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1、本章要求,【掌握】（1）多发性硬化概念、病理改变。（2）多发性硬化的临床表现、诊断标准及鉴别诊断。（3）多发性硬化的处理和治疗原则、预后。【了解】脱髓鞘病的病理解剖、病理生理。,髓鞘？脱髓鞘？,什么是髓鞘？什么又是脱髓鞘？,髓鞘:包绕在有髓神经轴索外面的细胞膜 周围神经髓鞘:来源于雪旺细胞 中枢神经髓鞘:来源于少突胶质细胞,保护轴索,传导冲动,绝缘作用,髓鞘组成&生理功能,髓鞘的生理功能,中枢神经系统脱髓鞘疾病:一组脑&脊髓髓鞘破坏或髓鞘脱失为主要 特征的疾病,脱髓鞘是特征性病理表现,神经纤维髓鞘破坏,病灶呈多发性播散性分布于CNS白质,沿小静脉周围炎症细胞浸润神经细胞轴突&支持组织保持相对完
2、整,病理特点,脱髓鞘疾病概念,神经脱髓鞘示意图,神经脱髓鞘图示意图,2023/12/19,6,MS主要临床特点,MS是以中枢神经系统(CNS)慢性炎性脱髓鞘病变为主要特点的自身免疫病,CNS白质散在分布的 多病灶 病程中缓解复发 症状体征空间多发性&病程时间多发性,多 发 性 硬 化Multiple Sclerosis,MS,2023/12/19,8,病因和发病机理,不太清楚，流行的观点是：个体因先天遗传因素而具有对MS的易感性，并在后天环境中的某些外因如病毒感染等情况下，促发了对髓鞘成分的异常的自身免疫应答，细胞免疫和体液免疫机制均参与其中。,2023/12/19,9,临床表现,几个要点:1
3、、病灶多发2、时间多发3、可急可缓4、多种多样,2023/12/19,10,临床表现,1、最常见的症状：肢体乏力、感觉异常、视力减退和复视、共济失调。2、首发症状：脊髓性感觉障碍、视力下降、肢体无力、复视、平衡障碍或共济失调。,Lhermitte征颈部过度前屈,异常针刺样疼痛自颈部沿脊柱 放散大腿&足(颈髓后索受累征象),MS发作性症状MS比较特征性的病症之一,单肢痛性痉挛发作癫痫强直性发作构音障碍&共济失调等,但极少以首发症状出现,临床表现,2023/12/19,12,临床表现,临床分型:1、复发缓解型MS：最多见急性加重，伴完全或 不完全缓解。2、继发进展型MS：起病约10年后疾病持续进展
4、，可复发，不完全缓解。3、原发进展型MS：起病开始持续恶化，且持续至少 一年，无复发。4、进展复发型MS：不断进展，伴复发和不完全缓解。,2023/12/19,13,MS的辅助检查,1、脑脊液（CSF)2、磁共振（MR)3、诱发电位（EP）,2023/12/19,14,脑脊液（CSF）,约70%的病例的脑脊液IgG增高，约95%的病人的脑脊液中可见IgG寡克隆区带，而血清中无，或浓度低于脑脊液中，提示这些IgG是在鞘内合成的。,大小不一类圆形 T1WI低信号T2WI 高信号 多位于侧脑室体部 前角&后角周围 半卵圆中心胼胝体,或为融合斑 可有强化,3.MRI检查,图10-1 MS患者MRI显示
5、脑室周围白质多发斑块并强化,辅助检查,图10-1 MS患者脊髓MRI的T2W像多发斑块 增强后强化,3.MRI检查,辅助检查,MS患者MRI脑干脑室旁丘脑颞叶半卵圆中心皮质下多发病灶,辅助检查,3.MRI检查,视觉诱发电位(VEP)脑干听觉诱发电位(BAEP)体感诱发电位(SEP)50%90%的MS患者可有一&多项异常,MS脱髓鞘病变使 神经传导速度减慢 潜伏期延长,波幅降低,2.诱发电位,辅助检查,2023/12/19,19,诊断,根据临床资料1.CNS内存在两处以上病灶；2.年龄1050岁；3.缓解复发交替；4.可排除其它疾病；（1）临床确诊：14（2）临床可能：1、2中缺一（3）临床可疑
6、：一个病灶、首次发作,2023/12/19,20,诊断标准,最常用的Poser标准（1983年）和McDonald（2010年）包括:确诊MS（DMS）可能MS（PMS）每组又分为临床和实验室支持两个亚组,临床特点,要点提示,缓解-复发的病史&症状体征提示CNS一个以上 的分离病灶 是长期以来指导临床医生确诊MS的准则,脑动脉炎 系统性红斑狼疮 Sjgren综合征 神经白塞病等 可通过病史MRI&DSA鉴别,鉴别诊断,(1)复发性疾病,2023/12/19,23,鉴别诊断,2、急性播散性脑脊髓炎（ADEM）常发生于感染或疫苗接种之后，多数发生于儿童，起病较急，凶险，病程短，多无缓解复发。约有2
7、5%后来发展成为MS。明确区分这两种病是很困难的，两者病灶的病理改变也是很难区分的。,2023/12/19,24,鉴别诊断,3、横贯性脊髓炎 不易与早期脊髓型MS相鉴别。多有病毒感染史，急性起病，伴发热，双下肢感觉异常，痉挛性瘫痪，尿潴留或失禁，病程中无缓解复发，后遗症较重。,2023/12/19,25,鉴别诊断,4、球后视神经炎 MS若仅有视神经症状，鉴别则有难度。多累及单眼，常伴中心暗点及周边视野缺损，无缓解复发。MS常先后累及双眼，少有中心暗点，可有明显的缓解复发。,2023/12/19,26,鉴别诊断,5、亚急性联合变性 脊髓型的MS都有必要做一下血清的VitB12的检测以排除亚急性联
8、合变性。,2023/12/19,27,鉴别诊断,6.肿瘤 颅内转移性的肿瘤也可见多发性病灶，伴有小脑体征的类癌综合征也可能引起诊断上的困难。,2023/12/19,28,治疗,消除急性发作预防复发和防止进展改善症状,急性发作期治疗,首选：大剂量甲泼尼龙大剂量、短疗程 病情较轻者：1g/d,35天停用 病情较重者：1g/d,35天后阶梯依 次减半特殊情况：血浆置换或大剂量免疫球蛋白,2023/12/19,30,治疗,防止复发的药物:1、IFN-、醋酸格拉默2、芬戈莫德、特立氟胺3、硫唑嘌呤 3、大剂量丙种球蛋白,2023/12/19,31,治疗,延缓疾病进展的药物:1、SP-MS（米托蒽醌）2、
9、环孢素A、环磷酰胺、甲氨蝶呤,2023/12/19,32,治疗,对症治疗：1、疲劳：金刚烷胺、莫大芬尼2、行走困难：达方吡啶3、膀胱功能障碍：抗胆碱能药物 巴氯芬、索利那新、托特罗定4、疼痛：卡马西平等5、抗抑郁药6、其它,2023/12/19,33,预后,大多数患者预后较好，但多有残障1、年轻，女性，发病早，感觉系统受累者预后较好。2、有锥体系和小脑受累者、恶性进展者预后较差。,小 结,多发性硬化临床特点：时间上及空间上多发实验室检查：csf-IgG检测影像学检查：脑室旁、半卵圆中心电生理检查：BAEP、VEP、SEP 诊断标准：Poser和McDonald治疗：急性期、疾病调节、对症,思 考 题,1、多发性硬化临床分型？2、多发性硬化临床特点是什么？3、多发性硬化总的治疗原则是什么？,
