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1、第二十一章 异常分娩(Abnormal Labor),第三节 胎位异常,包括胎产式异常、胎先露异常 和胎方位异常 约占足月分娩总数10，其中头先露胎位异常（包括持续性枕后位、枕横位，胎头高直位，前不均倾位，额先露，面先露等）占67，臀先露占34。,胎位异常,原因,骨盆异常,脐带异常,产力异常,胎盘位置异常,胎先露异常,胎产式异常,组成,胎位异常,持续性枕后、枕横位,定义临产后凡胎头以枕横或枕后位衔接，经充分试产，胎头枕部仍位于母体骨盆后方或侧方，不能转向前方致使分娩发生困难者，称为持续性枕后位或持续性枕横位(persistent occiput posterior position)。约占分娩
2、总数的5%。,持续性枕后、枕横位的原因,1.骨盆异常 男型骨盆与类人猿型骨盆的入口平面前半部窄后半部宽，常致胎头以枕后位或枕横位衔接。这类骨盆多伴有中骨盆狭窄，阻碍胎头内旋转，容易发生持续性枕后位或枕横位。扁平骨盆及均小骨盆容易使胎头以枕横位衔接，伴胎头俯屈不良时亦影响内旋转，使胎头枕横位嵌顿在中骨盆形成持续性枕横位。,持续性枕后、枕横位的原因,2.其他 子宫收缩乏力、前置胎盘、胎儿过大或过小以及胎儿发 育异常等均可影响胎头俯屈及内旋转，造成持续性枕后 位或枕横位。此外，胎盘在子宫前壁附着或子宫下段宫 颈肌瘤也容易使胎头以枕后位衔接。,持续性枕后、枕横位的诊断,1.临床表现：协调性子宫收缩乏力
3、及宫颈扩张缓慢。产妇自觉肛门坠胀及排便感，致使宫口尚未开全时，过早使用腹压，容易导致宫颈前唇水肿和产妇疲劳，影响产程进展。常致第二产程延长。2.腹部检查：在宫底部触及胎臀，胎背偏向母体的后方或侧方，在对侧可以明显触及胎儿肢体。胎心在脐下偏外侧听得最响亮。,持续性枕后、枕横位的诊断,3.肛检或阴道检查：当肛查宫颈部分扩张或开全时，若为枕后位，感到盆腔后部空虚，查明胎头矢状缝位于骨盆斜径上，前囟在骨盆右前方，后囟（枕部）在骨盆左后方则为枕左后位，反之为枕右后位。查明胎头矢状缝位于骨盆横径上，后囱在骨盆左侧方，则为枕左横位，反之为枕右横位。4.B型超声检查,持续性枕后位分娩机制,枕左（右）后位内旋转
4、时向后旋转45成正枕后位，胎头俯 屈好，前囟抵达耻骨联合下时，以前囟为支点，胎头继续 俯屈，先娩出顶、枕部，随后仰伸，相继娩出额、鼻、口、颏；胎头俯屈不良，以鼻根为支点，胎头先俯屈，前囟、顶、枕 部娩出后，胎头仰伸，相继娩出额、鼻、口、颏。,枕横位：多需用手或胎头吸引器将胎头转成枕前位娩出。,持续性枕横位分娩机制,对产妇的影响：胎位异常导致继发性宫缩乏力，使产程延长，常需手术助产，容易发生软产道损伤，增加产后出血及感染的机会。若胎头长时间压迫软产道，可发生缺血坏死脱落，形成生殖道瘘。对胎儿的影响：由于第二产程延长和手术助产的机会增多，常引起胎儿窘迫和新生儿窒息，使围生儿死亡率增高。,处 理,第
5、一产程：严密观察产程，注意胎头下降、宫颈扩张程度、宫缩强弱及胎心有无改变，应估计到产程要长，需保证产妇充分的营养与休息，让产妇朝向胎背的对侧方向侧卧，以利胎头枕部转向前方。若宫缩欠佳，应尽早静脉滴注催产素。宫口开全之前，嘱产妇不要过早屏气用力，以免引起宫颈前唇水肿而阻碍产程进展。若产程无明显进展，胎头较高或出现胎儿窘迫征象，应考虑行剖宫产结束分娩。,第二产程：若第二产程进展缓慢，初产妇已近2小时，经产妇已近1小时，应行阴道检查。当胎头双顶径已达坐骨棘平面或更低时，可先行徒手将胎头枕部转向前方，使矢状缝与骨盆出口前后径一致，或自然分娩，或阴道助产（低位产钳术或胎头吸引术）。若转成枕前位有困难时，
6、也可向后转成正枕后位，再以产钳助产。若以枕后位娩出时，需作较大的会阴侧切，以免造成会阴裂伤。若胎头位置较高，疑有头盆不称，则需行剖宫产术，中位产钳不宜使用。,第三产程：因产程延长，容易发生产后子宫收缩乏力，故胎盘娩出后应立即肌注子宫收缩剂，以防发生产后出血。有软产道裂伤者，应及时修补。新生儿应重点监护。凡行手术助产及有软产道裂伤者，产后应给予抗生素预防感染。,胎头高直位,定义胎头以不屈不仰姿势衔接于骨盆入口，其矢状缝与骨盆入口前后径相一致时，称胎头高直位(sincipital presentation)。,胎头高直位的分类,高直前位 指胎头枕骨向前靠近耻骨联合者，又称枕耻位(occipitop
7、ubic position);高直后位 指胎头枕骨向后靠近骶岬者，又称枕骶位（occipitosacral position）。约占分娩总数的1.08%。,胎头高直位的诊断,1.腹部检查 2.阴道检查 3.B型超声检查,高直前位：胎头极度俯屈，以胎头枕骨在耻骨联合后方为支点，使前囟和额部先后滑过骶岬，沿骶骨下滑入盆衔接、下降，胎头极度俯屈姿势纠正后，不需内旋转，按枕前位分娩。若母体取侧卧位或仰卧位时，胎头枕部借重力及宫缩作用，向左或右侧旋转4590同时俯屈，有可能退出在骨盆入口前后径上嵌顿的胎头，衔接于入口的斜径或横径上，而经阴道分娩。高直后位：胎儿脊柱与母体脊柱相贴，胎头枕部嵌顿在骶岬上方，
8、妨碍胎头俯屈及下降，胎头高浮无法入盆，很难经阴道分娩。,胎头高直位（分娩机制）,胎头高直位的处理,高直前位时，应给予阴道试产机会。加强产力同时指导其 侧卧或半卧位，促进胎头衔接、下降。若试产失败或伴明 显骨盆狭窄，应剖宫产分娩。高直后位一经诊断，应行剖 宫产分娩。,面先露,定义胎头以极度仰伸姿势通过产道，以颜面为先露时，称为面先露（face presentation）。以颏骨为指示点有颏左前、颏左横、颏左后、颏右前、颏右横、颏右后6种胎位，以颏左前、颏右后多见。,面先露分娩机制（以颏右前位为例）,颏后位不能经阴道分娩。,面先露的分娩机制,颏前位分娩机制 颏后位不能经阴道分娩,面先露的处理,面先
9、露均在临产后发生。如出现产程延长及停滞时，应及时 行阴道检查，尽早确诊。颏前位时，如无头盆不称、胎心正 常，应给予阴道试产机会。因产程长且常伴宫缩乏力，可静 脉滴注缩宫素加强产力。,面先露的处理,如第二产程延长，可产钳助产分娩，但宜行较长的 会阴后侧切开。颏前位伴头盆不称或出现胎儿窘 迫征象，或颏后位，均需剖宫产分娩。个别情况下，如颏后位胎儿过小或胎死宫内，欲阴道分娩时也必 须转成颏前位。否则，将危及母儿双方生命。,臀先露,是产前最常见且最容易做出临床诊断的一种异常 胎位，占足月分娩总数的3%4%。以骶骨为指示点有6种胎方位：骶左前、骶左横、骶左后、骶右前、骶右横、骶右后。,臀先露的病因,胎儿
10、发育因素：胎龄小、胎儿先天畸形等胎儿活动空间因素（空间过大或过小均可导致臀先露）：双胎及多胎妊娠羊水过多及过少经产妇腹壁松弛或子宫畸形脐带过短骨盆狭窄及盆腔肿瘤,臀先露的分类,分类单臀先露（frank breech presentation）完全臀先露（complete breech presentation）不完全臀先露（incomplete breech presentation）,臀先露的分类,臀先露的诊断,临床表现：孕妇常感肋下有圆而硬的胎头。由于胎臀不能紧贴子宫下段及宫颈，常导致子宫收缩乏力，宫颈扩张缓慢，致使产程延长。腹部检查：子宫里纵椭圆形，胎体纵轴与母体纵轴一致。在宫底部可触到
11、圆而硬、按压有时有浮球感的胎头；在耻骨联合上方可触到不规则、软而宽的胎臀，胎心在脐左（或右）上方听得最清楚。,臀先露的诊断,阴道检查：肛门检查时，可触及软而不规则的胎臀或触到胎足、胎膝。若胎臀位置高，肛查不能确定时，需行阴道检查。B超检查：能准确探清臀先露类型以及胎儿大小、胎头姿势等。,臀先露的分娩机制及助产,协助胎臀娩出,协助下肢娩出,骶右前：,协助躯干娩出,协助上肢娩出,助娩胎头,臀先露对产程的影响,因胎臀周径小于胎头，主要影响宫颈扩张 进程，容易发生活跃期延长及停滞。,臀先露对母体的影响,对母体的影响 容易发生胎膜早破，增加产褥感染的机会；易致宫缩乏力及产后出血。,臀先露对对胎儿及新生儿
12、的影响,脐带受压导致胎儿低氧血症及酸中毒的发生，重者延续为新生儿窒息；可直接损伤胎头、头颈部神经肌肉，导致颅内出血、臂丛神经麻痹、胸锁乳突肌血肿及死产。,臀先露的处理,1.妊娠期（1）胸膝卧位（2）激光照射或艾灸至阴穴（3）外转胎位术,臀先露的处理,2.分娩期（1）剖宫产（2）经阴道分娩 1）第一产程 堵 2）第二产程 臀位助产 3）第三产程 预防出血,肩先露,胎先露部为肩，称为肩先露（shoulder presentation）。此时胎体纵轴与母体纵轴相垂直，胎体横卧于骨盆入口之 上。占妊娠足月分娩总数的0.25%。以肩胛骨为指示点，有 肩左前、肩左后、肩右前、肩右后4种胎方位。,肩先露的原
13、因,与臀先露相类似，但不完全相同。主要见于：多产妇腹壁过度松弛，如悬垂腹时子宫前倾使胎体 纵轴偏离骨产道，斜向一侧或呈横产式；未足月胎儿，尚未转至头先露时；,胎盘前置，阻碍胎体纵轴衔接；子宫畸形或肿瘤，阻碍胎头衔接；羊水过多；骨盆狭窄。,临床表现及诊断,（1）胎膜早破，导致脐带或上肢脱垂（2）胎体折叠，上肢脱出阴道，形成忽略性（嵌顿性）肩先露;（3）病理性缩复环、子宫先兆破裂、子宫破裂;（4）腹部检查见胎头、臀在腹两侧，耻骨联合上方空虚。（5）阴道检查 扪上肢、胎肩。腋窝方向为胎头。握手法判断方位：肩右前-左手脱出；肩左前-右手脱出；肩右后-右手脱出；肩左后-左手脱出。,肩先露对产程及母儿的影
14、响,对产程及母儿的影响,肩先露的处理,妊娠期：及时发现并纠正胎位分娩期处理原则如下：,肩先露的处理,内转胎位术,复合先露,定义胎头或胎臀伴有上肢或下肢作为先露部同时进入骨盆入口。以胎头与一手或一前臂的复合先露多见，常发生于早产者。发生率为0.08%0.1%。,复合先露的原因,原因：胎先露部与骨盆入口未能完全嵌合留有空间时，均 可使小肢体滑入骨盆而形成复合先露。常见原因有胎头高 浮、骨盆狭窄、胎位异常、早产、羊水过多及双胎妊娠等。,诊断：常因产程进展缓慢行阴道检查时发现。以头 手复合先露最常见应注意与臀先露及肩先露相鉴别。,复合先露的诊断,复合先露（处理）,首先应排除头称不称，让产妇向脱出肢体的
15、对侧侧卧，使 肢体自然回缩。若复合先露均已入盆，也可待宫口近开全或开全后，上推 还纳脱出肢体，然后经腹部加压宫底助胎头下降经阴道分 娩；若还纳失败，阻碍胎头下降时，宜行剖宫产分娩。若胎臀并手复合先露，一般不影响分娩，无需特殊处理。若头盆不称或伴有胎儿窘迫征象，则应尽早行剖宫产。,小 结,胎位异常可致宫缩乏力、产程延长、子宫破裂、胎先露部下 降停滞、胎儿窘迫、死产、新生儿产伤、新生儿窒息等母儿严重并发症，发现胎位异常时应及时采取措施纠正胎位，无 效时需行剖宫产。,异常分娩的诊治要点,产前诊断妊娠早期及时发现可能导致肌源性宫缩乏力及产 道梗阻的异常因素；妊娠中晚期及时发现胎位异常及胎儿畸形。,第二
16、十一章 异常分娩,异常分娩的诊治要点,产时诊断产程进展缓慢及受阻是异常分娩的特征之一，应严密 观察产程进展，及时发现异常情况。注重病因学诊断,第二十一章 异常分娩,可能经阴道分娩的异常分娩的处理,若无阴道分娩的绝对禁忌，原则上给予每个产妇阴道试产的机会。,必要时可行产钳助产、胎头吸引术助产。,第二十一章 异常分娩,产钳助产及胎头吸引术助产处理异常分娩,第二十一章 异常分娩,难以经阴道分娩的异常分娩的处理,产程中一旦发现胎头高直位、前不均倾位、颏后位及额先露 时，均应终止阴道试产，行剖宫产术。明显头盆不称、肩先露均应择期行剖宫产术。发生病理性缩复环，立即抑制宫缩，同时尽早行剖宫产术。,第二十一章 异常分娩,异常分娩处理示意图,潜伏期延长,胎头下降延缓、停滞,宫颈扩张,宫缩乏力(无明显头盆不称),不协调性,协调性,人工破膜缩宫素,有进展,无进展,持续性枕横(后)位,徒手转胎位为枕前位,阴道助产术,经阴道自然分娩,强镇静剂,无效伴胎儿窘迫,剖宫术,骨盆明显狭窄胎位异常(肩先露、足先露、高直后位、前不均倾位、颏后位),巨大胎儿、联体胎儿、胎儿窘迫（S2，宫口未开全）先兆 子宫破裂,第二十一 异常分娩,
