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1、原发性肝癌的三维适形放疗,一、前言 肝脏对放射线是非常敏感的器官，其最小耐受剂量为2500cGy/全肝。最大耐受剂量为4000cGy/全肝。而原发性肝癌，是对放射线不敏感的肿瘤，在常规标准条件下的根治性剂量70008000cGy/7周，其放射增益比小于，因此，常规放射治疗肝癌通常以失败而告终。自从90年代初应用三维适形放射治疗技术治疗肿瘤以后，肝癌尤其是大多中早期患者可望得到治愈，部分晚期患者可达到减轻痛苦，延长生命的目的。,三维适形放射治疗是应用直线加速X射线非切面、多弧度等中心旋转，多野三维集束照射病变的一种技术。其照射野的形状、大小与肿瘤的形状、大小完全一致，高剂量曲线的形状与肿瘤的形状
2、完全一致。其结果肿瘤区域放射剂量高度集中，周围正常组织得到的剂量很小，达到摧毁肿瘤，保护邻近重要器官的目的。,图1常规照射剂量分布,图2 三维造形放疗剂量分布,二、适应证1、巨块型；2、单发病灶；3、多发病灶但尚局限于一叶者；4、小肝癌但不接受外科治疗或无外科适应证者；5、复发性肝癌；6、合拼门脉癌栓；7、肝功能正常或接近正常者。,三、禁忌症1、弥漫性肝癌；2、严重肝硬化（A/G比值小于1）；3、严重肝病活动期；4、黄疸或腹水；5、白细胞或血小板太低；6、全身情况太差；7、合拼其他器官严重疾病者，如糖尿病。,图3 小肝癌,图4 大肝癌,四、放疗前准备1、肝脏CT或核磁共振：了解病变大小、形态、
3、侵犯范围。2、肝彩色B超：了解病变区域的血供情况，与疗后对比。3、肝穿病理。4、AFP定性、定量测定（诊断依据，疗前疗后对比）5、肝功能测定。6、保肝护肝治疗（肝复肽、阿拓莫兰、甘利欣等,五、实施放疗的步骤（一）CT模拟定位体位固定：1、用真空袋固定位；2、体表标识：（用消毒美兰作皮内注射3、CT扫描：要求病变区域内层距5mm，病变外层距10mm，病变两端扫描至少7cm以上。便于治疗计划设计。,（二）三维适形放射治疗计划的设计1、CT图像输入；2、勾画轮廓：包括体表、重要器官、病灶等；3、CT重建（三维空间形状）；4、预留边框：解决呼吸运动以及摆位误差问题5、确定治疗床角度、射线、入射角度、治
4、疗野数等；6、处方剂量的给予；7、剂量权重（剂量调整）；8、治疗计划评估，要求：90%以上的肿瘤体积被90%以上的剂量曲线覆盖；周围重要器官限制在耐受量范围内；,图5 CT重建,图6 治疗计划评估,（三）铅块制作（如有多叶准直器，则不必作铅模）（四）放射治疗（摆位投照）,六、放射线的选择：采用直线加速器8MV-X线七、放射剂量、时间分割（不成熟）1、1800Cgy/1次/疗程（国外资料）2、1200 Cgy/1次/疗程（国外资料）3、1000 Cgy/1次/疗程（国外资料）4、600800 Cgy/8-6次/疗程（本院）5、400500 Cgy/11-15次/疗程（本院）6、200 Cgy/3
5、5-40次/疗程（本院）,八、副反应及其处理1、急性放射性肝炎（1）发生时间：4周4个月内（2）症状：黄疸、腹水、肝功能损害（3）治疗：护肝、利胆、降酶（4）药物：阿拓莫兰、促细胞生长素、甘利欣、肝复肽等,2、放射性胃溃疡、胃穿孔（1）发生时间：14个月内（2）症状：持续中上腹疼痛（3）胃镜：胃粘膜糜烂、溃疡或穿孔（4）治疗：软食、易消化进食；穿孔者禁食（5）药物：保护胃粘膜、外科治疗。,九、影响预后因素 1、肿瘤大小：小病灶好于大病灶 2、巨块型好于弥漫型 3、有包膜好于无包膜 4、单发好于多发病灶 5、肝硬化有无与程度 6、肝功能状况 7、单次量、总剂量与时间的关系 8、综合冶疗比单一治疗好 9、合并症（糖尿病、乙肝）,十、预防 1、积极防治病毒性肝炎、肝硬化及乙肝 2、注意饮食卫生，防霉去毒 3、定期体格检查、早诊早治,
