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1、,乳腺癌化疗毒副作用,Breast cancer chemotherapy side effects,胃肠道反应,恶心、呕吐,腹泻,肿瘤治疗相关性呕吐,3,伴随肿瘤治疗过程中发生,伴随症状及影响,轻微：不适感,重度：脱水、电解质紊乱、营养不良、胃肠道粘膜撕裂出血,治疗依从性降低,治疗贻误,终止有效治疗,CONTENTS,CINV分类,急性呕吐 化疗后24h内发生延迟性呕吐 化疗后24h or 更长时间预期性呕吐 曾有CINV经历，化疗前、中、后发生突破性呕吐 预防处理后发生难治性呕吐 CINV预防、解救治疗失败,预期性呕吐Anticipatory,急性呕吐Acute,迟发性呕吐 Delayed
2、,化疗,24 hours,突破性呕吐：预防处理好转后再次发生的严重恶心呕吐难治性呕吐：CINV预防和解救措施失败,具有中高度催吐的化疗引起的恶心呕吐反应至少持续3天,CINV类型,Chemotherapy-Induced Nausea and Vomiting(CINV):化疗导致的恶心呕吐,2004年意大利佩鲁贾会议达成共识,先后被MASCC/NCCN/ASCO 所采用,AE-6,AE-7,CINV发生的危险因素,药物因素,高致吐性化疗药物,病史,既往化疗时发 生过呕吐电解质紊乱晕动病病史焦虑,个人因素,年龄50岁无乙醇摄入史孕期呕吐史女性,CTZ定义,化学受体触发区（chemorecept
3、or trigger zone，CTZ）：位于呕吐中枢的后部，无血脑屏障的保护，容易受血液及脑脊液中化学物质和毒素的影响，它将神经冲动传至呕吐中枢引发呕吐。呕吐中枢受到刺激，发出命令使胃幽门及前庭部收缩，贲门部迟缓产生胃的逆蠕动，同时腹直肌和膈肌的收缩所形成胃内容物的逆流，刺激呕吐中枢。,13,CINV发病机制,感觉和精神因素刺激大脑皮质化疗药物本身或代谢物等直接作用于CTZ从胃肠道黏膜的神经末梢通过迷走神经或向心性交感 神经刺激呕吐中枢化疗药物通过刺激组织的组胺受体和乙酰胆碱受体化疗药物作用于肠嗜铬细胞产生5-HT3,化疗诱发呕吐可能机制,化疗,大脑皮层,延髓,小肠,化学诱导区呕吐中枢,神经
4、冲动传入至化学诱导区和呕吐中枢,细胞破坏,释放神经递质,激活迷走神经和内脏神经,CINV相关神经递质,*Gamma-aminobutyric acid.Diemunsch P,Grlot L Drugs 2000;60:533546.Grunberg SM,Hesketh PJ N Engl J Med 1993;329:17901796.Hornby PJ Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2001;280:G1055G1060.,CINV临床评估,药物及患者年龄、性别、化疗史、饮酒史等致吐因素 患者自我评分：患者呕吐临床相关评估：临床相关指标及
5、患者心理精神评估,恶心呕吐的毒性分级（NCI-CTC）,CINV治疗与预防,从20世纪50年代的无知,60-70年代的束手无策（鲁米那）,80年代初多巴胺受体拮抗剂（胃复安）,80年代后期及90年代陆续出现5-HT3受体拮抗剂,21世纪NK1神经受体拮抗剂和新一代5-HT3受体拮抗剂,-止吐药物的发展历史,止吐药物分类,20,01,5-羟色胺拮抗剂,1.作用于迷走神经上的5-HT3受体，抑制迷走神经传入纤维的兴奋，阻断向呕吐中枢的传人冲动，抑制了呕吐。2.作用于AP（中枢神经系统）和NTS（孤束核）上的5-HT3受体，抑制两者的兴奋。,作用机制：,临床应用：口服和静脉用药的疗效和安全性相似，增
6、加剂量不会增加疗效，可增加不良反应。,高选择性5-HT3受体拮抗剂,02,NK-1受体拮抗剂（阿瑞吡坦）,1.与大脑中的NK-1受体高选择性的结合，拮抗P物质。2.P物质为一种位于中枢和外周神经系统神经元中的神经激肽，通过NK-1受体介导发挥作用。,作用机制：,临床应用：,1.有效预防迟发性呕吐。2.与5-HT3受体拮抗剂和地塞米松联合增加对高致吐性化疗药物引起的急性和迟发性呕吐的疗效。阿瑞吡坦80mg在多天化疗或患者恶心呕吐控制不佳等情况下可重复给药。,03,多巴胺受体拮抗剂,抑制中枢催吐化学感受区（CTZ）的多巴胺受体而提高CTZ的阈值，发挥较强的中枢性止吐作用。,作用机制：,分类：,吩噻
7、嗪类（氯丙嗪、异丙嗪等）丁酰苯类（氟哌啶醇）甲氧氯普胺（胃复安）,临床应用：,1.胃复安：应用于低度催吐化疗药物所致呕吐，同时促进催乳素分泌，增加乳腺癌复发机会。2.氟哌啶醇：用于化疗所致恶心呕吐的解救性治疗，主要不良反应为锥体外系反应。3.吩噻嗪类大剂量时直接抑制呕吐中枢，兼有镇静作用。4.以上几种因副作用较多，临床使用少。,04,糖皮质激素,1.中枢：可能通过脑内前列腺素的活动，调节血脑屏障，抑制皮质向呕吐中枢发放冲动；2.外周：通过其抗炎作用抑制肠道释放5-羟色胺或干扰胃肠道5-HT3受体的功能。,作用机制（不详）：,临床应用：,1.预防高度致吐性化疗的急性呕吐-地塞米松、5-HT3受体
8、拮抗剂、NK-1受体拮抗剂三药联合（化疗当天）2.预防中度致吐性化疗的急性呕吐-地塞米松、5-HT3受体拮抗剂两药联合（化疗当天）3.预防低度致吐性化疗的急性呕吐-地塞米松（化疗当天）4.预防延迟性呕吐-地塞米松（连续用药2天）,05,抗组胺药、抗胆碱药（苯海拉明、东莨胆碱等）,1.苯海拉明：一方面作用于H1受体，拮抗自身催吐因子组胺的作用，另一方面抑制大脑皮质、延髓呕吐中枢。2.东莨菪碱：可能与其抑制前庭神经内耳功能或大脑皮层功能有关。,作用机制：,临床应用：用于晕动病的预防及妊娠呕吐、放射性呕吐。,06,中医中药（姜、薄荷等）,给予加味橘皮竹茹汤（橘皮、党参、白术、黄芪、竹茹、白豆蔻、砂仁
9、、甘草、枳实、厚朴、生姜、鸡内金、炒麦芽、6大枣），在化疗前2日至化疗结束后2日加服加味橘皮竹茹汤，每日1剂，水煎2次，共服2个化疗周期。,31,耳穴压豆法：是用胶布将药豆准确地粘贴于耳穴处，给予适度的揉、按、捏、压，使其产生疫、麻、胀、痛等刺激感应，以达到治疗目的的一种外治疗法。又称耳廓穴区压迫疗法。（神门、食道、贲门、胃、小肠穴）,高度致吐风险化疗的药物预防,5-HT3 R拮抗剂,NK1受体拮抗剂,地 塞米 松,劳 拉西 泮,125mg po115mg iv,8-24/3/100/5/0.25mg,12mg,0.5-2mgq4-6h,80mg po,80mg po,8mg,8mg,8mg,
10、0.5-2mgq4-6h,0.5-2mgq4-6h,0.5-2mgq4-6h,第1天 第2天 第3天 第4天,中度致吐风险化疗的药物预防,5-HT3 R拮抗剂,NK1受体拮抗剂,地 塞米 松,劳 拉西 泮,125mg po115mg iv,8-24/3/100/5/0.25mg,12mg,0.5-2mgq4-6h,80mg po,80mg po,8mg,8mg,0.5-2mgq4-6h,0.5-2mgq4-6h,第1天 第2天 第3天,地塞米松 12 mg/日或丙氯拉嗪10 mg q4-6 h或甲氧氯普胺20-40 mg PO q4-6h/1-2 mg/kg IV q3-4h苯海拉明25-50
11、 mg q4-6 h劳拉西泮0.5-2 mg q4-6 h,低度致吐风险化疗的药物预防,预期性呕吐的预防,预期性恶心呕吐最有效的治疗方法是在每个抗肿瘤治疗周期中使用最佳止吐方案来阻止它的发生。行为疗法已用于治疗预期性恶心呕吐。系统脱敏法可能有益。催眠和诱导联想是另一种行为疗法，已经在治疗预期性恶心呕吐中显示出一定的成功性。抗焦虑药劳拉西半和阿普唑仑常与止吐药联合使用来治疗预期性恶心呕吐。,呕吐的解救治疗,总原则给予不同类型止吐药非口服给药多种药物联合（作用不同途径）按时给药足量补液，及时纠正电解质失衡,丙氯拉嗪甲氧氯普胺苯海拉明劳拉西泮5-HT3R 氟哌啶醇屈大麻酚/大麻隆奥氮平异丙嗪,CINV对症支持及护理宣教,愉悦的环境空气流通，温度、湿度适宜播放柔和舒缓的音乐鼓励患者阅读、看电视,环境：,饮食：,合理搭配饮食，适当清淡，少食多餐，每日5-6次1天中最不易恶心的时间多进食（多在清晨）进食前和进食后尽量少饮水餐后勿立即躺下，以免食物返流忌酒，勿食甜、腻、辣和油炸食品少食含色氨酸丰富的食物，例如：香蕉、核桃、茄子避免大量饮水，可选用肉汤、菜汤和果汁，维持电解质平衡,心理：,稳定患者情绪，转移注意力安慰和鼓励患者，加强与患者沟通与交流积极做好患者家属及周围人群的健康教育,THANKS,
