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1、阵发性室上性心动过速,广义：起源于希氏束分叉处以上部位的心动过速。包括窦房折返性心动过速 自律性房速 房内折返性心动过速 1:1下传房扑 AVNRT 自律性交界性心动过速 房室传导性心动过速 AVRT狭义：与房室交界区相关的折返性心动过速（AVNRT）房室折返性心动过速（AVRT）,机理：折返与自律性增高。产生折返的基本条件是传导异常。包括心脏两个或多个部位的传导性与不应期各不行同，相互连接形成一个闭合环。其中一条通道发生单向传导阻滞。另一通道传导缓慢，使原先发生阻滞的通道有足够时间恢复兴奋性。原先阻滞的通道再次激动，从而完成一次折返激动。冲动在环内反复循环，产生持续而快速的心律失常。,症状：
2、不伴器质性心脏病：突发突止，呈阵发性发作。发作持续时间可由数秒、数分乃至数天、数周不等。少部分可呈无休止发作。可由情绪激动，疲劳或突然用力引起，但亦可能无明显诱因。发作时可感心悸、胸闷、焦虑不安、头晕、乏力、胸痛或紧压感。持续时间长，心室率快者，即使心脏正常也可发生血流动力学障碍。伴器质性心脏病：1、冠心病：可加重心肌缺血诱发心绞痛，乃至心肌梗死。2、心功能不全者：可突然诱发急性心力衰竭，甚至出现肺水肿。3、脑动脉硬化：可加重脑缺血，引起一过性失语，偏瘫，甚至脑梗死。体征：心尖区S1强度恒定，心律绝对规则。,与房室交界区相关的折返性心动过速（AVNRT）,是PSVT中最常见的形式约占60，女性
3、多见，多见于无器质性心脏病。,分型和心电图表现,多数（85-95）是通过房室结的慢径路前传，传导时间介于200-350MS,通过房室结的快径路逆传，少数相反。由于希氏束和心室不参与折返环路，因此通过希氏束前传的时间与通过快径路逆传的时间几乎一致，造成典型房室结折返的心房与心室激动几乎同步，即P与QRS几乎同步。在PSVT发作时逆P经常会隐藏起来。而不典型的包括经快径路前传而慢径路逆传，或因具有大于2条房室结径路而造成多种折返，有可能形成长RP间期的PSVT。,分型依折返途径不同分：慢快型，慢前快逆占90%快慢型，快前慢逆占5%慢慢型，为房室结内多径路传导，激动前传或逆传均经慢径路。,心电图表现
4、,慢快型 心律在160-220次/分，节律规整 QRS形态正常，伴插传、束支或w-p-w时畸形.逆p于II III AVF倒置,P波常理藏于QRS波内或位于QRS终末部分,R-P 间期 70ms。体表心电图只有QRS而无逆传P 波，提示折返激动的前传速度与逆传速度一致，引起心房与心室同时除极，发生率48-66。体表心电图出现假“S”，提示激动前传慢于？快于？逆传的速度，心房除极落后于心室除极，逆传P 波的后半部分露在QRS之后，伪似“S”，发生率30-46 V1出现rSr 波，r 波为逆传P 波在V1的投影，其发生机制与假“S”波同理，但其发生率高，（77.4），特异性强（99.1），对一些肢
5、体导联无假“S”的病例，结合V1 r 波，可提高对AVNRT的诊断率。体表心电图出现假“q”，当折返激动逆向激动心房的速度快于前传激动心室的传导速度时，则心房略领先于心室除极，心电图出现逆传P与前传QRS重叠，逆传P的前一部分露在QRS之前，伪似“q”波，发生率2.1-4.房早可诱发PSVT发作。刺激迷走神经可终止发作。,（2）快慢型 心电图无法诊断。心率100170次分，节律整齐 QRS正常、伴差传、束支阻滞或WPW时畸形。P在II III AVF倒置，在V1中直立。逆P位于QRS之后，常延迟于下一个QRS之前。R-P长，P-R间期短，R-P间期P-R间期，R-P间期RR间期2。,（3）慢-
6、慢性：患者有两条或2条以上慢径，心动过速时，激动由一条慢径前传，由另一条慢径逆转，形成慢-慢型的。临床少见，心动过速时心电图特征于快-慢型一样，呈RPP R间期。,房室折返性心动过速AVRT,占30%左右，解剖基础是在正常房室传导系统以外存在先天性房室旁路。其表现形式有两种，即房室旁路存在前传功能和仅具有逆传功能（隐逆性旁路）。在窦性节律时，呈功能性静止状态而不被临床发现。根据传导特点分：快旁路：类似显性旁路的传导，形成短RP间期心动过速。慢路旁：具有类似房室结的递减传导特性。形成长RP间期心动过速。,发生机制,房室旁路参与的AVRT的发生同其它折返性心律失常一样，必须具备折返三要素。按其折返
7、环路分顺向型（多见，占90%）逆向型（10%）。按其旁路的体表心电图外显性 质分显性和隐匿性旁路，预激的诊断主要依靠心电图。WPW发生折返性心动过速时，大多沿正常通道前传而经旁路逆传，因而心动过速的QPS形态正常。偶见冲动经旁路前传而沿正常通道逆传，造成心动过速时QPS宽大畸形。WPW也可有Af或AF发作，这种发作多由冲动在心房易损期逆传抵达心房所致。Af或AF时，冲动在交界处隐匿传导促使冲动大部或全部经旁路传至心室，室率极快，QRS波群畸形，有时可发展为室颤。,已知的旁路有以下几种,房室旁路（Kent束）：大多位于左右两侧房室沟或间隔旁，连接心房肌和心室肌，为经典预激综合征心电图共性：PR0
8、.12s QPS0.11s 有预激波分型:A型：旁路多发生于左室或右室后间隔。预激波：V1-V6预激波，QRS波均向上 B型：多发生于右室 预激波：L、V4-V6向上 V1向下，V2-V6向上，左后。V1、V2向下，V3-V6向上，右中。V1-V3向下，V4-V6向上，右前。C型：少见，左前旁路 V1、V2向上，V5、V6向下。,房结旁路（James）旁路：起自结间束，终止于希氏束，激动下传绕过了房室结，故PR短，又称LCL综合征。RP0.12s，多在0.10s QRS正常，伴束支阻滞成差传时畸形。无预激波。,结室、束室连接（Mahaim纤维）：为连接房室结远端或房室束或束支近端与室间隔的通道
9、，称变异型预激综合征。PR正常。QRS0.12S。有预激波。隐逆性旁路除了不具备显性旁路的前传功能之外，其余特性与显性旁路相同，因此，心动过速不发作时的体表心电图不能像显性旁路那样提示旁路位置。,心电图表现,心电图表现 顺向型：室率200次/分；节律规整，QRS正常 常有逆行P波，可于QRS之后，RP间期70ms。可被房早、室早诱发或终止。可见QRS电交替现象，频率越快，电交替发生率越高。（2）逆向型：室率150240次分 节律规整，QRS宽大畸形 P于II III AVF 倒置，RPPR，RPRR/2。不并发AVB 可被房早或室早诱发,分型（1）按传导顺序：1：顺向型 心房房室结希氏束束支心
10、室旁路心房 2：逆向型 心房旁路心室束支希氏束房室结心房（2）按旁路性质 1：显性：心电图可持续或间歇见 预激波。2：隐匿性：心电图无预激波，旁路无前传功能。,诊断和鉴别诊断,诊断AVNRT与AVRT的诊断参照上述各自的心电图表现可初步诊断，但真正确诊的方法是经食道调搏和心电生理检查。,治疗,一般发作期的治疗特殊情况下的治疗食管调搏和射频消融治疗。,一般发作期的治疗,1、首先可采用刺激迷走神经方法。早期效果好。深吸气后屏气同时用力做呼气动作，或用压舌板等刺激咽喉部产生恶心感，可终止发作。压迫眼球或按摩颈动脉窦现已少用。2、药物治疗（1）维拉帕米和普罗帕酮终止PSVT疗效很好，推荐首选。终止后即
11、可停止注射。使用时应注意避免低血压、心动过缓。维拉帕米0.150.2mg/kg（一般可用5mg）稀释到20ml后10min内缓慢静注。无效者1530min后可再注射一次。室上速终止后即停止注射。普罗帕酮1.01.5mg/kg（一般可用70mg），稀释到20ml后10min内缓慢静注。无效者1530min后可再注射一次，总量不宜超过210mg，室上速终止后即停止注射,（2）腺苷具有起效快，作用消除迅速的特点。对窦房结和房室结传导有很强的抑制作用，心动过速终止后可出现窦性停搏，房室阻滞等缓慢性心律失常，但因持续时间短，仅数十秒，不需特殊处理。对有冠心病患者、严重支气管哮喘、预激综合征不宜选用。国内
12、也有用ATP终止PSVT的报道，不良反应等同腺苷。（3）地尔硫卓，美托洛尔也有效。在上述方法无效时或伴器质性心脏病，尤其存在心衰时，或存在上述药物的禁忌时可应用胺碘酮，洋地黄。,特殊情况下的治疗,1伴明显低血压和严重心功能不全，应使用电复律终止发作。不接受电复律可试用食管调搏。也可选用洋地黄。伴窦房结功能障碍的PSVT宜首先考虑试用食管调搏。调搏也可与药物共同使用，终止前做好食管调搏的准备。伴COPD者，应避免使用影响呼吸功能的药物，非CCB类药物首选。孕妇合并PSVT，应用药物时需考虑孕妇及胎儿的近期和长期安全。当孕妇的风险超过胎儿时应进行治疗。首先采用刺激迷走神经或食管调搏终止PSVT，血
13、流动力学不稳定时可电转复。上述措施无效或不能应用时，可选腺苷，美托洛尔，维拉帕米也可应用。,食管调搏和射频消融治疗。,心脏射频消融术:是将电极导管经静脉或动脉血管送入心腔特定部位，释放射频电流导致局部心内膜及心内膜下心肌凝固性坏死，达到阻断快速心律失常异常传导束和起源点的介入性技术。经导管向心腔内导入的射频电流损伤范围在1-3 mm，不会造成机体危害。射频消融术目前已经成为根治阵发性心动过速最有效的方法。基本设备包括X光机、射频消融仪及心内电生理检查仪器.,手术适应证一、房室折返型心动过速（预激综合征）：房室间存在着先天性“旁路”，导管射频将旁路“切断”，心动过速或预激波将不再存在。二、房室结
14、折返型心动过速：房室结形成“双径路”，电流在适宜条件下，在两条径路形成的折返环快速运行，引起心动过速；导管射频消融慢径，只保留快径，心动过速就不再具备发作条件。三、心房扑动（房扑）：房扑是心房存在大环路，电流在环路上不停地转圈，心房跳动250-350次/分，心室一般在150次/分；导管射频可以破坏环路，造成双向电流阻滞，从而根治房扑。四、房性心动过速（房速）：房速是左心房或右心房的某一局部有异常快速发放电流的“兴奋点”或者在心房内有小折返运动；电生理检查标测到异位“兴奋点”或折返环，进行消融得到根治。五、室性期前收缩（早搏）：主要用于临床症状明显的单源性的频发室早；常常由于心室“兴奋灶”引起；
15、标测到异位兴奋灶消融，室早即可消失。,六、室性心动过速（室速）：包括特发性、束支折返性和疤痕性室速等。特发性室速常见于心脏结构和功能正常人群，没有器质性心脏病证据，但心动过速频繁发作可引起心动过速性心肌病；其发生是由在右或左心室流出道及左心室间隔上的一个“兴奋灶”快速发放电流，导致心动过速。通过导管找到“兴奋灶”，发放射频电流消融，室速可以治愈。束支折返性室速和疤痕性室速多见于扩心病、冠心病和先心病外科手术后等器质性心脏病患者，病人发作时可以出现晕厥、抽搐，往往需紧急抢救。束支折返性室速是电流在心脏的左、右传导束支及左、右心室之间折返环路（“转圈”），导管电极找到并发放射频电流阻断环路；疤痕性
16、室速是由于心脏纤维疤痕组织间的存活心肌细胞产生的折返环路，发放射频电流阻断环路，心动过速同样得到根治。导管射频消融可以根治室速而不能根治心脏病；消融不成功或室速发作有生命危险时，需植入心脏埋藏式除颤器（ICD）预防猝死。七、心房颤动(房颤)：房颤是最常见的持续性心律失常，研究发现房颤的触发是因为与心房相连的大静脉上的“心肌袖”发放快速电冲动，另外房颤的持续与心房自身重构也有关。采用导管电极在环肺静脉口消融，形成大静脉与心房的“电隔离”，或加上在心房内的某些线形消融，可以达到根治房颤目的.,食道调搏是一项心脏电生理检查的安全非创伤性检查技术。方法是将食道电极安置于心房后部的食道内，通过发出调整或
17、程序刺激来描记心电活动。根据多种参数来诊断或治疗某些心脏病。主要以测定心脏窦房结及窦房传导功能、房室传导功能，明确心律失常的发生机理及诊断，以指导进一步治疗，如心脏电消融术、抗心律失常药物疗效的判定及调整。终止室上速发作及通过超速负荷试验诊断冠心病。,临床应用范围1.测定窦房结功能：要测定窦房结恢复时间、窦房传导时间、窦房结不应期。2、测定全传导系统的不应期：主要测定窦房结、心房、房室结、希一蒲系及心室的不应期。3、预激综合征中的应用：可用来测定副束的不应期，诊断隐性预激、多旁道预激，为进一步治疗选择合适的治疗方案。4、阵发性室上性心动过速中的应用：可用于终止室上速，发现室上性心动过速的病变部位，有助于室上速的治疗和预后的估计，也有助于药物治疗效果的客观评价和治疗药物的筛选。5、诊断某些特殊的生理现象。如隐匿性传导、超常传导、房室结双通道及裂隙现象。6、作为临时起搏器，用于度房室传导阻滞和心跳骤停病人的抢救，也可作为心脏电复律术和外科危重病人手术时的保护措施。,
