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1、一起非典型麻疹暴发疫情的调查处理,案例讨论思路,以事件为主线保持原貌叙述事件的全过程讨论处理和调查过程的优劣重点是经验教训总结和评估突出现场处置和调查的技巧以流行病学、统计学理论为依托注重理论和实践的结合,案例讨论的内容,事件的发现与报告 现场流行病学调查 相关实验室支持 事件的现场控制结论与小结,案例讨论基本原则,热情倾听 积极参与 高度注意和谦逊相互性和共同商议 正确评价鼓励信心,本起案例说明,工作案例本案例是根据实际发生的案例改编而成参与现场调查处理的有国家、省、市、区级疾病预防控制中心。形式：案例讨论时间：3小时,学习目的,通过本案例的学习，应进一步熟悉与掌握：何为暴发？麻疹暴发的定义
2、；暴发疫情现场流行病学调查目的、基本步骤；现场流行病学调查方法；三间分布描述思路与方法；非典型麻疹的临床特点；实验室检验在暴发调查中的作用；,第一部分 疾病发现与报告,2007年5月24日太原市疾病预防控制中心接到清徐县疾控中心报告：清徐中学从21日开始发生群体性以不明原因发热为主的疫情，已有24人发病，病例主要集中在高三补习2班。高考临近，但疫情却有进一步发展的趋势，发病原因和疾病诊断不明确。请求上级协助调查。,问题1,何为暴发？你是否认为这是一起疾病暴发？是否需要作进一步调查？你认为应该组织哪些专业人员前往？出发前要做好哪些准备？暴发调查的基本步骤？,参考答案-1,暴发概念：指一个局部地区
3、或集体单位中，短时间内突然有较多相同的病人出现，这些病人多有相同的病因（传染源）或致病因素（传播途径等）几天内在1个学校发生24例症状相似的病人，病例在时间、空间上呈聚集性特征，诊断不明确，可以认为是一起异常疾病事件认定本起事件是否为疾病暴发，尚有以下问题待明确病人是否由于共同的病原因子而致病？需进一步了解疾病的性质，评估对人群的影响需通过进一步调查才能确定是否为疾病暴发,参考答案-2,CDC应立即组织调查组流行病学（流病、计免、消杀、应急、资料）、实验室检测专业人员组成调查准备调查表格：原因不明，要准备食源性、水型暴发、不明原因传染病等个案调查表或进行改编防护用品：肺部感染、可能有呼吸道传染
4、性，应采用2级防护（穿普通工作服、戴工作帽、外罩一层防护服、戴防护眼镜和防护口罩，戴乳胶手套、穿鞋套）采样设备、相应的采样试剂：鼻咽拭子、痰液、血液、尿液、大便、食品、水；密闭的包装容器,参考答案-2,调查准备：相关技术资料：传染病学、不明原因疾病的个案调查表、传染病诊断标准、卫生应急工作手册以及与中毒有关的资料。联系资料（联系人及联系电话）、移动电话、照相机、电脑等 消毒的药械：过氧乙酸、含氯消毒剂、漂白粉、喷雾器。,参考答案-3,组织准备；核实诊断确定暴发或流行的存在；建立病例定义；核实病例并计算病例数；描述性分析；建立并验证假设；采取控制措施；（控制措施并不是一定要等到原因查明后才开始实
5、施，应是贯穿于整个调查过程中，并根据调查进展及时调整，原因越清楚，措施越有针对性。）完善现场调查；书面报告,第二部分现场流行病学调查,成立机构 合理分工,省、市专家听取汇报迅速成立了联合流调、消杀、治疗组明确职责，开展工作。,基本情况,该中学是位于太原市清徐县清源镇平泉村的一所高中学校，周边无厂矿和村庄学生3543人，教职工250人，3个年级共61个班学生宿舍每间6-8人2所学生食堂，一个小卖部，周边无饭店，统一饮用县城自来水实行封闭式管理学生毎2周回家一次，五一放假,疫情概况,5月21日从理补2班开始，不断出现发热病例，至24日病例已达24例。主要集中在补理2班。临床症状：以发热、头痛为主，
6、部分伴恶心、呕吐、咽痛血象基本正常三分之一病例肺部影像学显片状、结节性改变当日调查的病例无腹泻、无咳嗽、流涕等卡他症状和眼结膜充血、畏光、流泪等表现，未发现出疹学生，未见口腔粘膜斑。5月21日曾有教室附近化粪池外溢，气溶胶污染过程。,问题2,此时你考虑流行的可能是哪类疾病？可能的流行病学病因假设是什么？你将在哪些方面进行深入调查？临床专家说化粪 池有问题！,？,参考答案-1,首先考虑呼吸道疾病：临床表现以呼吸道为主，胸片异常病原学病因？细菌性？病毒性？其他？可能的疾病：（1）、清徐县曾是2003年非典的重灾区，肺部影像学与非典相似 非典？（2）、不明原因肺炎？（3）、补2班离化粪池最近，气溶胶
7、或其他有毒有害气体一次性暴露？气溶胶中军团菌？衣原体？支原体？真菌？肠道病毒的呼吸道感染？（4）、流感？（5）、麻疹？,参考答案-2,针对可疑病因，当天采集病人的血样、咽试子等标本送检进行流感样病毒、肠道病毒、细菌、麻疹（病毒分离IgM、）军团菌检测。室内环境监测：当日在理科补习4个班教室测定空气中CO、甲醛、苯、氨、总挥发性有机物、硫化氢、氯化氢，共计七项指标。继续病例调查,疫情核实情况进展,5月24日：室内环境监测结果：除氨超标（0.5ppm，国家标准为0.3ppm）外，其他指标均符合国家室内空气质量标准。2名清理化粪池工作均未发病。采集17份已发病3天病例血样检测麻疹、风疹IgM抗体，结
8、果均为阴性。,疫情核实情况进展,5月26日：采集5份尿样抗原标本进行实验室军团菌分离检测，结果均为阴性。采集的20份咽拭子标本进行流感病毒实验室检测，结果均为阴性。一例出现不典型皮疹以麻疹疑似病例送市传染病院诊治，被排除麻疹。采集发病已6天学生的10份血样，做麻疹IgM并加做了麻疹IgG,结果IgM全部阴性，IgG却有8份阳性（1：200以上，其中6份1：3200），是免疫史的影响吗？病因仍不能确定。,疫情核实情况进展,5月28日：山西省卫生厅上报卫生部并请求派专家支援。受卫生部委托，中国疾病预防控制中心5月2829日，先后组织中国CDC传防所、病毒所、应急办、免疫中心的流行病学和北大医院、地
9、坛医院呼吸科和传染病的临床专家组成调查组展开深入调查。当日发现有部分学生出现皮疹，但由于皮疹不典型，临床专家仍然否认麻疹。采集发病已第8天学生的8份血标本检测，结果麻疹IgM抗体有6份血样IgM转阳，IgG全部阳性且滴度均在1：12800以上。,疫情核实情况进展,5月29日：肠道病毒分离结果阴性。继续采集25例病例血标本检测麻疹IgM抗体，其中14例检测结果阳性。,问题3,根据上述资料，你可能得出什么诊断？,参考答案,诊断 据病例临床表现、流调资料和实验室检测结果，排除流感、军团菌感染、气溶胶或其他有毒有害气体一次性暴露等因素 确定该起疫情为一起麻疹暴发疫情。临床症状与以往典型麻疹病例不同，初
10、步认为是一起非典型麻疹暴发。,问题4,如何进行病例定义？,“病例定义”可分为以下几类：疑似病例（possible/suspect case）临床诊断病例（可能病例，probable case）实验室确诊病例（confirmed case）调查早期，为了尽可能多地发现病例，病例定义宜“敏感”，可选择“疑似病例”定义标准调查中期，为对病例信息的掌握更加丰富，病例定义可趋于“特异”资料分析阶段要求剔除非病例，因此在分析流行病学研究中，提倡使用“实验室确诊病例”及“临床诊断病例”，以避免包括太多的其他原因引起的疾病，降低研究的效率,参考答案,参考答案,“病例定义”内容可包括如下信息流行病学信息：疫情时
11、间、地点、人群三要素，危险因素或流行病学接触史等临床信息：临床征状、体征，临床检验、体格检查和特殊检查，治疗效果等针对病因的实验室检查信息等,搜索病例定义,疑似病例2007年5月以来，该中学所有师生中有：发热（37.5），或皮疹者临床诊断病例：疑似病例+口腔粘膜柯氏斑；或流行病学联系。实验室诊断病例：疑似病例+血清麻疹IgM阳性，或双份血麻疹IgG四倍及以上增高。,临床分型,典型麻疹：发热（37.5），同时伴皮疹（首发部位为头面部），并/或口腔粘膜斑不典型麻疹：皮疹（首发部位为手足末端），或无皮疹但实验室结果阳性,问题5,你如何进行病例的搜索与核实？,搜索2007年5月以来，清徐中学所有师生中
12、出现发热、呕吐、头痛/头晕、出疹等症状者。（1）既往病例搜索：通过与校医、班主任、周围诊所医生访谈和查阅诊治记录和学生因病缺课（缺勤）请销假记录搜索病例。（2）新发病例：学校建立晨检、晚检制度，一旦发现体温37.3或出疹学生，送校医室或清徐县医院隔离诊治。,参考答案,传染源的追踪,5月27日流调队伍调查中曾搜索发现首发病例，但此人已离校，离校时未明确诊断。当疫情定性后，流调人员连夜前往其住地流调。,首例病例,张XX，女，23岁，清徐中学补理二班学生，娄烦县杜交曲村人无麻疹疫苗接种史 5月1日5月3日放假回家，曾接触过麻疹病人 11日发病，出现发热、头痛、咽痛、全身不适、咳嗽等症状，13日面部出
13、现散在皮疹 13日先后三次在教室、楼梯口、走廊呕吐。发病后一直坚持上课 16日返娄烦治疗，路经古交诊断麻疹。IgM阳性 7岁表妹与其同住一炕，也于27日出疹，诊断麻疹,病例核实情况,共发现疑似病例78例实验室确诊56例，流行病学联系病例21例，排除1例17例为典型麻疹病例，60例为非典型麻疹病例,时间分布,不同班级病例时间分布,问题6,试着根据上述时间分布推算可疑暴露时间段,参考答案,计算方法：第一个病例发病时间-最短潜伏期（6天）末例病例发病时间-最长潜伏期（18天）发病高峰时间-平均潜伏期（10天）发病时间排序，居中位数的病例发病时间-平均潜伏期 据上述方法，推算本起麻疹暴发可能的暴露时间
14、为：5月15日前后，正是首例病例发病在校期间。,宿舍与班级分布,理科补习班在一座独立的教学楼，理1班同学上课时经过理2班教室，罹患率最高的为补理2班，其次为与补理2距离最近的补理1班病例中校内宿舍居住者67人，校外居住10人。有2个宿舍同时出现4例病例，3个宿舍同时出现3例病例，14个宿舍有2例病例，其余病例散在分布,班级罹患率,人群分布,性别分布 77例病例中，男性病例48例，构成比为62.23%；女性病例29例，构成比为37.77%，男女性别比为1.66：1。年龄分布 77例病例中，学生73例，年龄范围值为18-22岁，以20岁为主，构成比为56.76%。4例教师病例年龄分别为21岁、30
15、岁、34岁和45岁。,问题7,为什么要进行教室和宿舍分布的分析？,参考答案,确定暴露范围、地点、根据暴露范围、地点探讨暴露因素的来源和途径，帮助签定传播媒介,问题8,请简述典型麻疹病人的主要临床表现,参考答案,典型麻疹临床表现（1）潜伏期：10天，一般为6l8天，可有低热及全身不适。（2）前驱期：一般持续34天，发热、咳嗽、流涕、流泪，眼结合膜充血、畏光及咽痛和周身乏力。病后的第23天，于第二磨牙相对应的颊粘膜处，可见直径约l.0mm灰白色小点，外周有红晕，即麻疹粘膜斑，初起时仅数个，l2天内迅速增多，可波及整个颊粘膜，甚至唇部粘膜，于出疹后l2天迅速消失。部分病人也可有头痛，呕吐、腹泻等消化
16、道症状。,（3）出疹期：发热后的34天出疹，皮疹先出现于耳后、发际，渐及前额、面、颈，自上而下至胸、腹、背及四肢，最后达手掌和足底，23天波及全身。皮疹初为淡红色斑丘疹，压之退色，疹间皮肤正常，继之转为暗红色，可融合成片，部分病例可出现出血性皮疹。此期全身浅表淋巴结及肝脾轻度肿大，肺部可有湿啰音。（4）恢复期：出疹34天后，按出诊先后顺序依次消退。此期体温下降，全身症状明显减轻。疹退后，皮肤有糠麸状脱屑及浅褐色色素沉着，710天痊愈。,主要临床表现,（时间为1-7 天，平均为3天）,皮疹特点,36例(47%)病例有出疹出疹时间约在发热后1-5天，中位数为3天；50%出疹病例皮疹首发部位为手、足
17、等四肢末梢躯干部较少，四肢末梢部位相对密集且持续时间较短皮疹多为斑丘疹，压之褪色，多呈散在分布，疹后无色素沉着,无脱屑,肺部影像学改变,对58例病例进行CT、X光检查。CT，50例呈多发结节状高密度病灶者（86%）7例呈斑片状密度增高影，1例正常X片，10例表现肺纹理增重，18例表现片状密度增高影，3例表现结节状影，27例正常,影像学改变,X光片表现与以往常见麻疹病例差别不大 CT影像学结节改变比较特异 多发结节状阴影出现较多，球形和片状阴影较少；多分布于肺尖、肺底等肺脏周边，肺门及中央部位较少；结节出现快，吸收快，但最终吸收时间较长;肺泡渗出性改变;影像学表现与临床表现剥离。临床表现轻，影像
18、学改变较重此种影像学改变临床上少见，尤其麻疹病人极少进行 CT检查，缺乏本底，故诊断困难。,问题9,你认为是否应该对该起疫情进行麻疹免疫史调查？麻疹可以在有免疫史的人群中暴发吗？,参考答案,了解该人群抗体水平，判断麻疹暴发可能，评价既往计免工作，制定下步计划麻疹疫苗接种后，所产生的免疫力随着免疫时间的延长，下降到一定的水平，可能出现被动免疫后麻疹暴发属国内首次。,免疫史调查,免疫史来源：预防接种证、卡或接种医师相关登记资料学生及家长回忆推算接种率约80？,第三部分 实验室检测结果分析,清徐中学学生病例实验室检测结果,问题10,针对本起非典型麻疹疫情，请你谈谈在突发公共卫生事件应对中，实验室检测
19、的作用？你如何评价本次疫情处理过程的实验室检测？,参考答案,实验室检测的作用：最终查明原因离不开实验室检测证据的支持 临床确诊、合理治疗参考 为进一步切断传播途经、追踪传染源提供依据,病例发病后不同时间血清麻疹IgM抗体检测结果,清徐中学68份血标本采集时间与IgM结果,病例不同发病时间IgG 抗体水平比较,不典型病例较典型病例麻疹IgG抗体增高迅速,44%,23%,典型麻疹与不典型麻疹病例实验室检测结果,问题11,根据以上实验室检测结果分析，你可以得出什么的结论？,参考答案,有免疫史的人群可发生不典型麻疹。IgM出现较晚且病例IgM阴性所占比例较大，容易漏诊高滴度的IgG有助于不典型麻疹的早
20、期诊断,相关因素调查,人群抗体水平检测,为验证此次不典型麻疹暴发疫情发生在有麻疹疫苗免疫史人群中的假设，对清徐中学健康学生分层抽样，检测其麻疹IgM、IgG抗体水平，IgM均为阴性,有病例班级、无病例班级健康学生IgG 抗体水平比较,清徐中学健康学生血清IgG方差分析结果,以上对有病例班级健康学生、无病例班级健康学生、病例三组人群血清IgG 抗体水平进行方差分析三组人群血清IgG 抗体水平有差别,清徐中学不同组学生IgG水平两两比较结果（Dunnett T3）,注：1为无学生发病班级健康学生；2为有学生发病班级健康学生；3为病例,不同组比较两两之间有差别，即可认为有病例班级、无病例班级、病例I
21、gG 抗体水平不同，病例IgG 抗体水平高于其他人群，有病例班级健康学生IgG 抗体水平高于无病例班级健康学生。,常规接种情况调查,回顾调查太原市88年90年常规免疫接种情况，报告接种率与调查接种率均在90%以上。,CT改变论证,对清徐中学31名高三及补理2班健康学生进行CT检查结果仅补理2班健康学生中发现7人存在CT结节性改变但无任何不适症状（其血清IgG抗体滴度均为1：12800）说明有一定比例学生发生隐性感染,问题12,诊断已明确是麻疹暴发，此时你能列出哪些控制措施？,第四部分 控制措施,5月22日，对学校补习楼西北角外溢化粪池进行清理。5月24日，病例隔离治疗，密切接触者晨、午检，对全
22、体学生进行防病宣传，对食堂加强食品卫生管理5月25日，开始常规消毒，对学校五栋宿舍楼的所有走廊、洗漱间、厕所、存放垃圾处、清扫工具、室外厕所、垃圾池进行四次消毒。教室每日采用含氯消毒剂，浓度为500-1000毫克/升，对桌椅、地板每日进行两次湿式擦拭消毒。5月26日，对化粪池周围半径5米内清洗，漂白粉均匀撒放消毒，石灰覆盖。5月29日，补习班迁往附近的梗阳中学学生公寓，分班居住，分班上课。原教学楼封闭消毒。5月31日，对1058名高三学生及51名教师紧急接种免疫球蛋白。6月1日，对1470名高一、高二（627、843）学生紧急免疫接种麻疹疫苗。,疫情调查控制过程,展开相应调查控制隔离、部分停课
23、等,报告疫情,首例发病,核实诊断,应急接种,疫情控制，顺利高考,第五部分 结论和小结,结 论,该起疫情为一起以不典型病例为主的麻疹暴发由典型病例引发的点源暴发 皮疹首发部位为手、足，多数病例表现为不出疹、有免疫史者较无免疫史者临床症状轻。发病早期IgG快速升高，并且出现早于IgM。存在隐性感染CT影像学结节性改变是本次疫情的发现和本次不典型麻疹早期临床表现之一。,建 议,对于不典型麻疹病例采集发病6天后血标本进行麻疹IgM及IgG实验室检测开展典型麻疹病例CT对照研究进一步探讨病例发病初期IgG浓度很高仍然发病的原因以发展的观点看待每一种疾病,小结,（一）根据流行曲线推算暴露时间约在5月13日
24、15日，初步判定此次暴发为一次点源传播模式，可认为大多病例为二代病例，为首例病例在校期间传染所致。（二）首例病例所在补理2班罹患率最高，其次为与之最近的补理1班；高三年级教师发病危险性高于其他年级；校医发病危险性高于其他人群，这与其特定的职业特点有关。,小结,（三）对此次不典型麻疹暴发诊断困难的原因，分析主要存在以下原因：1临床症状极不典型，临床诊断困难。2CT检查80%病例结节性改变，无本底参考，诊断走向误区3.初期临床专家坚决否定麻疹，考虑其他不明原因疾病，忽 略麻疹的不典型情况。4初期血清标本采集时间较早，而不典型麻疹IgM抗体阳转较 晚且阴性比例较高，致使疫情定性较晚 5病例为高考关键
25、时期的高三学生，当地极为重视,小结,（四）CT结节性改变是否为非典型麻疹病例的特征性改变，尚需进一步收集资料进行研究。（五）对于不典型麻疹，标本采集日期无法以出疹日期来限定，建议发病6天后采集血标本检测麻疹IgM，并加做IgG作参考进行实验室确诊。,小结,（六）该校大部分学生有既往麻疹疫苗免疫史，但虽着年龄的增长，抗体滴度降低，保护性差 在有学生发病的班级中IgG抗体水平较高，并显著高于无学生发病班级，提示本次疫情中存在隐性感染情况。,问题13,请你对本起疫情处置给予评价。,局限性,首发病例发现不及时流调资料的可靠性较差（宿舍、出疹）未获得可靠的免疫史信息疫情初期临床资料存在缺项，对于病例临床特征 无法深入分析未开展典型麻疹病例的CT影像学对照研究既往无麻疹病例CT本底资料CT改变是本起疫情特点还是麻疹病例特点尚需进一步验证,
