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1、血液透析导管相关感染的预防和诊治,第 2 页,血管内导管相关感染诊断和处理临床指南,导管相关血流感染预防与控制技术指南,美国感染病学会,目录,前 言,定义及分类,发 病 机 制,诊 断,治 疗,预 防,前 言,中心静脉导管是临床建立临时性或永久性血液透析通路的重要治疗手段。临床使用中心静脉导管的主要原因：暂时丧失永久透析通路新近开始透析，需要等待动静脉内瘘成熟严重的周围血管疾病限制通路的选择,多个临床循证医学研究显示：菌血症事件中15.2%发生在使用动静脉内瘘或移植物通路患者中，84.8%发生在使用中心静脉导管。有CUFF或无CUFF的导管使用患者对比使用自体动静脉内瘘的病人其菌血症相对风险系
2、数分别为8.49和9.87，明显增加了菌血症风险。2044菌血症的患者会出现败血症、感染性心内膜炎、骨髓炎、化脓性关节炎甚至死亡等严重并发症。其中主要是使用外源性材料导管作为血液通路的病人。,应用中心静脉导管透析患者的死亡率对比动静脉内瘘患者增加了50，感染相关的死亡率增加了41。感染是ESRD病人中仅次于心血管事件的第二位死因。,美国联邦医疗保险与医疗救助服务中心（Center for Medicare&Medicaid Service）停止支付部分医院感染诊疗费,2008年10月1日后出院的病人，如出现以下八类情况，CMS将不再支付给医院相关费用Object left in surgery
3、,手术留下异物Air embolism,空气栓塞Blood incompatibility,配血不合Catheter-associated urinary tract infections,插管相关尿路感染Pressure ulcers(decubitus ulcers),褥疮Vascular catheter-associated infections,血管插管相关感染Surgical site infections mediastinitis after coronary artery bypass graft 手术部位感染冠状动脉搭桥术后的纵隔炎Hospital-acquired inj
4、uries fractures,dislocations,intracranial injuries,crushing injuries,burns,and other unspecified effects of external causes 医院内获得的外伤骨折，脱臼，颅内损伤，挤压伤，烧伤，其他外源性的影响,定义及分类,导管细菌定植(catheter colonization)：对导管尖端，导管皮下段或导管接头进行定量或半定量培养，至少一种微生物明显生长。,出口部位感染：分为临床定义和微生物学定义。临床出口部位感染是指出口部位2 cm 内的红斑硬结和(或)触痛；可能伴有其他感染征象或症
5、状，例如发热或出口部位溢脓，伴或不伴有血行感染。微生物学的出口部位感染是指导管出口部位的渗出物中培养出微生物，伴或不伴有血行感染。,隧道感染(tunnel infection)：指来自导管出口部位2 cm以上，沿皮下隧道导管路径的触痛、红斑和/或硬结，伴或不伴有血行感染。,导管相关血流感染,（Catheter Related Blood Stream Infection,CRBSI）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现细菌血症或真菌血症，并伴有发热（38）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明显血流感染来源。至少包括以下各项中的1项：1、有1次半定量(每导管节段
6、15 CFU)或定量(每导管节段 1O2CFU)导管培养阳性，从导管节段和外周血中分离出相同的微生物(种属和抗生素敏感性)；2、同时有5：1的定量血培养结果(中心静脉导管比外周静脉)；3、阳性时间差(例如中心静脉导管血液培养阳性比外周血液培养阳性至少早2 h),血管内导管类型,常用的中心静脉导管类型：带卡夫的隧道导管无隧道导管植入装置,发病机制,导管相关因素：插管部位 使用时间延长有菌血症病史导管尖端和皮下隧道有皮肤菌群移植其他部位感染血源性播散种植在导管,患者相关因素：免疫功能降低个人卫生状况差鼻腔粘膜携带金葡菌高龄糖尿病近期住院大剂量应用静脉补铁,管腔中细菌污染注入液体污染管腔插管过程中不
7、注意无菌操作,病原相关因素：生物膜形成抗生素治疗抵抗细菌毒力鼻腔粘膜携带金葡菌临近部位感染,透析过程相关因素：透析液或设备污染水处理不当透析器复用,危险因素,几乎100导管可检出生物膜形成，其中88存在细菌。带隧道和CUFF的导管在前两周内的CRBSI和出口部位感染显著低于无隧道的导管。无隧道导管CRBSI发生率由高到低依次为：股静脉插管、颈内静脉插管和锁骨下插管，但锁骨下插管发生中心静脉狭窄几率最高改善透析充分性并不影响透析相关性感染因素,临床报道的引起CRBSI的病原体,诊 断,CRBSI的诊断,CRBSI诊断目前尚没有金标准！临床表现的非特异性和延迟性使诊断更难以把握；配对血培养阳性时间
8、差是诊断CRBSI最简单方法；拔管后抗菌药物治疗在24h内有效则提示CRBSI；,诊断方法：包括临床诊断和实验室诊断,临床诊断：由于临床表现缺少特异性和敏感性，所以不能以此为依据进行诊断。常见表现：寒战、发热、置管部位红肿、硬结或有脓液渗出。此外，还可出现医院获得性心内膜炎、骨髓炎及其他迁徙性感染的相关症状。,实验室诊断,快速诊断导管培养诊断血培养诊断,快速诊断,导管表面、置入部位分泌物革兰染色敏感性较低，但不失为快速、有效的方法。,导管培养诊断,不作为常规。半定量培养结果15CFU，定量培养结果1000CFU，可诊断。,血培养,在开始抗生素治疗前留取血标本作培养应取两分血标本进行培养，其中至
9、少1份来自外周血，1份来自静脉导管留取外周血标本时应选择今后不会进行造瘘的血管无法留取外周血标本时，可在血液透析过程中通过与CVC相连接的血液管路留取标本,关于血培养的正确观念,正确采集血培养标本的关键点:采血时间：抗菌药使用前，预计寒战发热前或刚发生时，无需体温超过39C 采血次数：至少两次，小于5分钟 接种血液数量：10-20ml，迅速送检 使用含树脂培养瓶：提高检出率,诊 断,所有具有临床表现，而且符合CRBIS定义的患者均应考虑诊断。诊断应注意真实菌血症与导管细菌种植相鉴别CRBSI可与导管出口感染或隧道感染并存,确诊（导管能被证明为感染来源）,至少包括以下各项中的1项：有1次半定量(
10、每导管节段 15 CFU)或定量(每导管节段 100CFU)导管培养阳性，从导管节段和外周血中分离出相同的微生物(种属和抗生素敏感性)；从导管和外周静脉同时抽血做定量血培养，两者血培养菌落计数5：1；阳性时间差(例如中心静脉导管血液培养阳性比外周血液培养阳性至少早2 h);导管出口部位流出的脓液中培养出与外周血中同样的细菌。,临床诊断（导管极有可能为感染来源，但未达到确诊标准，称为与导管有关的血行感染catheter-associated BSI）：,需要包括以下一或者两条：导管相关脓毒症（临床）：导管头或导管节段的定量或半定量培养阳性，临床上表现为脓毒症，除了导管外无其他感染来源，在拔除导管
11、48小时内，并未用新的抗生素治疗下，症状好转；细菌血症或真菌血症：血管内导管留置的病人中有感染征象且至少有两个血培养（包括一个来源于外周血）的阳性结果，为皮肤共生菌，但导管节段培养阴性且除了导管没有其他明显血行感染的来源（所谓的“原发性菌血症”）导管相关血行感染。,拟 诊（既不能确诊也不能排除导管相关感染）,需满足以下之一：导管相关脓毒症（临床）：导管头或导管节段定量或半定量培养阳性，有临床脓毒症表现并且除了导管无明显感染来源，在导管拔除和抗生素使用后症状消退；细菌血症/真菌血症：血管内导管留置的病人中有感染征象（发热、寒颤和/或低血压）且有一个血培养（通过导管抽取或来源于外周均可）的阳性结果
12、，为皮肤共生菌。但导管节段培养阴性且除了导管没有其他明显血行感染的来源,治 疗,CRBSI的循证医学处理,导管的处理,抗菌药,抗菌素锁,保留导管换管拔管,选择疗程,药物种类疗程,1,2,3,治 疗,第一种方法：应用抗生素，导管搁置使用一段时间主要目的是保存导管，避免反复操作保留导管对于菌血症的治疗好转比例降低(特别是G+菌感染病人)可能增加感染性并发症同时合并使用抗生素封管可部分改善预后,第二种方法：应用抗生素同时经导引钢丝原位更换导管严格限定使用人群，应除外如出口感染、隧道感染等情况治疗效果与拔管后延迟插管或更换出口及皮下隧道者相当，且换管后无菌存留时间相当三种方法中医疗花费效率最高，特别是
13、在一些慢性、反复感染的治疗患者中,第三种方法：拔除导管，同时应用抗生素治疗一段时间后延迟重新置管严重临床症状者，合并隧道感染、出口感染等情况适用重新插管，增加操作步骤，不利于血管通路的养护在无隧道和出口感染患者中与原位更换导管疗效相当,拔除导管的指征：1、金葡菌、假单胞菌、念珠菌属感染，特别是短期导管，建议立即拔除（如无其他通道，且抗生素治疗2-3天内临床症状消失，且没有感染转移，可考虑导丝更换导管）；2、通道口化脓；3、有心内膜炎、持续菌血症等严重并发征，；4、导管拯救效果不明显或恶化，菌血症或真菌血症持续，尤其导管拔除后3天以上，敏感的抗菌治疗仍未改善,血培养阴性后，可重新留置导管,保留导
14、管：无持续BSI或者凝固酶阴性葡萄球菌感染而没有局部和扩散的并发症，可以保留导管除金葡、念珠菌属、假单胞菌以外的感染，且开始抗生素治疗2-3天内临床症状及菌血症消失，且没有感染转移，可考虑保留，但同时行抗生素封管10-14天,抗菌药的选择：经验治疗：应包括万古霉素及覆盖革兰氏阴性杆菌的抗生素（三代头孢、碳氢霉烯或内酰胺-内酰胺酶复合制剂）据药敏选药降阶梯治疗：起始治疗即使用足够广谱的抗生素（如碳青霉烯类）,以覆盖所有可能的致病菌,待细菌培养、药敏结果出来后,再有针对性地换用窄谱抗生素,此种治疗方案便称之为降阶梯治疗,疗程：抗菌素反应好，无并发症者10-14天；导管已拔除仍持续菌血症、合并心内膜
15、炎、脓栓者抗菌药物维持4-6周；合并骨髓炎者需6-8周。,抗生素封管适应症：长期导管发生CRBSI，没有导管出口部位或隧道感染，且需要保留导管应与全身抗生素联合治疗封管溶液保留时间不超过48小时，股静脉导管每24小时重新封管，透析病人可以透析后更换封管溶液如果多次导管血培养为凝固酶阴性葡萄球菌或革兰氏阴性杆菌，但同时留取的外周血培养为阴性，可仅进行抗生素封管10-14天，而不全身使用抗生素,抗菌素封管,万古霉素（或头孢唑啉、头孢他啶）1-5mg/ml+肝素50-100U（或NS）-共2-5ml庆大/丁卡1-2mg/ml+肝素50-100U（或NS）环丙沙星 1-2mg/ml+肝素50-100U
16、（或NS）,封管中万古霉素的浓度，至少为致病菌MIC的1000倍,导管相关感染的处理,导管相关感染的处理,导管相关感染的处理,预 防,CRBSI的预防,美国推行预防CRBSI的套餐行动 1.手卫生 2.大手术铺巾 3.洗必泰皮肤消毒 4.成人使用锁骨下静脉部位 5.每天评估插管必要性,推荐意见,1.对进行插管和维护操作的相关人员进行培训和教育；2.在进行中心静脉置管时，采取最大无菌屏障措施；3.用含氯己定（洗必泰）浓度超过0.5%的酒精溶液进行皮肤消毒；4.导管功能正常且没有证据显示存在局部及全身并发症时,定期更换中心静脉置管是没有必要的5.对于成人，避免选择股静脉作为穿刺点。,5.不推荐全身
17、抗生素使用预防导管相关性血行感染发生。6.对于血液透析或终末期肾病患者，应避免选择锁骨下静脉部位，以防锁骨下静脉狭窄。7.对于须接受长期透析的慢性肾功能衰竭患者，应采用造瘘或植入等方式而非CVC。8.使用超声引导进行中心静脉置管（如果这项技术可用的话），以减少反复插管试探次数和机械并发症。超声引导技术仅供接受过全面培训的人员使用。9.在触摸插管部位前、后，以及插入、重置、触碰、维护导管及更换敷料前、后时，均应严格执行手卫生程序，可以是传统的皂液和水，或者用酒精擦手液。在对插管部位进行消毒处理后，不应再触摸该部位，除非采用无菌操作。10.在进行插管和维护操作时须无菌操作,更换导丝操作时，在接触新的导管前，应更换无菌手套。,最大无菌屏障措施，包括佩戴帽子、口罩、无菌手套，穿无菌手术衣，患者全身覆盖的无菌布。,建立无菌屏障,导管相关血流感染,一种常见的医院感染一种严重危害患者安全的医院感染一种引起医疗费用增加的医院感染一种完全可以预防的医院感染,我们的目标：零风险、零感染、零宽容！,
