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1、第二节 胸 痹,中医内科学心系病证,胸痹 概 述,定 义,胸痹：是多种原因所致以心脉痹阻不通为主要病机，临床以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，喘息不得卧为主症的一种疾病。痹者，闭也。营卫气 血闭塞不通。轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅；重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。真心痛：胸痹重证，心痛彻背，背痛彻心，手 足青至节，旦发夕死，夕发旦死。,胸痹 概 述,特 点,胸痹 概 述,文 献 摘 要,最早见于内经，金匮要略正式提出“胸痹”的名称。金匮要略胸痹心痛短气病脉证治：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数”；“胸痹不得卧，心痛彻背”。治疗胸痹“宣痹通阳”。,胸痹 概 述,范 围,
2、冠状动脉粥样硬化性心脏痛(心绞痛、心肌梗死)；心包炎、二尖瓣脱垂综合征、病毒性心肌炎、心肌病；慢性阻塞性肺气肿、慢性胃炎等。,胸痹 病因病机,寒邪内侵 饮食失调 情志失节 劳倦内伤 年迈体虚,病 因,胸痹 病因病机,寒邪内侵,素体阳虚，胸阳不振,阴寒之邪侵袭,寒凝气滞、胸阳不展,血行不畅、心脉痹阻,胸痹 病因病机,饮食失调,痰浊久留,脾失健运,上犯心胸,聚湿生痰,痰瘀交阻,胸痹 病因病机,情志失节,忧思伤脾,郁怒伤肝,脾虚气结,心脉痹阻,肝郁气滞,运化失司,郁久化火,津聚成痰,灼津成痰,痰瘀交阻,气滞痰阻,胸痹 病因病机,劳倦内伤,劳倦伤脾,积劳伤阳,脾失转输,心脉痹阻,心肾阳微,气血乏源,胸
3、阳不展,心脉失养,阴寒内侵,血行滞涩,胸痹 病因病机,年迈体虚,肾阳虚鼓动无力,肾阴虚不能滋养,心气不足,心脉痹阻,心阴亏虚,血脉鼓动无力,脉道失润,心阳不振,心火偏旺,灼聚成痰,胸痹 病因病机,寒邪内侵 饮食失调 情志失节 劳倦内伤 年迈体虚,病 因 小 结,邪实壅塞，不通则痛；气血虚少，不荣则痛。,胸 痹,胸痹 病因病机,病位及涉及脏腑：病位在心，涉及肝、脾、肾。病性：本虚标实，虚实夹杂。本虚：气虚、阳虚、气阴两虚；标实：血瘀、寒凝、痰浊、气滞，且可 相兼为病。病势：轻重缓急、病机转化,病 机,胸痹 病因病机,胸痹 病因病机,胸痹 概 述,胸痹 诊查要点,诊 断 依 据,胸部疼痛,主要症状
4、：诱发因素：发病年龄：,操劳过度、抑郁恼怒、多饮暴食、感受寒冷等,中年以上,胸痹 诊查要点,主 要 症 状,膻中及心前区，并向左肩臂放射闷痛、隐痛、刺痛、窒息感阵发性、时间短、反复发作心悸、气短、自汗，甚喘促,部 位：性 质：持续时间：兼 症：,胸痹 诊查要点,诊 断 依 据,胸部疼痛,主要症状：诱发因素：发病年龄：,操劳过度、抑郁恼怒、多饮暴食、感受寒冷等,中年以上,胸痹 诊查要点,相 关 检 查,心电图（ECG）心 脏 超 声心 脏 X 线冠 脉 造 影,明确病变部位及程度。静息ECG、发作ECG、负荷试验、动态监测。,胸痹 诊查要点,病症鉴别,悬 饮胃脘痛真心痛,痰饮之一，胸膈饱满，咳唾
5、引痛，喘促不能平卧。饮流胁下,胸痹与悬饮,胸痹 诊查要点,胸痹 诊查要点,病症鉴别,悬 饮胃脘痛真心痛,脾胃系疾病以上腹胃脘部近心窝处疼痛为主。,胸痹与胃脘痛,胸痹 诊查要点,胸痹 诊查要点,病症鉴别,悬 饮胃脘痛真心痛,胸痹进一步发展的危重病症。,胸痹与真心痛,胸痹 诊查要点,胸痹 诊查要点,胸痹,病变脏腑疼痛部位发作特点诱发因素兼夹症状,疼痛程度持续时间缓解情况兼夹症状相关检查,胃脘痛,悬饮,真心痛,小 结,诊断依据：主症胸部疼痛；诱因操劳 过度、抑郁恼怒、多饮暴食、感受 寒冷等；发病年龄中年以上。相关检查：ECG、心脏超声、冠脉造影等病证鉴别：悬饮、胃脘痛、真心痛,胸痹 诊查要点,胸痹
6、辨证论治,胸痹 辨证论治,辨 证 要 点,辨标本虚实 标实：气滞、痰浊、血瘀、寒凝 本虚：阴、阳、气、血亏虚。辨病情轻重,胸痹 辨证论治,胸痹 辨证论治,胸痹 辨证论治,治 疗 原 则,标实当泻 气滞当疏理气机、血瘀当活血化瘀、寒凝当辛温通阳、痰浊当泄浊豁痰；本虚宜补 权衡心脏阴阳气血不足及脏腑亏虚，纠正阴阳气血、脏腑偏衰。,胸痹 辨证论治,证 治 分 类,心血瘀阻证 气滞心胸证 痰浊闭阻证 寒凝心脉证 气阴两虚证 心肾阴虚证 心肾阳虚证,胸痹 辨证论治,心 血 瘀 阻 证,证 候：心胸刺痛，痛有定处，入夜为甚，胸闷，舌紫暗有瘀斑，脉弦涩；暴怒、劳累诱发。病机概要：血行瘀滞，胸阳痹阻，心脉不畅
7、。治 法：活血化瘀，通脉止痛。代 表 方：血府逐瘀汤加减。常 用 药：川芎、桃仁、红花、赤芍；柴胡、桔梗、枳壳、牛膝；当归、生地；降香、郁金。加 减：乳没、郁金、降香、丹参；沉香、檀香、荜 茇；桂枝、细辛、良姜、薤白；人参、附 子。,胸痹 辨证论治,气 滞 心 胸 证,证 候：心胸满闷，隐痛，时欲太息、嗳气，苔薄 腻脉细弦，情志不遂诱发。病机概要：肝失疏泄，气机郁滞，心脉不和。治 法：疏肝理气，活血通络。代 表 方：柴胡疏肝散加减。常 用 药：柴胡、枳壳；香附、陈皮；川芎、赤芍。加 减：失笑散；丹栀逍遥散；当归芦荟丸。,胸痹 辨证论治,痰 浊 闭 阻 证,证 候：胸闷痰多气短，肢重肥胖，倦怠乏
8、力，吐 涎，舌胖有齿痕，苔腻或滑，脉滑，阴雨天 发作。病机概要：痰浊盘踞，胸阳失展，气机痹阻，脉络阻滞。治 法：通阳泄浊，豁痰宣痹。代 表 方：栝蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减。常 用 药：瓜蒌、薤白；半夏、胆星、竹茹；人参、茯 苓、甘草；菖蒲、陈皮、枳实。加 减：黄连温胆汤加郁金；海浮石、海蛤壳、山栀、天竺黄、竹沥；桃仁、大黄。,胸痹 辨证论治,寒 凝 心 脉 证,证 候：卒然心痛如绞，心痛彻背，形寒肢冷；心 悸，面色苍白，脉沉紧或沉细，感寒而发。病机概要：素体阳虚，阴寒凝滞，气机痹阻，心阳不振。治 法：辛温散寒，振通心阳。代 表 方：枳实薤白桂枝汤、当归四逆散。常用药：桂枝、细辛温散寒邪，通阳止
9、痛；薤白、括萎化痰通阳、行气止痛；当归、芍药、甘草养血活血；枳实、厚朴理气通脉；大枣养脾和营。,胸痹 辨证论治,气 阴 两 虚 证,证 候：心胸隐痛时作，心悸气短，动则益甚，倦怠 易汗出，舌淡胖有齿痕，脉虚细缓或结代。病机概要：心气不足，阴血亏耗，血行瘀滞。治 法：益气养阴，活血通脉。代 表 方：生脉散合人参养荣汤加减。常 用 药：人参、黄芪、炙甘草；肉桂；麦冬、玉竹；五味子；丹参、当归。加 减：川芎、郁金；茯苓、白术、白蔻仁；茯苓 茯神、远志、半夏曲；柏子仁、酸枣仁。,胸痹 辨证论治,心 肾 阴 虚 证,证 候：心痛憋闷，心悸盗汗，虚烦不寐，腰酸膝 软，舌红少津，苔薄或剥，脉细数或促代。病机
10、概要：水不济火，虚热内灼，血脉不畅。治 法：滋阴清火，养心和络。代 表 方：天王补心丹合炙甘草汤加减。常 用 药：生地、玄参、天冬、麦冬；人参、炙甘草、茯苓；柏子仁、枣仁、五味子、远志；丹参、当归身、芍药、阿胶。加 减：酸枣仁汤；珍珠母、灵磁石、石决明、琥珀、黄连阿胶汤；左归饮。,胸痹 辨证论治,心 肾 阳 虚 证,证 候：心悸而痛，胸闷气短，自汗，神倦怯寒；舌 淡胖有齿痕，苔白腻，脉沉细迟。病机概要：阳气虚衰，气机痹阻，血行瘀滞。治 法：温补阳气，振奋心阳。代 表 方：参附汤合右归饮加减。常 用 药：人参；附子；肉桂；炙甘草；熟地、山萸 肉、仙灵脾、补骨脂。加 减：真武汤加黄芪、汉防己、猪苓
11、、车前子；四逆加人参汤，参附注射液。,胸痹 辨证论治,证 治 分 类,胸痹 辨证论治,胸痹 预防调护,预 防,注意调摄精神，避免情绪波动；注意生活起居，寒温适宜；注意饮食调节；注意劳逸结合，坚持适当活动。,胸痹 预防调护,调 护,发作期：立即休息；密观病情变化；吸氧、心电监护、保持静脉通道通畅，并做好抢救准备；缓解期：要注意适当休息，保证充足的睡眠，坚持力所能及的活动。,胸痹 辨证论治,胸痹 结 语,结 语,临床特征：闷痛，甚胸痛彻背，短气喘息，不得卧。病 因：寒邪内侵、饮食失调、情志失节、劳倦内 伤、年迈体虚。病 位：在心，与肺肝脾肾有关。病 机：本虚标实 辨 证：分清标本虚实。治 则：补其
12、不足，泻其有余。治 法：实证-活血化瘀，辛温散寒，泄浊豁痰；虚证-益气通脉，滋阴益肾，益气温阳。,胸痹 辨证论治,胸痹 临证备要,临证备要及前沿动态,胸痹治疗应以通为补，通补结合 活血化瘀法的应用 芳香温通药的应用 注意益气化痰 治本以补肾为主,胸痹 临证备要,以通为补，通补结合,特征：胸闷痛、气短，兼心悸、眩晕、疲乏等。病机：本虚标实。治法：通法-芳香温通、宣痹通阳、活血化瘀等 补法-补气血法、温肾阳、补肾阴,胸痹 临证备要,活 血 化 瘀 法 的 应 用,病机：本虚标实特点：反复发作，病程日久，多为夹杂证候。临床应用：1、活血化瘀中伍以益气养阴、化痰理气之品；2、选用养血活血之品；3、破血
13、攻伐之品，易伤及正气，应慎用。,胸痹 临证备要,芳 香 温 通 药 的 应 用,病机：寒邪内闭临床应用：1、芳香走窜、温通行气类中药；2、芳香温通药物宜配合温补阳气之剂；（寒邪 易耗伤阳气，又易感寒，产生阴寒之邪）3、芳香温通药物辛散走窜，中病即止，防伤阳。,胸痹 临证备要,注 意 益 气 化 痰,病机：痰浊与胸痹直接相关，且与易患因 素相关。治疗：着重健运脾胃；祛痰加用健脾益气。临床应用：温胆汤为基本方。根据痰浊与 气虚轻重加减。注意：补气之品用量不宜太大。,胸痹 临证备要,治 本 以 补 肾 为 主,病 机：本虚标实。本虚指心、肺、肝、脾、肾等脏腑气血阴阳亏虚，其 本在肾。临床应用：重视补
14、肾固本，尤其在缓解期。滋肾阴、补肾气、温肾阳等。,胸痹 附真心痛,附 真 心 痛,胸痹 附真心痛,概 述,定义：胸痹进一步发展的严重病证，特点为 剧烈而持久的胸痛，伴心悸、水肿、肢冷、喘促、汗出、面色苍白等，甚 至危及生命。特点：疼痛出现最早、最突出，疼痛剧烈，难以忍受，范围广泛，持续时间长，伴恐惧、濒死感。,胸痹 附真心痛,病 因,病 因：年老体衰、七情内伤、气滞血瘀、痰浊化生、寒邪侵袭、等因素有关。病 机：发病基础-本虚，发病条件-标实。小 结：病位在心，其本在肾；病机为本虚标 实，急性期以标实为主。,胸痹 病因病机,寒凝气滞，血瘀痰浊,心脉闭塞，气血中断,闭阻心脉,上犯心胸,胸痹,真心痛
15、(心肌梗死),胸痹 病因病机,心气不足,心血亏虚,运血无力,心动悸，脉结代(心律失常),气血运行不利,心脉瘀阻,胸痹 病因病机,心肾阳虚,水邪泛滥,心悸、水肿、喘促(心力衰竭),凌心射肺,胸痹 病因病机,阴阳俱脱,阴阳离决,心源性休克,亡阴厥脱,亡阳厥脱,胸痹 附真心痛,治 疗 原 则,发作期：使用速效止痛药物，以迅速 缓解心痛症状。缓解期：以补气活血、温阳通脉为法。,胸痹 附真心痛,证 治 分 类,气虚血瘀证寒凝心脉证 正虚阳脱证,胸痹 附真心痛,气虚血瘀证,证 候：胸闷刺痛，动则加重，伴短气乏力，汗出心悸，舌胖有齿痕，舌质黯淡有瘀斑，脉弦细无力。治 法：益气活血，通脉止痛。代 表 方：保元
16、汤合血府逐瘀汤加减常 用 药：人参、黄芪；失笑散、桃仁、红花、川芎；赤 芍、当归、丹参；柴胡、枳壳、桔梗；甘草。加 减：莪术、延胡索，三七粉；麦冬、生地；肉桂、仙灵脾；黄连、瓜蒌、法半夏。,胸痹 附真心痛,寒凝心脉证,证 候：胸痛彻背，心悸不宁，神疲乏力，形寒肢冷，舌淡黯苔白腻，脉沉无力，迟缓或结代。治 法：温补心阳，散寒通脉。代 表 方：当归四逆汤加味 常 用 药：当归；芍药；桂枝、附子；细辛；人参、甘 草；通草、三七、丹参。加 减：干姜、蜀椒、荜茇、高良姜；白檀香；苏合香丸。,胸痹 附真心痛,正虚阳脱证,证 候：心胸绞痛，胸中憋闷，面色苍白，大汗淋漓，烦躁不安或，神识昏迷，四肢厥冷，脉疾数 无力或脉微欲绝缓或结代。治 法：回阳救逆，益气固脱。代 表 方：四逆加人参汤加减；阴竭阳亡合生脉散。常 用 药：红参；附子、肉桂；山萸肉、龙骨、牡蛎；玉竹、炙甘草。加 减：五味子；独参汤。,胸痹 附真心痛,其 他 疗 法,蝮蛇抗栓酶、蚓激酶、丹参注射液、血栓通(三七制剂)、毛冬青甲素、川芎嗪等，具有一定程度的抗凝和溶栓作用，并可扩张冠状动脉。,胸痹 附真心痛,调 护,1卧床休息1周；2间断或持续低流量给氧；3进食不宜过饱，可少量多餐；4防止不良刺激，保持情绪稳定；5保持大便通畅，避免便时过力。,
