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1、,2型糖尿病患者健康管理服务规范解析,主要内容,服务对象服务内容服务流程服务要求服务记录考核指标,健康管理,健康管理是指对个体或群体的健康进行全面监测、分析、评估、提供健康咨询和以及对健康危险因素进行干预的全过程。,服务对象,辖区内35岁以上及2型糖尿病患者2型糖尿病的发病率随年龄的增长而增加，35岁以后明显上升.糖尿病分为1型、2型、其他特殊类型、妊娠糖尿病四种，其中2型糖尿病占糖尿病患者的90%。,服务内容,（一）型糖尿病筛查 对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖，并接受医务人员的生活方式指导。,2型糖尿病高危人群为 年
2、龄35岁,BMI24有糖尿病家族史者以往有IGT或IFG者有高密度脂蛋白胆固醇降低和/或高甘油三酯血症者有高血压和/或心脑血管病变者年龄30岁的妊娠妇女；有妊娠糖尿病史者；有曾分娩大婴儿（出生时体重kg）者；,高危人群预防糖尿病的措施糖尿病教育 特别是糖尿病危险因素的控制，如肥胖、活动减少、不适当的营养及生活方式等。加强筛查，尽早检出糖尿病利用分期分批进行特殊人群体检，如干部体检、单位集中体检利用其它的体检方式，如司机体检、婚前体检、出国前体检通过各级医院门诊检查加强对非内分泌专科医生的培训，使之能尽早发现糖尿病对于一些因大血管病变、高血脂、肥胖及其他与糖尿病有关的疾病住院者，进行常规筛查,定
3、期检查，一旦发现有糖耐量受损（IGT）或空腹血糖受损（IFG），及早地实行干预人群中50%2型糖尿病病例只有经过筛查才能检出筛查方法推荐应用口服糖耐量试验(OGTT)进行OGTT有困难的情况可仅监测空腹血糖。但仅测空腹血糖而有漏诊的可能性毛细血管血糖只能作为筛查糖尿病预检手段,强化生活方式干预预防糖尿病的可行性以健康饮食与增加体力活动为主要内容的生活方式干预将有助于高危人群预防糖尿病瑞典Malmous研究和中国的大庆IGT研究，两者分别证明生活方式干预可使糖尿病发病率降低50%和30%-50%芬兰的DPS研究证明在该人群生活方式干预可降低糖尿病发病率58%美国的DPP试验，研究对象3200人，
4、随访3年，其结果成功地显示了生活方式干预也使美国人糖尿病发病率降低58%这些结果不仅证明生活方式干预在全世界范围的有效性和可行性,而且显示中等强度的干预既有效又能为广大人群接受并常年坚持,生活方式干预相对中等程度地纠正生活方式就会产生效益主食减少2-3两/日运动增加150分钟/周体重减少5%-7%改变生活方式的目标使BMI达到或接近24，或至少减少5-7%至少减少每日总热量400-500佧饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30%以下体力活动增加到250-300分钟/周,（二）对确诊的2型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要提供每年至少4次的面对面随访。,随访内容：1.测量空腹
5、血糖和血压，并评估是否存在急性并发症状，高血糖（16.7mmol/L）或低血糖（3.9mmol/L）；高血压（收缩压180mmHg和/或舒张压110mmHg）；酮症酸中毒 有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（每分钟心率超过100次/分钟）；体温超过39度或有其他的突发异常情况，以上危险情况之一须在处理后紧急转诊。并应在2周内主动随访转诊情况。如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危险情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）,2、测量体重，计
6、算体质指数（BMI=体重（kg）/身高的平方（m2），检查足背动脉搏动。3、询问患者症状（若无转诊者，上次随访到此次随访期间）。4、询问患者疾病史、生活方式（包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等）。5、了解患者服药情况。,6.根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预。,7.对所有的患者进行针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时应立即就诊。防治糖尿病的三个“五”预防糖尿病的五个要点 治疗糖尿病的五驾马车 监测糖尿病的五项达标,预防糖尿病的五个要点,对糖尿病无知：多懂点儿热量摄取过多：少吃点儿体力活动减少：勤动点儿心
7、理应激增多：放松点儿必要的时候：药用点儿,治疗糖尿病的五驾马车,糖尿病教育与心理治疗饮食治疗运动治疗药物治疗糖尿病监测,监测糖尿病的五项达标,体重达标：减肥血糖达标：降糖血压达标：降压血脂达标：调脂血粘达标：降粘,（三）2型糖尿病患者每年至少应进行1次较全面的健康检查,内容血压、体重、空腹血糖一般体格检查视力、听力、活动能力、足背动脉搏动检查，,有条件的地区建议增加以下检查：糖化血红蛋白、尿常规（或尿微量白蛋白）、血脂、眼底、心电图、胸部线片、超,老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复”。过1分钟
8、后请其再次重复。如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表”检查。,三、服务流程,四、服务要求,（一）健康管理由医生负责随访，应与门诊服务相结合，主动与患者联系保证管理的连续性,（二）随访患者方式预约门诊就诊、电话追踪家庭访视集体随访（三）掌握辖区内居民糖尿病的患病情况社区卫生诊断 门诊服务筛查健康档案 多种途径发现2型糖尿病患者，,(四）积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案,六、2型糖尿病患者随访服务记录表填表说明1本
9、表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。每年的综合评估填写居民健康档案的健康体检表。2体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。体重斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。,3生活方式指导：询问患者生活方式的同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“支”。日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“两”。白酒
10、1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“次周，分钟次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。,主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。为每天各餐的合计量。心理调整：根据医生印象选择对应的选项。遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式,4 辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查，应如实记录。5 服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使
11、用此药。6 药物不良反应：如果患者服用上述药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。7 低血糖反应：根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况。,8 此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在4种分类结果中选择一项在“”中填上相应的数字。“控制满意”意为血糖控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血糖控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况，决定患者下次随访时间，并告知患。9用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，填写患者即将服用
12、的降糖药物名称，写明用法。胰岛素具体写明胰岛素的种类、时间、剂量。10转诊：如果转诊要写明转诊的医疗机构及科室类别，如市人民医院心内科，并在原因一栏写明转诊原因。11随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。,五、考核指标,（一）糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数100。辖区糖尿病患病总人数估算：辖区常住成年人口总数成年人糖尿病患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（全国）近期2型糖尿病患病率指标）。以社区18岁以上人口数（社区总人口的70计算）该年龄段的糖尿病患病率（2.6）,（二）糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿
13、病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数100。,（三）管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病患者人数100。血糖控制达标为空腹血糖控制理想或良好水平,福建省糖尿病健康管理考核指标,筛查建档（2项，22.5分）规范管理（2项，30分）管理效果（1项，25分）,一、糖尿病筛查,1.筛查：重点人群 确诊：高危对象、患者 健康管理：患者建档 健康管理率：城市50%，农村30%,评价标准与方法,1.查重点人群健康档案、体检、家访、就诊等有关资料信息，核对健康档案或慢性病人随访记录。有应管理数、已管理数、健康管理率糖尿病健康管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区糖尿病患病估
14、算总人数100%）,评分标准(22.5分),1.有糖尿病管理记录及结果统计得5分。2.糖尿病管理率（50%，30%）每下降1%，城市扣0.25分,农村扣0.5分3.各扣完10分为止,2.45岁以上糖尿病高危人群每年测1次空腹血糖和 1次餐后血糖（鼓励项）-10分查糖尿病高危人群：（见中国糖尿病防治指南P53）筛查检测记录或检测结果（包括在其他医疗机构的检测）检测两项血糖的每例得0.2分，仅1项得0.1分,考核内容、评价标准、评分标准,二、糖尿病患者规范管理,1.糖尿病患者管理能力建设（5分）2.糖尿病患者规范管理率城市10，农村5（25分）3.健康知识讲座（5分）,评价标准、评分标准,-管理能
15、力建设（5分）1.中心专职、站兼职人员负责随访管理工作。工作职责、年度工作计划、总结；业务培训，掌握高血压、糖尿病管理规范。没有专人负责扣5分；无工作职责、年度计划总结各扣1分，不懂管理规范扣3分。,评价标准与方法,-糖尿病规范管理率（25分）抽查20名随访服务记录表，核查有否每年4次 以上的定期随访（门诊、电话、家访）；内容：询问病情、体格检查、服药治疗、根据血糖水平、症状体征进行分类干预、双向转诊，每年1次全面体检（见城乡居民健康档案的健康体检表）,评价标准、评分标准,-健康知识讲座（5分）1.糖尿病随访服务记录表2、有关饮食、运动、心理健康知识讲座记录3、讲座每少一次扣2分,三、糖尿病患者健康管理效果 评价标准与评分标准,血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病人数100%抽查20名糖尿病患者随访管理表的血糖记录，低于标准以下,每下降1%城市扣1分，农村扣2.5分,扣完分为止，发现1例虚假者扣10分。,
