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1、1,慢性病患者管理服务项目,2,Contents,高血压患者管理服务项目,2型糖尿病患者管理服务项目,重症精神疾病患者管理服务项目,1,2,3,3,一、项目职责(乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）)1.乡镇卫生院或社区卫生服务机构对下级项目实施人员进行项目业务培训（抽查乡镇卫生院或社区卫生服务机构，查阅培训通知或记录、报到册、统计接受培训单位数及人数）2乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）是为辖区内慢性病患者建立管理档案、实施随访和健康指导的具体实施单位，要严格按照要求，规范各项工作，并将信息的建立与规范化管理紧密结合起来。,4,二、项目内容 病例筛查 建立健康档案 实行规范
2、化管理每年4次随访 每年1次全面体检 档案资料完整规范并及 时更新,5,1.病例筛查 诊断标准：非同日3次血压均值高于正常收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg),（高血压）（1）对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。（2）对第一次发现收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方
3、式指导。,6,辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压,第一次发现收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg,去除可能引起血压升高的原因3天后复查,若高于正常即收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg,有必要时建议转诊至上级医院，2周内随访转诊情况,若确诊高血压,纳入高血压患者管理,若正常即收缩压 140mmHg且舒张压90mmHg,告诉居民要保证每年至少测量1次血压,高危人群,建议每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。,1高血压患者筛查流程图,7,糖尿病患者诊断标准：1.糖尿病症状+任意时间血糖 11
4、.1mmol/L 2.空腹血糖 7.0mmol/L 3.OGTT(负荷试验)2h血糖 11.1mmol/L 满足以上其中一项即可诊断。(2次测量)（2型糖尿病患者筛查）血糖正常值（3.9-6.0mmol/L）对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。（重性精神病患者筛查）重性精神疾病是指以精神分裂症为代表的，临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病。发病时，患者丧失对疾病的自知力或者对行为的控制力，并可能导致危害公共安全和他人人身安全的行为
5、，长期患病者可以造成社会功能严重损害.主要包括精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执性精神病、双相障碍等,8,2.建立健康档案 对已确诊的原发性高血压、2型糖尿病、重性精神病患者患者建立健康档案纳入高血压患者健康管理。*将重性精神疾病患者纳入管理的时候，除需有家属提供来自原承担治疗任务的专业医疗机构的疾病诊疗相关信息外，还应为患者进行一次全面评估，为其建立居民健康档案。除个人基本信息外，还包括患者监护人姓名、监护人电话、初次发病时间、既往主要症状、既往治疗情况、最近诊断情况、最近一次治疗效果、患病对家庭社会的影响、关锁情况等。,9,3.规范化管理,1.每年4次随访 2.每年1次全面体检 3.档案
6、资料完整无漏项无逻辑错误且及 时更新,10,1.每年4次的 随访 对原发性高血压、2型糖尿病、重性精神疾病患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）每年各提供至少4次面对面的随访。高血压患者随访内容 测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访其转诊情况。,11,（2）若不需紧急转诊，询问上次就诊
7、到此次就诊期间的症状。（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。（4）询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。（5）了解患者服药情况。（6）根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分类干预。对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间对第一次出现血压控制不满意，即收缩压140和（或）舒张压90mmHg，或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周时随访。,12,对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重
8、的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。（7）对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。,13,2.高血压患者随访流程图,辖区内35岁以上确诊的原发性高血压患者,1.测量血压2.评估是否存在危急情况收缩压180mmHg 舒张压110mmHg 意识改变 剧烈头疼或头晕恶心呕吐视力模糊、眼痛心悸胸闷喘憋不能平卧心前区疼痛血压高于正常的妊娠期或哺乳期妇女,评估上次随访到此次随访期间的症状 评估并存的临床症状评估并记录最近一次各项辅助检查结果测量体重、心率计算BMI评估患者生活方式包括吸烟、饮酒、运动、摄
9、盐情况等评估患者服药情况,根据评估结果进行分类干预,对第一次出现血压控制不满意，即收缩压140和（或）舒张压90mmHg，或药物不良反应,对血压控制满意即收缩压 140mmHg且舒张压90mmHg无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重,连续2次随访血压控制不满意连续2次随访药物不良反应没有改善有新的并发症出现或原有的并发症加重,按期随访,调整药物，2周时随访,建议转诊，2周内主动随访转诊情况,告诉所有接受随访的高血压患者出现哪些异常时应立即就诊。进行针对性生活方式指导,有上述情况之一紧急处理后转诊，2周内主动随访转诊情况,14,糖尿病患者随访内容（1）测量空腹血糖和血压，并评估是否存在
10、危急症状，如出现血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L；收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg；有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）；体温超过39度或有其他的突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心应在2周内主动随访转诊情况。,15,（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。（3）测量体重，计算体质指数（BMI
11、），检查足背动脉搏动。（4）询问患者疾病史、生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。（5）了解患者服药情况。（6）根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周时随访。,16,对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，
12、2周内随访转诊 情况。（7）对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。,17,2型糖尿病随访流程图,辖区35岁以上确诊为2型糖尿病的常住居民,1.测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L；收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg；有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速体温超过39度 视力模糊，眼痛,评估上次就诊到此次就诊期间的症状 并存的临床症状最近一次辅助检查结果测量体重，
13、计算BMI，检查足背动脉搏动生活方式，包括吸烟，饮酒、体育锻炼。饮食控制等服药情况,有上述情况之一紧急处理后转诊，2周内随访转诊情况,评估结果进行分类干预,血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重,对初次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值7.0mmol/L）或药物不良反应,对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重,按期随访,调整药物，2周时随访,建议转诊，2周内主动随访转诊情况。,告诉所有患者出现哪些异常时应立即就诊。进行针对性生活方式指导,18,重性精神疾病患者随访内容 随访的主要目的是提供精
14、神卫生、用药和家庭护理等方面的信息，督导患者服药，防止复发，及时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处置或转诊，并进行紧急处理。具体内容如下:（1）危重情况紧急处理：询问和检查有无出现暴力、自杀自伤等危险行为，以及急性药物不良反应和严重躯体疾病。若有，对症处理后立即转诊，2周内随访转诊情况。（2）分类干预：若无上述危重情况，则进一步对患者原有的病情进行评估。检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及各项实验室检查结果等；并根据患者的精神症状是否消失、自知力是否完全恢复，工作、社会功能是否恢复，,19,以及患者是否存在药物不良反
15、应或躯体疾病情况，对患者进行以下分类干预：对病情稳定（精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定）的患者：若无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。对病情基本稳定（精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，处于“病情不稳定”和“病情稳定”之间）的患者：若无其他异常，医生可在现用药物基础上在规定剂量范围内调整剂量，必要时与患者原主管医生取得联系。调整过一次剂量后，可连续观察46周，若患者症状稳定或虽然明显但比上次已有好转，可维持目前治疗方案，3个月时随访;若仍无效果，转诊到上级医院，2周内随访转诊结果。若同时伴有躯体症状恶化
16、或药物不良反应，要查找原因对症治疗，,20,2周时随访，观察治疗效果。若有必要，转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。对病情不稳定（精神症状明显，自知力缺乏，社会功能较差，有影响社会或家庭的行为，有严重药物不良反应或躯体疾病）的患者：建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。（3）每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。,21,重性精神疾病患者随访流程,服务流程,22,2.患者每年一次全面体检 高血压、糖尿病、重性精神疾病患者每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。高血压患者体检 内容：包括血压、体重、空腹血
17、糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。有条件的地区建议增加血钾浓度、血钠浓度、血常规、尿常规（或尿微量白蛋白）、大便潜血、血脂、眼底、心电图、超等检查，老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。具体内容参照城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。,23,2型糖尿病患者体检 内容：包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力、足背动脉搏动检查，有条件的地区建议增加糖化血红蛋白、尿常规（或尿微量白蛋白）、血脂、眼底、心电图、胸部线片、超等检查，老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。具体内容参照城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。重性精神疾病患者体检：内容：包
18、括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。有条件的地区建议增加血常规、尿常规、大便潜血、血脂、眼底、心电图、超等检查。,24,3.档案资料完整无漏项无逻辑错误且及时更新,在每年对建档患者的4次随访及一次全面体检时及时填写随访表及健康体检表，确保档案资料完整无漏项无逻辑错误。,25,（二）实施要求1高血压和2型糖尿病患者的随访管理由临床医生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性；配备接受过重性精神疾病管理相关培训的专（兼）职临床医生开展相关管理工作。与民政、公安
19、等相关部门加强联系，及时为辖区内新发现的重性精神疾病患者建立健康档案并按时更新。2、随访管理包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。,26,3乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）可通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压和2型糖尿病患者，掌握辖区内居民高血压和2型糖尿病患者的患病情况。对于血压值为130139mmHg/8589mmHg的正常高值人群，建议每半年测量1次血压。有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考中国高血压防治指南对高血压患者进行健康管理。4积极应用中医药方法开展高血压和糖尿病患者健康管理服务5加强宣传，告知服务内容，使更多患者和居民愿意接受服
20、务。鼓励和帮助病人进行生活功能康复训练，指导患者参与社会活动，接受职业训练。6每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。,27,（四）考核指标 1高血压管理高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数100。高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数100。管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数100。注：辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数成年人高血压患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（全国）近期高血压患病率指标）。(2002年调查数据：成人患病率18.8%),28
21、,2糖尿病管理糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数100。糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数100。管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数100。注：辖区糖尿病患病总人数估算：辖区常住成年人口总数成年人糖尿病患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（全国）近期2型糖尿病患病率指标）。（2002年调查数据：成人2.6%）,29,1重性精神疾病患者管理率=所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数/（辖区内15岁及以上人口总数患病率）100。2重性精神疾病患者显好率=最近一次随访时分类为病情稳定的患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数100。3重性精神疾病患者规范管理率=每年按照规范要求进行管理的确诊重性精神疾病患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数100。注：依据当地3年内精神疾病流行病学调查得到的重性精神疾病患病率。若当地未开展调查，建议采用浙江、河北省调查的重性精神疾病患病率（1）。,
