速，频率为130次/分,Mode Switch功能打开后心电图显示为快室率房扑,活动右上肢诱发心动过速,患者，女性，因SSS植入DDD起搏器，1个月随访时诉，活动右上肢感心悸，活动停止后优势心悸仍持续，屏气能终止。,屏气后心动过速终止,活动右上肢后再次诱发心动过速,放磁铁后动过速终止,A V,移去磁铁,测试P波高度为4mV,将心房感知敏感度由
12、0.5mV程控为1.5mV,PVARP由275ms程控为350ms,反复活动右上肢不再诱发心动过速.,反复活动右上肢诱发心动过速,诊断:心房感知过度诱发PMT(感知肌电位)处理:降低心房感知度（程控感知为双极），延长PVARP,pacemaker-mediated tachycardia，PMT是指植入双腔起搏器后，由于室房逆传而产生的一种由起搏器参与的环形运动性心动过速,起搏器介入性心动过速,宽QRS心动过速，无房室分离若P波能被识别则如同VAT工作方式，若不能看到P波，则如同起搏器频率奔放的心电图心动过速频率为起搏器的上限频率，也可低于上限频率,PMT的心电图特征：,患者，女，因SSS植入
13、DDD起搏器（Biotronic Actros D)，Holter检查示：心房部分感知不足，部分不起搏。有心室安全起搏。,心室安全起搏,心房感知不足，顺序发放AV脉冲，AV间期正常,交叉感知,交叉感知是感知由非本心腔传导而来的刺激信号，造成起搏器抑制反应,是双腔起搏器特有的。,DDD/70/120,心室安全起搏,在一个心房起搏事件后，会开始一个心室安全起搏间期如果在安全起搏窗口发生一个心室感知，一个起搏脉冲会在缩短的间期内(110 ms)发送,心房后心室空白期,起搏房室间期,心室安全起搏窗口,PVARP,心室安全起搏,AV,PVARP,PVARP,AV,110 ms,心室感知 心室起搏,心室起
14、搏,心室起搏,心房起搏,心房起搏,心房起搏,心室安全起搏,交叉感知心房感知不足交界区心律室性加速性心律,DDD/70/120/180ms,AV=110msHR=76bpm,AV=180msHR=70bpm,基础频率70bpm，AA857msVAAAAV857180ms677ms心室安全起搏时，AV110msAAAVVA677ms110ms787ms起搏频率60000/78776bpm,DDD/70/120/180ms,AV=110msHR=76bpm,AV=180msHR=70bpm,诊断：交叉感知处理：降低心房输出电压 降低心室感知敏感度（值变大）,常见的起搏器特殊功能及心电图表现,自动AV间期调节AV间期自动延长：最小化心室起搏（SSS）频率适应性AV：AV间期随频率变化（AVB）自动阈值夺获功能间隔很短的2个或3个脉冲信号，特殊现象成对出现自动起搏方式转换房颤时自动模式转换：DDD与DDI自动转换MVP功能：AAI与DDD自动转换（有II度AVB）抗起搏器介导性心动过速功能宽QRS心动过速，QRS前有起搏信号心室安全起搏为防止交叉感知设计，但经常出现在心房感知不足时，表现为间隔很短的2个脉冲信号（AV110ms）,
