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1、Disseminated Intravascular Coagulation,弥散性血管内凝血,DIC的概念,在某些致病因子的作用下，机体凝血因子和血小板被激活，大量促凝物质入血，进而在微循环中产生大量纤维蛋白构成的微血栓。该过程中凝血因子和血小板大量消耗，同时纤维蛋白溶解活性增强，导致机体凝血功能障碍而形成出血倾向。,DIC的原因,感染性疾病恶性肿瘤创伤及手术产科疾病严重中毒或免疫反应其他原因,感染性疾病,细菌感染：革兰阴性菌感染如脑膜炎球菌、大肠杆菌、铜绿假单胞菌感染；革兰阳性菌感染如金黄色葡萄球菌感染病毒感染：流行性出血热、病毒性肝炎立克次体、原虫、霉菌感染,最常见、最重要,恶性肿瘤,血
2、液系统：急性早幼粒细胞性白血病消化系统：胰腺癌、结肠癌、胃癌等泌尿系统：前列腺癌、肾癌女性生殖系统：绒毛膜上皮癌,创伤及手术,严重软组织创伤挤压综合征大面积烧伤前列腺、肝、脑、肺、胰腺等大手术、器官移植术等,产科疾病,羊水栓塞胎盘早期剥离宫内死胎流产子宫破裂腹腔妊娠剖腹产手术,中毒和免疫反应,毒蛇咬伤 输血反应移植排斥,其他,恶性高血压巨大血管瘤急性胰腺炎重症肝炎溶血性贫血急进型肾炎系统性红斑狼疮,属于一种严重的血液系统紊乱综合征，凝血与抗凝血，纤溶与抗纤溶失衡。,DIC,简单回顾：,正常的凝血和抗凝血过程,DIC的发病机制,凝血因子,正常的凝血过程,1.凝血酶原激活物的形成,启动凝血过程,启
3、动凝血过程,内源性凝血途径 外源性凝血途径 接触带负电荷物质 组织损伤,血液凝固,因子XII 组织因子TF（因子III）,抗凝系统,血管内皮的抗凝作用纤维蛋白的吸附、血流稀释及单核巨噬细胞的吞噬作用生理性抗凝物质：组织因子途径抑制物、丝氨酸蛋白酶抑制物（抗凝血酶）、肝素、蛋白质c系统,血管内皮的抗凝作用,抑制血小板聚集破坏活化的凝血因子灭活FVa、Fa降解纤维蛋白，保证血管通畅,生理性抗凝物质-肝素(Haparin),抑制血小板的粘附、聚集,与抗凝血酶结合，增强其效应,增强蛋白质C的活性，刺激血管内皮细胞释放抗凝物质和纤溶物质,抗凝作用,酸性粘多糖，肥大细胞和嗜碱性粒细胞产生,纤溶系统,纤溶酶
4、原（plasminogen,plg）纤溶酶（plasmin，pln）纤溶酶原激活物(plasminogen activators,PAs）纤溶抑制物(PAIs),纤溶的过程,1.纤溶酶原的激活,2.纤维蛋白的降解,凝血,抗凝血,1.内源性凝血系统（因子激活开始）2.外源性凝血系统（因子激活开始）,1.完整的血管内皮,2.血流速度相对较快,3.单核吞噬系统作用,4.生理性抗凝物质,5.纤溶系统,DIC的发病图示,凝血和抗凝平衡破坏!,DIC的发病机理,组织损伤血管内皮损伤血小板被激活血细胞大量破坏其他促凝物质的作用,1、组织损伤,Tissue Factor,组织损伤，TF大量表达，启动外源性凝血
5、系统常见于大手术、严重创伤、感染等,a-TF复合物激活因子外，也能激活，从而启动内源性凝血系统。常见于严重创伤、烧伤、宫内死胎、大手术等,2、血管内皮损伤,严重感染、创伤、内毒素血症、酸中毒、持续性缺血缺氧,内皮细胞损伤导致DIC的机制,1.胶原暴露，激活内源性凝血系统,（内源性凝血系统激活）,2.释放组织因子，激活外源性凝血系统,3.损伤的血管内皮细胞（VEC）促进与中性白细胞、单核细胞及血小板的聚集,4.内皮细胞释放的促凝和抗凝物质失平衡,3、血小板被激活,血管内皮损伤，暴露胶原，血小板与之结合，产生粘附作用血小板被激活，释放促凝物质，可以进一步促进血小板聚集,4、血细胞大量破坏,（1）红
6、细胞破坏 常见于异型输血、恶性疟疾等溶血性疾病（2）白细胞受损,红细胞破坏,红细胞大量破坏可释放出ADP和红细胞素红细胞素是一种类似血小板第三因子的促凝物质ADP可促进血小板聚集和释放血小板第三因子,白细胞受损,单核细胞和中性粒细胞受到内毒素作用后，会引起组织因子合成增加;组织因子可触发外源性凝血系统。,5、其他促凝物质的作用,某些恶性肿瘤细胞不但能表达组织因子，而且能分泌特有的促凝蛋白，可直接激活X因子出血性胰腺炎时，大量胰蛋白酶进入循环，直接激活凝血酶原外源性毒素如蛇毒能直接激活X因子，促使凝血酶原转变为凝血酶，或作用于纤维蛋白原使其转变为纤维蛋白,DIC的分期,根据发展过程和病理特点，典
7、型的DIC可分为三期1、高凝期2、消耗性低凝期3、继发性纤溶亢进期,高凝期,血液处于高凝状态，各脏器微循环中可有程度不同的微血栓。由于各种原因导致凝血系统被激活，凝血酶含量增高所致。此期APTT、PT缩短，纤维蛋白原正常或增高，血小板轻度减少。,该期有出血症状，也可有休克或某些脏器功能障碍的临床表现。由于产生大量微血栓，凝血因子和血小板被大量消耗，加上纤溶系统被激活，血液处于低凝状态，该期PT及APTT延长，纤维蛋白原减少，3P试验阳性。,消耗性低凝期,继发性纤溶亢进期,该期出血症状十分明显，严重者可出现多器官功能衰竭和休克。由于纤溶系统被激活，纤溶酶大量产生，继而纤维蛋白降解产物形成，进一步
8、增强纤溶和抗凝作用。,DIC的分型,根据DIC发生的速度可以将其分为三种1、急性DIC2、亚急性DIC3、慢性DIC,急性DIC,常见于严重的感染、异性输血、严重创伤等此型可在数小时或 1-2天中发病临床以出血和休克为主，进展迅速，病情凶险，死亡率高凝血因子降低明显，凝血与纤溶系统的实验室检查明显异常此型分期不明显,亚急性DIC,常见于恶性肿瘤转移、宫内死胎、羊水栓塞等此型在几天到数周内逐渐形成凝血因子降低较轻临床表现介于急性与慢性之间,慢性DIC,此型少见，发病慢，病程长常见于肿瘤性疾病、胶原病、慢性溶血性贫血临床表现不明显，常以局部栓塞引起的器官功能不全为主，易与原发病混淆，诊断困难，有的
9、患者在死后尸检时才能明确本型在一定条件下可转化为急性型,临床表现,因原发病、DIC类型、分期不同而有较大差异，除原发病的临床表现外，主要出现1、出血倾向2、休克3、微血管栓塞4、微血管病性溶血性贫血,出血,特点：1、发生率高，80%患者以程度不同的出血为最初症状；2、出血原因不能用原发病解释；3、全身各处都可有出血倾向，以皮肤、胃肠道、口腔黏膜、泌尿生殖道常见，严重者可多处大量出血，危急生命；轻者仅见局部伤口或注射针头部渗血；4、普通止血药物治疗效果不佳。,发生机制,1、大量消耗凝血物质，凝血功能障碍，导致出血；2、继发性纤溶激活；3、纤维蛋白降解产物（FDP)形成，FDP具有强大的抗凝血作用
10、；4、微血管壁损伤，使其通透性增加而加重出血。,休克,多表现为一过性或持续性血压下降，早期即出现肾、肺、大脑等器官功能不全，表现为肢体湿冷、少尿、呼吸困难、发绀及神志改变；休克程度与出血量常不成比例；顽固性休克是DIC病情严重、预后不良的征兆。,发生机制,1、大量微血栓和血小板微聚体阻塞微循环，使回心血量减少；2、DIC发展过程中，血液中产生的一些物质可以使嗜碱性粒细胞和肥大细胞产生释放组胺，使血管平滑肌舒张，通透性增高，进而外周阻力降低，回心血量减少；3、DIC患者广泛出血引起血容量减少。,微血管栓塞,主要是由于微循环中微血栓形成，阻塞微血管，造成脏器微循环灌流障碍，严重者因缺血坏死导致功能
11、衰竭。例如，心肌微血管栓塞造成心功能不全；肝血窦或汇管区微血栓形成可引起黄疸和肝功能不全；肾脏是DIC时最易受损的器官，常有入球小动脉和毛细血管丛微血栓形成，严重时导致双侧肾皮质坏死和急性肾功能衰竭，出现少尿、无尿、血尿等，肾功能衰竭常是DIC患者死亡的原因。,微血管病性溶血性贫血（MHA）,MHA是一种特殊类型的贫血，属溶血性贫血，主要是由微血管病变引起的溶血。特征是外周血涂片中可见一些特殊的形态各异的红细胞，称裂体细胞，其外形呈新月形、盔形、星形等，这些细胞脆性高，极易破裂溶解，临床偶见皮肤、巩膜黄染。,发生机制,1、微血管内的纤维蛋白呈网状，循环着的红细胞黏在上面后，受到血流的冲击，引起
12、红细胞破裂；2、缺氧、酸中毒使红细胞变形能力降低，这种红细胞通过纤维蛋白网时更易受到损伤；3、红细胞通过毛细血管内皮细胞的裂隙被挤压出血管外，这种机械作用可能使红细胞发生扭曲、变形、碎裂。,实验室检查,1、消耗性凝血障碍检查 血小板计数减少；凝血酶原时间（PT)延长和部分激活的 凝血活酶时间（APTT）延长；纤维蛋白原减少。以上3项可以作为DIC消耗性低凝期的实验室指标。,2、纤溶亢进检查,凝血酶时间延长纤维蛋白降解产物（FDP)增高D-二聚体升高血浆鱼精蛋白副凝试验（3P试验）阳性优球蛋白溶解时间缩短全血凝块溶解时间缩短,3、红细胞形态检查,周围血片中可发现畸形红细胞，如呈盔形、多角形、三角
13、形和碎片等。,诊断标准,一、临床表现1、存在易引起DIC的基础疾病2、有下列二项以上临床表现（1）多发性出血倾向；（2）不易用原发病解释的微循环衰竭或休克（3）多发性微血管栓塞的症状和体征，如皮肤、皮下、粘膜栓塞性坏死及早期出现的肺、肾、脑等脏器衰竭；（4）抗凝治疗有效。,二、实验室检查,实验室指标异常 3项以上异常1、血小板20mg/L，（肝病、白血病FDP时60mg/L），或D-二聚体升高或阳性；4、PT缩短或延长3s以上（肝病、白血病时延长5s以上），APTT缩短或延长10s以上；依据上述标准可基本诊断DIC，但需排除重症肝病并发凝血功能异常和原发性纤维蛋白溶解症。,治疗,1、治疗基础疾
14、病及消除诱因 消除病因和诱因是终止DIC的最为关键和根本的治疗措施。如积极有效的控制感染，治疗肿瘤，及时清理病理性子宫内容物等消除对DIC有利的发病因素。,2、抗凝治疗,抗凝治疗是终止DIC病理过程，减轻器官损伤，重建凝血-抗凝平衡的重要措施，一般认为，DIC的抗凝治疗应在处理原发疾病的前提下，与凝血因子补充同步进行；临床上常用的抗凝药物为肝素，包括普通肝素和低分子量肝素。,使用方法（1）普通肝素 急性DIC每日10000-30000U/d，一般12500U左右，每6小时用量不超过5000U，静脉滴注，根据病情可连续使用3-5天。（2）低分子量肝素常用量为75-150IUA Xa（抗活化因子X
15、国际单位）/（kg*d），一次或分两次皮下注射，连用3-5天。,适应症1、DIC早期，血液处于高凝状态，PT、APTT缩短2、PLT和血浆凝血因子急骤或进行性下降3、明显多发性栓塞现象、多部位出血4、消耗性低凝期但病因短期内不能去除者，在补充凝血因子情况下使用。,禁忌症1、严重遗传或获得性出血病2、手术24h以内，或大面积创伤开放性创口未愈合3、严重肝病，多种凝血因子合成障碍4、近期有咯血、呕血或黑便、脑出血或高血压脑病5、DIC后期，病理变化以纤溶亢进为主6、有明显的出血倾向或潜在性出血性疾病,肝素治疗几点原则,1、严格掌握适应症和禁忌2、经常查血PH，及时纠正酸中毒3、严密观察肝素出血的副
16、作用（特别肾脏和消化道）4、普通肝素常以APTT作为监测指标,肝素治疗使其延长为正常值的1.5-2.0倍时即为合适剂量,普通肝素过量可用鱼精蛋白中和，鱼精蛋白1mg可中和肝素100U,低分子肝素常规剂量下无需严格血液学检测。,肝素治疗的有效指征,出血症状停止或逐渐减轻；休克改善或已纠正；尿量恢复正常或呈多尿；血小板计数和纤维蛋白原含量停止下降或逐渐回升；DIC实验室指标改善或恢复正常。,停用肝素指征,临床上明显好转诱发DIC的原发病已控制或缓解PT缩短接近正常,Fib升至1.5g/L以上,PLT逐渐回升凝血时间超过肝素治疗前2倍以上或超过30分钟出现肝素过量的症状、体征及实验室检查异常,3、替
17、代治疗,适合于有明显血小板或凝血因子减少证据，已进行病因及抗凝治疗，DIC未得到良好控制，有明显出血表现者。(1)新鲜冰冻血浆等血液制品 每次10-15ml/KG(2)血小板悬液 未出血的患者血小板计数低于20 x109/L,或者存在活动性出血且血小板计数低于50 x109/L的DIC患者，需要紧急输入血小板悬液（3）纤维蛋白原 首次剂量2.0-4.0g静脉滴注；24小时内给予8.0-12.0g，可使血浆纤维蛋白原升至1.0g/L。,4、纤溶抑制药物,临床一般不用，仅适于DIC的基础病因及诱发因素已经去除或控制，并有明显纤溶亢进的临床及实验证据，继发性纤溶亢进已成为迟发型出血主要或唯一原因的患者。,5、其他疗法,糖皮质激素不作为常规应用，但出现以下情况时可选择应用；（1）基础疾病需糖皮质激素治疗者；（2）感染-中毒休克并且DIC已经有效抗感染治疗者；（3）并发肾上腺皮质功能不全者。,注意,DIC的治疗效果，与能否及时控制原发病和消除诱因密切相关。本病死亡原因大致有：原发病与诱因未能清除，未能及时诊断，贻误病情；肝素使用太晚，计量过小，抗纤溶药物使用不当；其他严重并发症等。,
