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1、肠内营养 Enteral Nutrition,内容,1、定义及肠内营养历史2、营养状况评价及营养风险评估3、肠内营养重要性4、EN应该考虑的几个问题 开始的时间 EN管饲途径及注意事项 肠内营养制剂及免疫场内营养 肠内营养相关并发症,在不能正常进食，或进食量不能满足需要时，可采用：肠内营养(enteral nutrition,EN)-经胃肠道用口服 或管饲的方法，为机体提供代谢需要的营养基质及其它各种营养素。肠外营养(parenteral nutrition,PN)ENPN,临床营养 Clinical Nutrition,EN 的历史,1790年Hunter使用鼻胃管进行管饲;1901年Ein
2、born发明十二指肠管;1918年Anderson/1942年Bisgard经胃造瘘置管至空肠;1957年Greenstein等为宇航员开发要素肠内营养液;1973年Delany介绍空肠造瘘;1979年，Ponsky 和Gauderer首次报道经皮内镜下胃造口术近年来，出现腹腔镜下空肠造口术,内容,1、定义及肠内营养历史2、营养状况评价及营养风险评估3、场内营养重要性4、EN应该考虑的几个问题 开始的时间 EN管饲途径及注意事项 肠内营养制剂及免疫场内营养 肠内营养相关并发症,营养状况评价,尚缺乏一种公认的最佳方法，临床上常采用：血清白蛋白-半衰期20天，危重病人快速下降与毛细血管渗漏、为机体
3、提供能量蛋白加速分解及快速补液造成稀释性低蛋白血症有关。血清白蛋白是营养状态高度可靠的指标，持续小于20gL的低蛋白血症是死亡的最单一的指标。前白蛋白-半衰期为2d，在任何急需合成蛋白质的情况下，前白蛋白都迅速下降，故在判断蛋白质急性改变方面较白蛋白更为敏感。尤其在输注白蛋白时宜选用前白蛋白而非白蛋白作为营养评价的指标。转铁蛋白-为肝内合成的球蛋白，半衰期8.8天，能较快的反应内脏蛋白改变及免疫功能的恢复效率,营养状况评价,淋巴细胞总数-营养不良使T细胞及B细胞的免疫功能受损，使白细胞酶系统发生损害，从而可以反映病人的营养状况。正常值：2000/mm3；中度损害：8001200/mm3；严重损
4、害：24为超重，BMI18.5为慢性营养不良，BMI14的危重症病人存活的可能性很小。氮平衡-是反映一定时间内蛋白质合成与分解代谢动态平衡的一个重要指标，是评价机体蛋白质营养状况的最可靠与最常用指标。其它-如视黄醇结合蛋白、甲状腺素结合前白蛋白等短半衰期蛋白的测量尚未普及。,营养风险评估,营养风险是与患者结局有关的风险，以是否受益（结局）为终点，不是”营养不良的风险“（”营养不良“不是结局）。包括：营养状况评分：体重身高测量(BMI)（0分3分）近期体重变化 膳食摄入变化 疾病严重程度评分（0 3分）年龄评分（0 1分）：70岁以上为1分 3项总评分即为营养风险总评分,疾病严重程度评分的循证医
5、学基础,营养状态评分标准,3项问题任一个符合就按照其分值，几项都有按照高分值为准Kondrup J et al.Clinical Nutrition.2003;22(3):321-336,营养风险评估总评分及结果判断,1、疾病严重程度评分 2、营养状态低减评分 3、年龄评分(70岁以上加1分),总分3(或胸水、腹水、水肿且ALB30g/L者)：有营养不足/营养风险，应结合临床，进行营养支持分值3分：每周复查,总评分,内容,1、定义及肠内营养历史2、营养状况评价及营养风险评估3、肠内营养重要性4、EN应该考虑的几个问题 开始的时间 EN管饲途径及注意事项 肠内营养制剂及免疫场内营养 肠内营养相关
6、并发症,肠内营养的重要性,肠道是应激反应的中心。更有学者认为，肠道是MODS发病机理中的主要器官。,长期旷置肠道对机体的影响,消化吸收功能受限免疫器官障碍屏障功能削弱分泌功能不良,营养不良细菌易位内毒素/细菌易位消化吸收不良,肠内营养的重要性,维持和改善肠粘膜屏障功能促进肠蠕动功能的恢复加速门静脉系统的血液循环促进胃肠道激素的分泌营养物质中的营养因子直接进入肝脏肠内营养的实质：胃肠道器官功能支持+免疫功能调理,黎介寿,中国临床营养杂志 2003;11(3):171-172.,内容,1、定义及肠内营养历史2、营养状况评价及营养风险评估3、肠内营养重要性4、EN应该考虑的几个问题 开始的时间 EN
7、管饲途径及注意事项 肠内营养制剂及免疫场内营养 肠内营养相关并发症,肠道是机体应激反应的中心，EN是最好的保护-只需24h的禁食，肠粘膜便开始萎缩。因此应当尽早给予ENESPEN肠内营养指南:早期开始EN 12to24h美国危重病医学会成年危重病患者营养支持治疗与评估指南：应当在入院后最初24-48小时内早期开始肠内营养。对于ICU患者，肠鸣音存在与否以及是否排气排便均不影响开始肠内喂养。,EN开始的时间,-4.33(20%)7,早期EN(术后36h内),Grahm TW,eg.Neurosurgery 1989.,早期与晚期EN的比较,氮平衡(g/d)细菌感染ICU治疗天数,晚期EN(胃肠功
8、能完全恢复),P值,-11.814(59%)10,0.0010.0050.05,早期营养支持与住院时间,Nutrition Review 1996,54:111-121,术后营养支持开始时间,平均住院时间（天）,2.1d,P0.05,1、开始的时间 2、EN管饲途径及注意事项 3、肠内营养制剂及免疫场内营养 4、肠内营养相关并发症,EN应该考虑的几个问题,EN管饲途径分类,管饲途径的选择原则：应满足肠内营养的需要 置管方式尽量简单、方便 尽量减少对病人损害 病人舒适 有利于病人长期带管,EN管饲途径分类：无创置管技术（包括鼻胃管、鼻十二指肠管、鼻空肠管）有创置管技术 1.微创（内镜下）消化道造
9、口技术（包括胃造口、十二指肠造口、空肠造口）2.手术造口技术（包括胃造口、空肠造口、腹腔镜下空肠造口）,分别、逐渐增加速度、浓度和量,速度不能过快(起始3040ml/h),浓度不能过高,一次量不能增加过大(600800ml/d),温度不能过低(入口温度),EN输注的具体要求,1、开始的时间 2、EN管饲途径及注意事项 3、肠内营养制剂及免疫肠内营养 4、肠内营养相关并发症,EN应该考虑的几个问题,肠内营养制剂的分类,肠内营养制剂,成分型,非成分型,氨基酸型,短肽型,整蛋白型,疾病适用型,平衡型,平衡型,平衡型,疾病适用型,疾病适用型,【国家基本药物目录】，2002年版。,肠内营养制剂的分类,特
10、殊EN 类型,模块型,氨基酸/短肽/整蛋白模块,糖类制剂模块,长链/中长链脂肪制剂模块,维生素制剂模块,【国家基本药物目录】，2002年版。,氨基酸型肠内营养制剂的特点,低脂的粉剂；较少影响胰腺外分泌系统；较少刺激消化液分泌；无渣；不需要消化液或极少消化液便可吸收利用。,短肽型肠内营养制剂的特点,有混悬剂和粉剂；所含的蛋白质为蛋白水解物，其中的低聚肽可经小肠粘膜刷状缘的肽酶水解后进入血液；容易被机体利用；具有低渣；仅需少量消化液和排粪便量少的特点。,整蛋白型肠内营养制剂的特点,有乳液、混悬液和粉剂三种，可刺激消化腺体分泌消化液，帮助消化和吸收；可含有中链甘油三酯，更利于脂肪的代谢吸收；可为减少
11、液体量而提高能量密度；可添加膳食纤维以改善胃肠道功能,疾病适用型整蛋白肠内营养制剂,糖尿病型、肿瘤适用型、高蛋白型、免疫增强型、肺病型肾病用复方-酮酸类似物等。,选择肠内营养制剂时应考虑,1、年龄因素 婴幼儿应采用母乳或接近母乳的配方,由于其肠道耐受性 较差,因此肠内营养的渗透压不能过高,最好采用等渗液体。2、胃肠道功能 正常：采用整蛋白为氮源的制剂，避免肠粘膜萎缩、价廉；低下：(如胰腺炎、短肠综合征、炎性肠道疾病等)采用氨基酸型 或短肽型,容易吸收,刺激消化道分泌的作用较弱。,选择肠内营养制剂时应考虑,3、脂肪吸收状况 脂肪吸收不良或乳糜胸腹水,消化吸收长链脂肪酸的能力下 降,应以中链甘油三
12、酯代替部分长链甘油三酯。4、糖的耐受情况 不能耐受乳糖、蔗糖、单糖或双糖,则应避免。5、疾病情况 有肝、肾、肺等脏器功能障碍和先天性代谢缺陷,应选择相 应的组件膳食,以避免出现代谢并发症。,各种肠内营养产品特点,瑞代：膳食纤维1.5g/100ml，可溶性：不可溶=6:94，含谷氨酸/谷氨酰胺0.61g/100ml，含硒3.75ug/100ml，主要用于糖尿病人；瑞能：膳食纤维1.3g/100ml，以不可溶为主，含谷氨酸0.89g/谷氨酰胺0.4g/100ml，含硒6.7ug/100ml，主要用于肿瘤病人；瑞先：膳食纤维2.0g/100ml，可溶性：不可溶=2:1，含谷氨酸0.62/100ml谷
13、氨酰胺0.62g/100ml，含硒5.0ug/100ml，用于大多数病人；瑞高：含硒5.0ug/100ml，含谷氨酸/谷氨酰胺1.44g/100ml，适用于需要高蛋白、高热量病人；瑞素：含硒3.75ug/100ml，含谷氨酸0.44g/谷氨酰胺0.44g/100ml；,各种肠内营养产品特点,能全力：膳食纤维1.5g/100ml，可溶性：不可溶=47:53，含谷氨酸/谷氨酰胺1.0g/100ml 含硒5.7ug/100ml，主要用于大多数病人；百普力：膳食纤维无，含谷氨酸/谷氨酰胺 0.768g/100ml，含硒5.7ug/100ml，主要用于需无渣饮食病人；康全力：膳食纤维1.5g/100ml
14、，含MF6专利配方膳食纤维，含硒5.6ug/100ml，主要用于糖尿病人；康全甘：膳食纤维无，含谷氨酸/谷氨酰胺1.25g/100ml，含硒5.7ug/100ml，主要用于需无渣饮食病人。,免疫肠内营养,定义：在原有标准营养配方的基础上增加一些特殊营养物质,以促进机体免疫功能。特殊营养物质：谷氨酰胺 精氨酸-3不饱和脂肪酸 核酸 膳食纤维、微量元素等。,免疫肠内营养,谷氨酰胺（Gln)的作用：机体内含量最多的游离氨基酸，占肌肉氨基酸总量的60%肠黏膜细胞、淋巴细胞、肾小管细胞等快速生长细胞的能量底物，对蛋白质合成及机体免疫功起调节与促进作用 在创伤、感染应激状态下，血浆Gln水平降至正常的50
15、%-60%，肌肉Gln降至正常的25%-40%，Gln需要量明显增加，被称为组织特殊营养素,免疫肠内营养,精氨酸的作用：是应激状态下体内不可缺少的氨基酸，它可影响应激后的蛋白质代谢，参与蛋白质合成。药理剂量的精氨酸能有效的促进细胞免疫功能，通过增强巨噬细胞吞噬能力，增强NK细胞的活性等，使机体对感染的抵抗能力提高。促进生长激素、催乳素、胰岛素、生长抑素等多种激素的分泌，具有促进蛋白及胶原合成的作用。,免疫肠内营养,鱼油（-3PUFA）的作用：通过竞争方式影响传统脂肪乳剂（-6PUFAs）代谢中间产物（花生四烯酸）的代谢，产生3系列前列腺素和5系列白三烯产物，从而有助于下调过度的炎症反应，促进巨
16、噬细胞的吞噬功能，改善免疫机能。影响细胞膜的完整性、稳定性，减少细胞因子的产生与释放，有助于维持危重疾病状态下血流动力学稳定。核苷酸：辅助T细胞功能和免疫活性，维持小肠细胞增殖。,免疫肠内营养,Braga 等发现围手术期免疫营养支持能够明显抑制机体免疫功能的降低,控制炎症反应,促进短期蛋白的合成。Riso 等研究结果表明免疫营养支持并不能给营养正常的患者带来益处,但免疫营养支持能够降低营养不良患者的感染和伤口并发症发生率。,BragaM，GianottiL，GentiliniO，etal.Early postoperative enteral nutrition improves gutoxy
17、ge nation and reduces costs compared with total parenteral nutrition.Crit Care Med，2001，29（2）：242-248,免疫肠内营养,对于消化道肿瘤患者强化Gln的EN能够提高患者免疫学和机体营养测定指标及血浆蛋白。国内的研究也证实含精氨酸、Gln及-3脂肪酸的肠内免疫营养对围手术期患者可减轻手术创伤应激后机体炎症反应，改善机体免疫功能。,蒋小华，李宁，朱维铭等.肠内免疫营养对手术创伤后机体免疫、炎症反应及预后的影响.中国实用外科杂志.2004,24(1):43-47,1、开始的时间 2、EN管饲途径及注意事项
18、 3、肠内营养制剂及免疫肠内营养 4、肠内营养相关并发症,EN应该考虑的几个问题,导管并发症,插管损伤：误插入气管；出血、穿孔等。鼻咽部不适、食管炎和溃疡、食管狭窄，严重者食管气管瘘。导管脱落、移位、堵塞，严重者肠梗阻管周渗漏、局部感染、严重者脓毒症,返流和误吸,原因：重力性返流、咽部刺激引起胃食管括约肌功能异常、导管穿过贲门、仰卧位喂养、意识不清或呕吐反射减弱等。处理：喂养时抬高床头超过30，并持续至餐后30分钟。抑酸或保护胃粘膜药物；减少胃潴留：等渗营养液、促动力药物、使用输液泵 喂养后4小时胃液200ml，改变途径（幽门下）,消化道反应,恶心、呕吐；10-20腹胀、腹痛；EN相关性腹泻：
19、发生率为30，ICU超过60药物相关的腹泻：H2受体阻断剂、抗生素、抗心律失常药物、,代谢性并发症,电解质异常：低钠血症较常见（静脉输液过多)糖代谢异常：高血糖多见（10-30）再喂养综合征：长期禁食的患者在开始喂养后可出现循环和 呼吸功能衰竭、昏迷甚至死亡。,肠内营养的监测,肠内营养的监测：代谢、营养每周监测2次左右肠内营养已给至全量、病人耐受良好后,可每周监测1 次。监测指标包括血电解质、尿素氮和血糖等。如患者对肠内营养不耐受,则应密切监测。,CSPEN 推荐意见,对于胃肠道功能正常的围手术期患者，肠内营养是首选的营养支持手段（A）；无胃瘫的择期手术患者不常规推荐术前12小时禁食（A）；,
20、CSPEN 推荐意见,对于有营养支持指征的患者，经由肠内途径无法满足能量需要（小于60%的热量需要）时，可考虑联合应用肠外营养（D）；正常饮食能满足能量需要时，应鼓励患者术前接受营养支持。没有特殊误吸及胃瘫的手术患者，建议仅需麻醉前2小时禁水，6小时禁食（A）；,CSPEN 推荐意见,不能早期进行口服营养支持的患者，特别有以下情况：接受大型头部或胃肠道肿瘤手术；严重创伤；手术前已有明显营养不良；不能经口摄入足够（大于60%）的营养超过10天。应在术后24小时内对此类患者进行管饲营养（A）。,CSPEN 推荐意见,手术后应尽早开始正常进食或肠内营养。大部分接受结肠切除术的患者，可以在术后数小时内开始经口摄入清水或清淡流食（A）；不推荐将含有精氨酸的“免疫肠内营养”用于合并重度创伤、全身感染和危重症患者（A）。,
