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1、中枢神经系统感染,CNS,病原体,概述概念与分类,细菌病毒真菌寄生虫螺旋体艾滋病,脑膜脑实质脊髓脊髓膜,概述-分类,主要侵犯脑和/或脊髓实质,主要侵犯脑膜和/或脊髓软膜,脑实质和脑膜合并受累,中枢神经系统感染,病毒感染性疾病,细菌感染性疾病,化脓性脑膜炎,结核性脑膜炎,单纯疱疹性病毒性脑炎,定义是由单纯疱疹病毒感染引起的一种急性CNS感染性疾病，脑组织水肿、软化、出血、坏死，呈弥漫性-又称为急性坏死性脑炎,Your Text Here,Your Text Here,Your Text Here,病因及发病机制,临床表现,诊断及鉴别诊断,治疗,herpes simplex vius enceph
2、alitis，HSE,非对称性出血(常累及颞叶内侧&额叶下部),病因及发病机制,2-3周口腔和生殖道原发感染,三叉神经节（HSV1）或骶神经节（HSV2）,病毒激活,HSV1主要潜伏在三叉神经节，或HSV2主要潜伏在骶神经节而HSV-2则大多数是由原发感染所致，且HSV-2所引起的HSE主要发生在新生儿，是新生儿通过产道是被HSV-2感染所致。,潜伏,机体免疫力低下,HSV是一种嗜神经DNA病毒，分为I型和型，近90的人类HSE是由I型引起，6一15系由型所致。成人约2/3的HSV-1脑炎起因于内源性病毒的活化：,型疱疹病毒性脑炎临床表现,1.精神和行为异常:人格改变、行动懒散、情感淡漠，甚至
3、缄默、行为奇特及冲动行为等，2.认知功能障碍：反应迟钝、记忆力下降、定向力障碍 3.1/3患者可出现癫痫发作：多为全身强直阵挛发作，严重者呈癫痫持续状态，4.不同程度的意识障碍：表现为意识模糊或谵妄，嗜睡、昏睡、昏迷或去皮质状态，提示病情严重 5.颅内压增高：头痛、呕吐，6.局灶性神经系统症状或体征：轻偏瘫、失语、偏盲、扭转、手足徐动或舞蹈样多动，轻度脑膜刺激征,局灶性低密度区 散布点状高密度(颞叶常见),辅助检查,影像学检查-CT,额颞叶病灶为主,T1WI低信号、T2WI高信号病灶,T1,T2,影像学检查-MRI,辅助检查,1.血常规：白细胞数计数轻度增高,单纯疱疹病毒性脑炎,压力正常或轻度
4、增高有核细胞数，淋巴为主可有红细胞数增多蛋白质轻中度增高，糖、氯化物正常,单纯疱疹病毒性脑炎,3.CSF常规检查,单纯疱疹病毒性脑炎,口唇或生殖道疱疹史，或本次发病有皮肤、粘膜疱疹 发热、明显精神行为异常、抽搐、意识障碍及早期出现的局灶性神经系统损害体征脑脊液红、白细胞数增多(白细胞5mm3)，糖和氯化物正常脑电图以颞、额区损害为主的脑弥漫性异常头颅cT或MRI发现颞叶局灶性出血性脑软化灶特异性抗病毒药物治疗有效可间接支持诊断。,诊断,临床诊断依据,脑脊液中发现HSV抗原或抗体；脑组织活检或病理发现组织细胞核内包涵体，或原位杂交发现HSV病毒核酸；脑脊液PcR检测发现该病毒DNA；脑组织或脑脊
5、液标本HSV分离、培养和鉴定；PcR检查脑脊液中其他病毒，以除外其他病毒所致脑炎,确诊尚需如下检查,鉴别诊断,本病是由带状疱疹病毒感染后引起的变态反应性脑损害，临床表现意识模糊，共济失调，局灶性脑损害的症状和体征。病人多有胸腰部带状疱疹的病史，头颅cT无出血性坏死的表现，血清及脑脊液检出该病毒抗原、抗体和病毒核酸阳性，可资鉴别。,多见于夏秋季，可为流行性或散发性。临床表现发热、意识障碍、平衡失调、反复癫痢一166发作以及肢体瘫痪等。病程初期的胃肠道症状、脑脊液中的病毒分离或PcR检查阳性可帮助诊断。,多在感染或疫苗接种后急性发病，可表现为脑实质、脑膜、脑干、小脑和脊髓等部的症状和体征，故症状和
6、体征表现多样，重症病人也可有意识障碍和精神症状；但HSte为脑实质病变，精神症状突出，智能障碍较明显，少数患者可有口唇疱疹史。,带状疱疹病毒性脑炎,急性播散性脑脊髓炎：,肠道病毒性脑炎,本病需要与下列病毒性脑炎鉴别：,治疗,抗病毒药物治疗,二.免疫治疗,一,肾上腺皮质激素,三,四.抗菌治疗,五、对症支持治疗,早期诊断和治疗是降低本病死亡率的关键，主要包括病因治疗，辅以免疫治疗和对症支持治疗。,1.抗病毒药物治疗,2.免疫治疗,1）干扰素：它一般为广谱病毒抑制剂，对RNA和DNA病毒都有抑制作用。当病毒感染的恢复期可见干扰素的存在，另一方面用外源性干扰素亦可缓解感染。-干扰素治疗剂量为60106
7、IU/d，连续肌内注射 30天；亦可用-干扰素全身用药与鞘内注射联合治疗。,免疫治疗,2）血液制品 因血及新鲜血浆中含多种抗体,对病毒感染起到辅助作用，用量每次510ml/kg，隔日或3日1次。IVIG比血浆中IgG含量高且纯，效果更好。具有抗病毒和抗细菌广泛的抗体谱，与抗病毒药物在治疗病毒感染中有协同作用，尚具潜在退热作用。用量200400mg/kg/d，疗程5天或大剂量12g/kg/d，1次用药即可,3.肾上腺皮质激素,机体对入侵病毒的免疫应答包括免疫保护和免疫损伤两个方面：病毒处于血行期内，体内的免疫调节反应对病毒产生抗体 病毒进入神经细胞后繁殖并破坏细胞，激发免疫损伤，造成颅内各部位的
8、炎症性改变，引起脑水肿的变化,肾上腺皮质激素,对应用糖皮质激素治疗本病尚有争议，但肾上腺皮质激素能控制HSE炎症反应和减轻水肿。从而降低脑炎死亡率和减少NS后遗症一般认为，在临床上出现颅压增高、反复惊厥、呼吸衰竭等脑水肿、脑疝征兆危及生命时，使用激素并同时配合有效抗病毒药物使用，随后尽快停用，可能是合理的,肾上腺皮质激素,合并细菌或真菌感染时根据药敏结果采用适当的抗生素或真菌药物治疗。,5.对症支持治疗,4.抗菌治疗,对重症及昏迷的病人至关重要，注意维持营养及水、电解质的平衡，保持呼吸道通畅。必要时可给予静脉高营养或复方氨基酸；并需加强护理，预防褥疮等并发症,进展,近来关注到在炎症时缺血再灌注
9、损伤过程中，大量细胞外钙离子内流引起钙失调，故临床有报告使用钙离子阻滞剂如尼莫地平及西比灵（扩张血管，亲脂性强，易通过血脑屏障，改善脑灌注）用于治疗重症脑炎病例。上述药物选择性阻滞缺血炎症区病理状态下离子超载，而不影响正常细胞钙平衡，增加脑组织抗缺氧的能力，改善脑组织代谢，促进大脑功能恢复。有利于重症病脑的康复，取得一定疗效。尼莫地平1.5mg/kg，每日3次；西比灵0.150.2mg/kg，每日1次，,单纯疱疹病毒性脑炎,预后 起决于疾病的严重程度和治疗是否及时,临床病例1,1.患者男，17岁，学生，2、代主诉“意识不清12小时余”入院。患者家属诉患者近期感冒，自服感冒药后好转，于12小时前
10、在校期间突然出现意识不清，烦躁明显，急送至当地医院给予氟哌啶醇、氯硝西泮镇静处理，于今晨7时许查头颅CT未见明显异常。患者仍意识不清，烦躁不安、躁动明显，给予氯丙嗪+地西泮镇静后晨急送至我院。门诊拟“脑炎？”收住我科，病程中患者无发热，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，大小便未解。3、既往体健，否认“肝炎、结核”等病史，否认手术外伤输血史，否认食物药物过敏史。4、体检：T36.6，R 19次/分，P 88次/分，血压116/62mmHg 意识模糊，躁动，营养中等，平车推入病房，浅表淋巴结未及肿大，双瞳孔等大等圆，直径约2mm，光反射略迟钝，颈软不亢，气管居中，颈静脉无怒张，口唇不绀，甲状腺不大，听诊
11、两肺呼吸音尚清，未及明显干湿性啰音，腹平软，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿，双侧病理征未引出,余查体不合作。5.辅助检查：9月12日外院头颅CT示：脑灰、白质分界清楚，脑实质内未见明显异常，脑室系统大小、形态正常。脑沟、回及裂池未见异常，中线结构居中，头颅CT平扫未见明显异常。,入院后请相关科室及省立医院专家会诊。讨论结果：患者近期有感冒病史，此次突发发病，出现情绪激动、烦躁不安等精神症状，颈不亢，无明显脑膜刺激征，腰穿脑脊液清亮，压力不高，考虑中枢神经系统感染，病毒性脑炎可能性较大。,治疗上以抗病毒为主，大剂量激素冲击，镇静抗惊厥，适量应用丙种球蛋白提高免疫力及相关支持对症治疗。丙球蛋白2.5*
12、20支甲强龙1000mg*3天阿昔洛韦 0.75 q8H,临床病历2,1.患者朱甫园，男性，33岁，2.主因“言语含糊伴反应迟钝1月”入院。患者于9月15日无明显诱因下突发意识障碍，大小便失禁，并在我院重症监护室住院治疗。第二天并出现高热，入院后进一步行脑脊液等等检查，诊断为“病毒性脑炎”，予以“美罗培南、更昔洛韦及醒脑、营养支持”等对症治疗，患者病情好转后于9月21日转入我科进一步诊治。继续予以“抗炎、抗病毒、脱水、降颅压，防治相应并发症”等治疗（具体见住院号201441891病历），通过我科积极治疗，患者无发热、呕吐，无肢体活动异常。但患者仍言语稍显含糊，且存在意识障碍，主要表现为胡言乱语
13、、精神亢奋，行为异常等。并于10月4日转省立医院进一步诊治，期间再次行脑脊液等检查，继续予以“抗病毒，大剂量丙球蛋白”应用（住院期间检查结果及用药情况不详）。患者胡言乱语、行为异常等精神症状逐渐改善。并于昨日出院。但仍言语现含糊，有时反应迟钝，间断有头晕，轻头痛、主要位于左侧前额部。今为进一步诊治来我院，拟“病毒性脑炎”收住我科。近期患者饮食可，睡眠一般，大小便通畅，无发热及明显咳嗽、咳痰；无腹痛、腹泻。4.查体：神清，步入病房，言语稍显含糊，问答大部分时间切题，查体基本合作。皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大；双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，未见明显眼震，伸舌居中，咽反射存在，颈软，气管居中，
14、双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，律齐，未闻及杂音，腹软，全腹无压痛反跳痛。肝、脾肋下未及，肠鸣音正常，双下肢无浮肿，四肢肌力正常，深浅感觉及共济失调征检查不能完全配合，病理征未引出。5.辅检；9-29我院头颅CT；左侧颞顶叶片状低密度灶，相应区域脑回肿胀增粗，结合临床考虑炎性病变机会大。,患者病史，查体，结合近期相关检查分析：年轻患者，于9月15日突发意识障碍，在我院重症监护室住院治疗。病程中并有高热，肢体抽搐、头痛，后期存在明显精神异常。发病初脑脊液基本正常，10月份省立医院脑脊液检查IgG明显偏高。脑CT、MRI提示左侧颞顶叶低密度灶，有占位效应。通过抗病毒、抗炎、激素及大剂量丙球蛋白治疗有效。暂无其它疾病导致患者此次突发病依据。结合在上级医院治疗情况。患者病毒性脑炎诊断成立。10月17日头颅MRI与9月18日比较，现左岛叶、左颞顶叶大片状长T1、T2信号，病灶范围变清晰，T2W信号较前升高，部分病灶DWI呈稍高信号，脑回肿胀稍减轻，符合病毒性脑炎恢复期表现。该患者使用的是更昔洛韦钠0.3 Q12H,
