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1、胃、肠外营养制剂用药管理规定,肠外营养 又称胃肠外营养(PN),指通过静脉途径给予适量的蛋白质（氨基酸）、脂肪、碳水化合物、电解质、维生素和微量元素，以达到营养治疗的一种方法。它可以分为完全胃肠外肠营养(TPN)和部分胃肠外肠。TPN:是指从静脉途径供给病人每天所需的所有的营养物质。,肠外营养的适应症,（一）肠功能障碍：如短肠综合征、严重小肠疾病、放射性肠炎、严重腹泻及顽固性呕吐胃肠梗阻、肠外瘘等；（二）重症胰腺炎；（三）高代谢状态危重患者：如大手术围手术期、大面积烧伤、多发性创伤等；（四）严重营养不足肿瘤患者；（五）重要器官功能不全患者：如肝、肾、肺、心功能不全或衰竭等；（六）大剂量化疗、放
2、疗或接受骨髓移植患者。,肠外营养的禁忌证,（一）胃肠功能正常，能获得足量营养者；（二）需急诊手术者，术前不宜强求肠外营养；（三）临终或不可逆昏迷患者。,肠外营养的方法,不超过2周的肠外营养，可采用周围静脉补给营养：3%5%氨基酸和10%葡萄糖或氨基酸、10%葡萄糖和10%20%脂肪乳剂。长期的肠外营养及高渗性营养液（20%35%葡萄糖）应采用中心静脉插管，24小时连续滴注。导管可经颈内静脉和锁骨下静脉等途径放置到上腔静脉。,常用肠外营养制剂,葡萄糖、氨基酸、脂肪乳维生素、微量元素、磷等,1 葡萄糖,为碳水化合物，提供能量和生物合成所需的C原子，是TPN主要热能的来源。每克葡萄糖代谢可产生热量4
3、.1Kcal，但葡萄糖代谢必须依赖胰岛素，对糖尿病手术或创伤所致的胰岛素不足的病人，必须补充外源性胰岛素。常用的葡萄糖注射液的品种：10、25、50葡萄糖液,2 脂肪乳,静脉用脂肪乳系由注射用大豆油经注射用卵磷脂乳化并加注射用甘油制成的灭菌乳状液体，它除提供能量和生物合成的C原子外，还提供必需脂肪酸。每克可提供热量9.3Kcal，尚可帮助脂溶性维生素的吸收，辅助治疗动脉粥样硬化、脂肪肝，防止长期输入电解质、氨基酸所引起的皮炎、湿疹、生长不良等症与氨基酸联用可提高后者在体内的利用率，节约机体蛋白质的消耗，纠正负氨平衡，对防止体重下降有显著作用。常用有10%20%脂肪乳剂。,脂肪乳剂注射液,3 氨
4、基酸：,是构成蛋白质的基本单元，也是合成机体内抗体、激素、酶类和其它组织的原料，在体内有特殊的生理功能，是维持生命的基本物质。人体所需氨基酸按生理功能分为必需氨基酸，半必需氨基酸，非必需氨基酸三类。供给氨基酸的同时还必须供给足够的非蛋白热卡（即葡萄糖、脂肪乳）以防止输入的氨基酸代谢供给热量，造成浪费。为使机体保持正氨平衡，所输氨基酸必须是有一定比例的复方制剂，必须含有8种必需氨基酸和2种半必需氨基酸，同时还要提供非必需氨基酸，才能具有较高的生物值。目前常用氨基酸的品种：复方氨基酸注射液（18AA），复方氨基酸注射液（9AA），复方氨基酸注射液（6AA),氨 基 酸 注 射 液,4 电解质：,主
5、要作用是维持血液的酸碱平衡和电解质平衡，保持机体内环境的稳定，其需要量根据丢失量加以补充，按“平衡”的原则确定。目前常用电解质品种：10%氯化钠注射液，10%氯化钾注射液，10%氯化钙注射液，25%硫酸镁。,5 维生素,在机体代谢和生理功能上占有重要地位。三大营养成分的正常代谢以及某些生化和生理功能的进行都需要有各种维生素的参与，处于应激状态（如手术、烧伤、败血症等）的危重病人，维生素的需要量则显著增加。人体所需维生素有脂溶性和水溶性两大类。为了制剂稳定，适宜临床使用，现临床使用为复合维生素制剂，品种及规格：注射用水溶性维生素（水乐维他），脂溶性维生素注射液（维他利匹特）。,6 微量元素,在人
6、体内量很少，却是体内代谢的重要物质，缺乏时，将引起各种症状与不适。主要有9种，现使用多为复方制剂。多种微量元素注射液（安达美）、微量元素磷（格列福斯）。,7 丙氨酸谷氨酰胺,丙氨酸谷氨酰胺是一种高浓度溶液，不可直接输注。在输注前，必须与可配伍的氨基酸溶液或含有氨基酸的输液相混合，然后与载体溶液一起输注。谷氨酰胺是维持免疫细胞增殖和功能能量来源生理水平的谷氨酰胺是免疫细胞保持正常免疫功能的前提补充充足的谷氨酰胺能提高免疫功能,从而有利于改善病人的预后,指南推荐,推荐意见1 接受肠外营养（TPN）的危重病人应早期足量静脉补充药理剂量的Gln（A级）推荐意见2 静脉补充Gln能够降低急性胰腺炎、多发
7、性创伤、急性腹膜炎和外科大手术后的继发感染率（B级）,危重病人能量补充原则,推荐6 重症患者急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则 20 25 kcal/kgday(84105 kJ/kgday)被认为是多数病人能够实现的能量供给目标，在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加，至3035 kcal/kgday(125146 kJ/kgday)。(B/C级),营养液的输入方式,三升袋的输入配制:在洁净台中完成顺序:微量元素和电解质加入复方氨基酸注射液 磷酸盐加入葡萄糖输液 脂溶和水溶维生素加入脂肪乳,葡萄糖和氨基酸输液转移至三升袋,脂肪乳转移至三升 袋,注意全过程应严格无菌操作,配
8、制中注意事项(1)钙和磷酸盐制剂应分别加入不同的溶液内稀释，以免发生沉淀反应，在氨基酸和葡萄糖混合后，肉眼检查袋内有无沉淀生成。(2)混合液内不要加入其他药物（抗生素等一些治疗药物)。(3)脂肪乳中不要加入任何阳离子电解质。(4)水溶性维生素只能选用葡萄糖注射液(脂溶性维生素、脂肪乳剂)作为载体。(5)加入液体总量1.5L，混合液中葡萄糖最终浓度为 10%23%，有利于混合液的稳定。(6)混合液最好现用现配，应于24小时内输完，最多不超过48小时，而且应放在4 C冰箱保存,输注前提前小时冰箱取出。(7)配好的TPN袋上注明床号、姓名及配制时间。(8)六大营养物质组成，为了确保TPN使用的安全性
9、和有效性，不主张添加其他药物，也不宜在静脉输注营养液的线路中加入其他药物。,配制中注意事项,配制TPN时，最好是同一个厂家的产品混合在一起相对稳定。因不同厂家生产的脂肪乳、氨基酸和葡萄糖的相容性也不一致。维生素C与维生素K1注射剂不能同时加入到TPN中。因为维生素C具有较强的还原性，与维生素K1混合后可生产氧化还原反应，而致维生素K1疗效降低。水溶性维生素与维生素K1也不能同时加入到TPN中。因为水溶性维生素中都含有维生素C，维生素B12等均与维生素K1发生氧化还原反应。,输 入 途 径,1、外周静脉:短期(1-2周)的TPN可采用外周静脉补充。2、中心静脉:脉管径粗,血流快输入的液体可很快被
10、稀释不引起血管壁的刺激,不受液体浓度及速度的限制保证机体对热量及营养物质的需要,TPN治疗中的并发症,1、与导管有关的并发症及处理:空气栓塞 动脉损伤 血气胸 胸腔积水 锁骨下静脉撕裂 中心静脉及心脏穿孔 神经损伤 心律紊乱,心脏骤停,TPN治疗中的并发症,2、感染性并发症及处理 导管入口部蜂窝织炎 导管阻塞及静脉血栓形成 导管败血症,TPN治疗中的并发症,3、代谢并发症:糖代谢紊乱 a.高渗性非酮症昏迷(NHDC)或称高糖高渗性非酮症性昏迷(HHNC)b.低血糖 由于突然中断输入高浓度的葡萄糖,而胰岛素半衰期较长所致(反跳性低血糖),TPN治疗中的并发症,脂肪代谢紊乱 a.必需脂肪酸缺乏 必
11、需脂肪酸包括亚油酸即十八碳二烯酸,亚麻酸即十八碳三烯酸,花生四烯酸即二十碳四烯酸,二十碳五烯酸,二十碳六烯酸等,必需脂肪酸缺乏时可最突出的症状是面,胸部出现湿疹样皮炎,同时可有腹泻,皮肤干燥,增厚,脱发,伤口愈合延迟,血胆固醇下降,血小板减少,贫血,红细胞脆性增加等.b.高脂血症 输入脂肪乳剂过快或总量过多可引起发热,急性胃肠道溃疡,血小板减少,溶血或自身免疫性贫血,白细胞减少及肝脾肿大等,称为脂肪超负荷综合症.,TPN治疗中的并发症,蛋白质代谢异常 a.高血氨症 由于体内缺乏精氨酸,天门冬氨酸,谷氨酸,干扰鸟氨酸循环,特别是在肝功能不全病人常可引起血氨增高,应加用精氨酸治疗.b.肾前性氮质血
12、症 输入过量的氨基酸或氨基酸配方不适宜,可使机体来不及利用或利用不完全,导致出现血尿素氮升高.,TPN治疗中的并发症,电介质紊乱代谢性酸中毒微量元素缺乏,TPN治疗中的并发症,4、肝、胆系统并发症a.胆汁淤积性肝炎主要是长期应用脂肪乳剂，其内的磷脂能使细胞内的胆固醇流出，胆固醇转化为胆酸，胆小管的胆汁分泌机制可能受异常胆酸或其比例失调损害所致，如不及时纠正，可引起肝细胞坏死及门脉周围纤维化，b.胆石症是由于长期缺乏食物对胆囊收缩的刺激，造成胆囊内胆汁淤积的结果。TPN6周后100%的病人出现胆泥.c.肝功能衰竭其原因是由于缺乏必需脂肪酸，某些氨基酸，维生素等，以及热氮比例失调，过多的葡萄糖超过
13、肝细胞的氧化量，而招致肝的脂肪变性.处理的方法是减少葡萄糖的用量，降低热氮比，增加脂肪供热.,TPN治疗中的并发症,5、肠道屏障受损:肠道是一个大的免疫器官，60%的淋巴细胞存在与肠道。同时肠粘膜的屏障功能也很重要，它由粘膜屏障、免疫屏障与生物屏障组成，能阻断肠腔内细菌、内毒素向外转移。当粘膜屏障出现障碍，细菌、内毒素可移至肠外淋巴与门静脉系，引起细胞因子TNF的产生及系列炎症应答反应。,肠道屏障受损,长期禁食病人会导致肠上皮绒毛萎缩,变稀,皱折变平,肠壁变薄使,肠道的屏障结构受损。对于TPN期间肠道黏膜屏障损害的防治,目前认为有两个办法,一是尽可能早地恢复肠道饮食,或由肠内营养提供部分热量;
14、二是在TPN期间应用谷氨酰胺。,TPN过程中的临床观察及生化检查,全身情况 呼吸 循环 体温 脉搏体重及营养状况的测定 液体出入量血栓性静脉炎导管位置及插管部位的观察输液速度及输液泵胆囊B超,TPN过程中的临床观察及生化检查,生化监测:根据病情是否稳定，监测钠、钾、氯、肌酐、血糖、肝功能全项、血脂、Ca、Mg、P、血小板、血常规、凝血试验、血气分析全身营养状态评价不定期查:血清氨基酸谱 必需脂肪酸及血氨,肠外营养药物临床应用的监督管理,（一）定期对胃肠外营养药物合理应用规范的培训和学习。（二）进行处方点评和病历点评时严查胃肠外营养用药情况，严惩非适应症，无适应症和超适应症情况的发生。对滥使用的临床医师视情况给予处分、警告、处罚、停职等处理。（三）药学部定期对临床科室上报的关于胃肠外营养药物的不良反应进行分析，提出改进措施，定期向医院通报有关情况。,
