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1、肠 内 营 养 支 持途径的选择及PEG/J的简介,肠内营养（Enteral Nutrition,EN）,定义：经胃肠道用口服或管饲的方法，为机体提供代谢需要的营养基质及其它各种营养素。原则：If the gut works,use it.当胃肠道功能允许时,应首选肠内营养。国内：“当肠道有功能且能安全使用时就应用它”。,黎介寿。肠内营养外科临床营养支持的首选途径。中国实用外科杂志。2003：,EN 的特点,为机体提供各种营养物质；增加胃肠道的血液供应；刺激内脏神经对消化道的支配和消化道激素的分泌；保护胃肠道的正常菌群和免疫系统；维持肠粘膜屏障、维持胃肠道正常的结构和生理功能；减少细菌和毒素易
2、位；符合消化生理，有利于内脏蛋白质合成和代谢调节，对循环干扰较少预防肝内胆汁淤积，降低肝功能损害；操作方便，临床管理便利，同时费用也较低。,EN维护肠屏障功能的机制,维持肠黏膜细胞的正常结构、细胞间的连接和绒毛高度，保持黏膜的机械屏障；维持肠道固有菌群的正常生长，保持黏膜的生物屏障；有助于肠道细胞正常分泌IgA，保持黏膜的免疫屏障；刺激胃酸及胃蛋白酶分泌，保持粘膜的化学屏障。促进肠蠕动功能的恢复,加速门静脉系统的血液循环,促使胃肠道激素的分泌。研究发现,只要提供不低于总热量20%的肠内营养就可避免肠道屏障功能的破坏与肠道的菌群易位。,EN 适应证,1、经口摄食不足或不能经口摄食者。口腔肿瘤、咽
3、喉肿瘤手术后；营养素需要量增加而摄食不足，如脓毒症、甲状腺功能亢进、恶性肿瘤及其化疗或放疗时、畏食、抑郁症；中枢神经系统紊乱，如知觉丧失，脑血管意外以及咽反射丧失而不能吞咽者。,EN 适应证,2、胃肠道疾病。胃肠道瘘：炎性肠道疾病(溃疡性结肠炎与克罗恩病);短肠综合征;消化道憩室疾病。,EN 适应证,3、不完全肠梗阻和胃排空障碍;4、多发性创伤与骨折及重度烧伤患者;5、肠道检查准备及手术前后营养补充;6、肿瘤患者辅助放、化疗;7、急性胰腺炎的恢复期与胰瘘;8、围手术期营养支持；,EN 适应证,9、小儿吸收不良，低体重早产儿(应用儿童或新生儿适用的肠内营养制剂)。10、慢性消耗性疾病，如因恶性肿
4、瘤、艾滋病等造成的 营养不良。11、重度厌食合并有蛋白质能量营养不良的患者。12、肝肾功能衰竭；13、先天性氨基酸代谢缺陷病。,EN 禁忌证,1、小肠广泛切除后早期(1 个月内)和空肠瘘；2、处于严重应激状态或休克、麻痹性肠梗阻、上消化道出血、腹膜炎、顽固性呕吐或严重腹泻急性期；3、严重吸收不良综合征及长期少食衰弱的患者；4、急性重症胰腺炎急性期；5、急性完全性肠梗阻或胃肠蠕动严重减慢；6、症状明显的糖尿病、接受大剂量类固醇药物治疗；7、年龄 3 个月的婴儿。,肠内营养途径的选择原则,应满足肠内营养的需要 置管方式应尽量简单、方便 尽量减少对病人损害 病人舒适 有利于病人长期带管,肠内营养途径
5、选择原则,误吸危险,肠内营养途径,误吸危险,有,无,鼻空肠管或鼻十二指肠管,鼻胃管,经皮内镜下空肠置管（PEJ）,经皮内镜下胃造口（PEG）,时间长于6周,肠内营养途径选择与营养管放置,鼻空肠鼻胃管经皮内镜下胃造口（percutaneous endoscopic gastrostomy,PEG)经皮内镜下空肠造口术（percutaneous endoscopic jejunostomy,PEJ）术中胃/空肠造口经肠瘘口,EN管饲途径分类,无创置管技术（鼻胃/肠管）鼻胃管：单腔、多腔鼻十二指肠管：螺旋管，重力管鼻空肠管：单腔、多腔,经鼻胃管途径,常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过渡
6、到口服饮食的病人优点是简单、易行。缺点是返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道感染的发生率增加,经鼻空肠置管喂养,优点在于因导管通过幽门进入十二指肠或空肠，使返流与误吸的发生率降低，病人对肠内营养的耐受性增加在喂养的开始阶段，营养液的渗透压不宜过高,鼻胃/肠管短期EN的首选,有创置管技术,1.微创（内镜下）消化道造口技术胃造口（含经胃造口空肠置管）十二指肠造口空肠造口,有创置管技术,2.手术造口技术胃造口空肠造口腹腔镜下空肠造口,经皮内镜下胃造口术(percustanous endoscopic gastrostomy,PEG),经皮内窥镜引导下胃/肠造口术自20世纪80年代应用于临床以来,替代了传统的
7、手术胃/肠造口,在国外已广泛使用,但在国内仅有少数小样本报道。,PEG/J的概念,PEG/J是在内镜辅助下使用非手术的方法建立经皮进入胃腔和小肠的通路,利用胃造口主要进行肠内营养输注或进行姑息性胃肠减压治疗。PEG的优点费用低、操作时间短(1530 min)、严重并发症少；创伤小、可局部麻醉、在床边进行、恢复快和成功率高等；而手术胃造口通常需要在全身麻醉下进行剖腹手术,费用高,并发症多。,PEG的适应证,利用PEG进行肠内营养的病人包括:中枢神经系统疾病导致吞咽障碍;口腔及食管癌的病人导致吞咽障碍;有正常吞咽功能,但摄入不足,如烧伤、获得性免疫缺陷综合征(AIDS)、厌食、骨髓移植后的病人;慢
8、性疾病如囊性纤维化、先天性心脏病的病人;胃扭转的治疗。前提条件是病人的胃肠道必须具有功能,并非短期存活者,肠内营养超过30天。,PEG的适应证,利用PEG进行胃肠减压的病人包括:胃瘫胃幽门梗阻;恶性肿瘤导致的肠梗阻。去除鼻胃管改用PEG,可以改善病人的生活质量,简化护理,易于在家中进行护理,比鼻胃管更舒适和美观。,PEG的禁忌证,绝对禁忌证包括不能通过胃镜、生存时间不超过数天或数周、胃前壁与腹壁不能贴近等。相对禁忌证包括大量腹水、巨胖、胃次全切除术后、腹膜透析、无法纠正的凝血障碍、肝肿大、胃底静脉曲张、胃壁肿瘤或受肿瘤侵犯、巨大裂孔疝、神经性厌食、腹壁皮肤有感染、心肺功能衰竭、脑室分流等。,P
9、EG/J与传统开腹胃/肠造口术相比,具有以下优点：,(1)可在患者床边放置:尤其是可在ICU病房置管,避免搬运患者;(2)方法简便:术程短,仅需局麻,费用低廉等。(3)并发症少,患者耐受好;(4)留置时间长:平均(1683719864)d,最长达6年以上,目前仍在继续使用;(5)患者出院后可以继续行家庭肠内营养、胃肠减压或胆汁回输,促进了其康复。,PEG的技术,PEG有三个基本方法:Ponsky-Gauderer拖出(pull)法、Sacks-Vine推入(push)法、Russell插入(Introducer)法。推入法类似于拖出法,区别在于胃造口管的置入方式不同,拖出法通过一根导丝引导,胃
10、造口管通过口腔、食管、胃从腹壁拖出;而推入法胃造口管是通过导丝引导推入胃腔。Russel法(插入法)则采用的是塞尔丁格技术(Seldinge technique),使用套管针经过腹壁进入胃腔,沿着一根导丝进行扩张后,再将胃造口管置入胃腔。,所有方法的基本原理相似,向胃腔内充气,使得胃壁与腹壁紧密相接;经皮向胃腔进行套管针穿刺;经套管针内导丝进入胃腔;导丝引导放置胃造口管,固定于适当位置。这些方法比较安全,成功率在76%99%。,拖出法,拖出法是PEG最主要的置管方法,Gauderer和Ponsky在1980年首次介绍,目的是替代手术胃造口,自发明至今变化很少。,主要步骤:,腹部皮肤准备,静脉预
11、防性使用抗生素,充分地镇静及止痛,病人取平卧位,行上消化道内镜检查,证实无幽门梗阻、胃壁肿瘤及溃疡等病变后,向胃内吹气,通过胃镜将胃前壁顶向腹前壁,使胃贴近腹壁。另一位助手见中上腹光点最亮处,用手指轻压有浮球感,辨明胃腔部位,在相应皮肤及皮下组织处作浸润麻醉,切0.5 cm的小口,用1根套管细针在内镜引导下穿刺进入胃腔,将1根导丝经穿刺针内进入胃腔,内镜下用活检钳抓住导丝,然后穿刺针退出,内镜及活检钳抓住的导丝一同退出口腔。胃造口管的导线与导丝相固定,拖拉腹部皮肤切口外的导丝使得胃造口管经口腔、食管入胃,胃造口管内端的缓冲垫固定于胃腔内,外端固定于腹壁上。,经皮内镜下胃造口术(percusta
12、nous endoscopic gastrostomy,PEG),就是这么容易,PEG操作中的注意事项,PEG管置入前,应利用胃镜进行全面地检查，Wolfsen等发现,在准备进行PEG的病人中,有36%检查出消化性溃疡、胃输出口梗阻等,最终导致治疗方法的改变或放弃。PEG置管成功后,如果PEG管外的刻度在36 cm之间或腹壁触诊扪及内垫,可以不必再行胃镜检查;如果发现在置入过程中有异常的阻力或病人既往有手术史或严重肥胖就必须再次行内镜检查,以明确PEG的位置。,经皮内镜下空肠造口(PEJ),主要是经PEG而完成,最常见是经过或沿着PEG进入一个长、细、有重头的导管,通过幽门置放到十二指肠远端或
13、空肠内。可以通过内镜拖管或通过一个导丝进行推管。其他方法包括通过内镜,经过成熟的PEG通道或直接进行空肠穿刺,但比PEG技术操作难、成功率低。,PEG并发症的诊治,PEG并发症的发生率为3%5.9%,病死率0.3%1%。严重并发症包括腹膜炎、出血、误吸、内垫综合征和胃瘘,发生率约为3%。尽管严重发症并不常见,但其病死率高达25%,主要与麻醉误吸、喉痉挛、腹膜炎、心力衰竭等有关。轻微并发症的发生率为4%16%,包括切口感染导管移位、造口旁渗漏、导管堵塞、切口血肿等。,1出血,发生率约为2.5%。常见原因是内垫处的胃溃疡,由于压迫性坏死或磨蚀所致。消化性溃疡及近端食管糜烂,可能与PEG放置过程的损
14、伤有关。对长期使用抗凝药的病人进行PEG需谨慎。在进行PEG前需停用肝素改用华法林,使凝血指标正常后6 h进行。何时再使用肝素应根据病人的病情决定。有人建议,在PEG术后24 h无出血情况下再使用。病人出现呕血、黑便和腹痛,可以通过内镜进行诊断和治疗。,2误吸,常与病人病情有关。应用PEG治疗的病人常常有体弱、中枢神经系统异常、呼吸道的保护反射消失以及PEG的体位、胃内吹气、麻醉等都可能增加误吸的危险性。有人建议,在PEG术后24进行胃引流,防止术后胃麻痹。开始喂食前应注意肠鸣音,仔细监测胃残余量。PEG术后出现发热、白细胞增多、肺部症状,应怀疑有误吸的可能,胸部X线摄片可以帮助确诊,及时使用
15、广谱抗生素治疗。吸入性肺炎不仅仅是因为胃食管反流所致,口咽部因素也可能是造成误吸的另外原因。,3腹膜炎,发生率约为0%1.2%,但病死率高达31%。常见原因为窦道未形成时导管装置移出。其他原因包括内垫变形,胃壁与腹壁的位置差而形成内瘘。当胃造口窦道未能形成,发生导管脱位时,可以进行鼻胃管引流和使用广谱抗生素。如果存在发热、白细胞增多、局部腹痛、肠鸣音减弱,应考虑腹膜炎,需行剖腹探查术。,4内垫综合征,由于病人在造口管拖出时过度紧张,导致胃粘膜缺血坏死和内垫移位入胃壁或腹壁。此并发症常见于Sacks-Vine推入法胃造口时,常发生于术后4个月。典型表现为导管移动有阻力,腹壁处可扪及硬结。内镜检查
16、发现溃疡形成、粘膜内陷,不见内垫。此时可去除胃造口管,原位再次置入PEG管。外垫与皮肤之间保留约1.5 cm的缓冲,以减轻压迫性坏死,定期松动胃造口管,有助于预防内垫综合征的发生。,5造口处切口感染,发生率为5%30%,是PEG术后最常见的并发症。据Jain等报道,术前预防性使用头孢唑啉1 g,造口处感染并发症可以从28.6%下降至7.4%。其他预防措施包括病人腹部皮肤的准备及碘附消毒,术前使用漱口液,减少口咽部的细菌污染。胃造口的切口大小必须合适,以减少胃内分泌液或细菌沿PEG管周围进入软组织。切口部位必须暴露在空气中,每天以双氧水清洗。PEG术中发生坏死性筋膜炎的报道很少,但一旦出现,病死
17、率则高达43%。其典型表现为胃造口处远端出现红肿、捻发音、出血瘀斑等。早期诊断是减少病死率的关键。治疗包括手术清除坏死失活的组织,使用广谱抗生素。通过术前预防性使用抗生素,术中仔细操作及术后造口处的精心护理,是完全可以预防的。,6胃结肠瘘,结肠位于腹壁和胃之间,灌食营养直接进入结肠可以导致腹泻。诊断常需通过PEG管行钡餐或泛影葡胺造影证实可见结肠。当PEG管去除后710天常可自愈,偶尔需要手术治疗。,7胃食管反流,病人仰卧位时,胃内灌食可能导致胃食管反流。可将病人头抬高30,使用H2受体抑制剂或质子泵阻滞药。对于有顽固症状或胃排空障碍病史的病人,可用甲氧氯普胺、西沙必利等胃肠动力药。必要时改行PEJ。,8气腹,发生率约为36%。发生原因与过量的吹入气体、操作时间长、多次经皮穿刺有关。大多数气腹无需特殊处理,只有怀疑有腹膜炎或穿孔时才行进一步诊断和治疗。,9肿瘤播种,有少见病例的报道。可能与胃镜经口咽部或食管癌导致胃或造口处种植转移,操作时应减少内镜进入的次数。,综上所述,PEG/J操作简便、安全、有效、患者耐受良好、易于接受、可长期带管,适用于肠内营养支持、胃肠减压、胆汁回输、围手术期应用等有利于改善患者营养状态、提高其生活质量。,
