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1、多发性骨髓瘤,multiple myeloma,MM,内容,概述病因和发病机制病理生理和临床表现实验室和其他检查诊断依据治疗康复指导,概述,定义是骨髓内浆细胞异常增生的一种恶性肿瘤。特征为骨髓浆细胞瘤和一株完整性的单克隆免疫球蛋白(IgG,IgA,IgD或IgE)或Bence Jones蛋白质(游离的单克隆性或轻链)过度增生。流行病其发病率约占造血系统肿瘤的10%，占所有恶性肿瘤的1%。我国骨髓瘤发病率约为1/10万。发病年龄大多在5060岁之间，40岁以下者较少见,男性多于女性。,病因及发病机制,病因尚不明确。可能的病因有电离辐射、接触工业或农业毒物，与慢性感染、慢性抗原刺激有关，还可能与遗
2、传有关，以及与IL-6等细胞因子有关。日本原子弹爆炸后幸存者中，骨髓瘤的发病率与死亡率均有增加。,分型,根据免疫球蛋白分型（1）IgG型：多见，占50%60%，易感染，高钙血症和淀粉样变较少见。（2）IgA型：占25%，高钙血症明显，合并淀粉样变，出现凝血异常 及出血 倾向机会较多，预后较差。（3）IgD型：很少见，仅占1.5%，瘤细胞分化较差，易并发浆细胞性白血病，几乎100%合并肾功能损害，生存期短。（4）IgM型：少见，易发生高粘滞血症或雷诺氏现象。（5）轻链型：占20%，80%100%有本周氏蛋白尿，易合并肾功能衰竭和淀粉样变性，预后很差。（6）IgE型：很罕见。（7）非分泌型：占1%
3、以下，血与尿中无异常免疫球蛋白，骨髓中浆细胞增高，有溶骨改变或弥漫性骨质疏松。,病理生理和临床表现（一）,MM的临床表现繁多，主要有贫血、骨痛、肾功能不全、感染、出血、神经症状、高钙血症、淀粉样变等。骨髓瘤细胞大量增生引起的临床表现：1骨痛、骨骼变形和病理骨折骨髓瘤细胞分泌破骨细胞活性因子而激活破骨细胞，使骨质溶解、破坏，骨骼疼痛是最常见的早期出现的症状，约占70%，多为腰骶、胸骨、肋骨疼痛。由于瘤细胞对骨质破坏，引起病理性骨折，可多处骨折同时存在。2贫血和出血贫血较常见，为首发症状，早期贫血轻，后期贫血严重。血小板减少，皮肤粘膜出血较多见，严重可见内脏及颅内出血。3肝、脾、淋巴结浸润肝、脾轻
4、度、中度肿大，颈部淋巴结肿大，,病理生理和临床表现（二）,骨髓瘤细胞分泌大量M蛋白引起的症状：1感染：易发生细菌性肺炎和尿路感染，甚至败血症。也可有病毒感染。2肾功能损害临床出现蛋白尿、管型尿、急性肾衰等，是本病仅次于感染的致死原因。3高粘滞综合征约为2%5%发生率，头晕、眼花、视力障碍，并可突发晕厥、意识障碍。多见于IgM型MM4淀粉样变发生率为5%10%，常发生于舌、皮肤、心脏、胃肠道等部位。,实验室和其他检查（一）,血象有正常细胞和正常色素性贫血，血沉增快；晚期呈全血细胞减少，若血中浆细胞2.0109/L，则称浆细胞白血病。骨髓象浆细胞15%，可分化良好，但常有原、幼浆细胞，核内可见核仁
5、12个，并可见双核或多核浆细胞。,实验室和其他检查（二）,M蛋白测定血浆蛋白电泳约75%病人显示球蛋白区呈窄底高峰的单株Ig，Ig测定可确定其种类和含量，如IgG、IgA、IgD、IgE和轻链或型。本病示某种Ig呈单株性增高，而其他Ig合成受抑，水平低于正常，偶有双株型和不分泌型，一般不分泌型和轻链型病人的全部Ig均低于正常。,实验室和其他检查（三）,血钙、磷测定因广泛骨质破坏而血钙增高，晚期肾功能不全出现血磷增高。血尿酸增高血清2微球蛋白、乳酸脱氢酶和C反应蛋白均可升高，常提示预后或预测治疗效果。尿和肾功能检查90%以上尿蛋白增高，约半数尿中本周蛋白阳性，肾功能检查可有血清尿素氮和肌酐增高,
6、实验室和其他检查（四）,X线检查有四种改变：溶骨性改变。弥漫性骨质疏松。病理性骨折。骨硬化，极少见。,MRI特点（一）,1、骨髓信号正常，早期2、骨髓弥漫浸润，广泛弥漫性长T1、长T2信号3、骨髓灶性浸润，病灶多发且不对称，T1呈结节状信号，T2信号4、骨髓弥漫加灶性浸润，在广泛长T1、长T2背景中出现多发性结节状更低或更高信号,MRI特点（二）,5、骨髓“椒盐状”浸润，系骨髓中正常脂肪细胞，部分红髓及弥漫不均小颗粒状瘤细胞混合而成，T1WI为弥漫黑白相间的颗粒状混杂信号，较常见征象,诊断依据,骨髓中浆细胞15，并有异常浆细胞（骨髓瘤细胞）或骨髓活检为浆细胞瘤。为主要的诊断依据。血清中出现大量
7、单克隆免疫球蛋白（M蛋白），IgG35g/L；IgA20g/L；IgD2.0g/L；IgE2.0g/L；IgM15g/L或尿中出现单克隆免疫球蛋白轻链，轻链排出1g/24小时。无其他原因的溶骨病变或广泛性骨质疏松。诊断IgM型时一定要具备上述三项；仅有、两项者属不分泌型；仅有、两项者须除外反应性浆细胞增多及意义未明单克隆免疫球蛋白血症（MGUS）。,治疗（一）,化学治疗疗效标准：M蛋白减少75%以上或尿中本周蛋白排出量减少90%以上（24小时尿本周蛋白排出量小于0.2g），即认为治疗显著有效。常用方案：初治病例首选MP方案，若无效或复发的难治性病例可用M2方案或VAD方案。,骨髓瘤常用联合治疗
8、方案,方案 药物 一般剂量 用法 说明MP美法仑(马法兰)10mg/(m2d)口服共4天 每46周重复 泼尼松 2mg/(kgd)口服共4天 一次，至少一年VAD长春新碱0.4mg/d 静滴共4天 每4周重复给药 阿霉素 10mg/d 静滴共4天 地塞米松 40mg/d 口服共4天M2 卡莫司汀(卡氮芥)20mg/m2 静滴第1天21天为1疗程，环磷酰胺 400mg/m2 静滴第1天疗程间歇14天，美法仑(马法兰)4mg/(m2d)口服第17天共6个疗程，泼 泼尼松 40mg/d 口服第17天 尼松在第3或第 20mg/d 口服第814天 4疗程逐渐停用 长春新碱 2mg 静注第21天,治疗（
9、二）,干扰素宜与化学治疗同时应用，也可用于化疗后的维持治疗。沙利度胺（反应停）有抑制新生血管生长的作用。用法为50600mg/d，分23次口服。本药可致畸，妊娠妇女禁用本药。,治疗（三）,造血干细胞移植有条件者进行同种异基因骨髓移植，目前多采用自体外周血干细胞移植，在强烈化疗的基础上进行移植会明显提高疗效和延长生存期。其他治疗骨痛：除化疗外，可用帕米磷酸二钠。若局部疼痛剧烈，可采用局部放疗。高钙血症：除化疗外，加用降钙素。高粘滞综合征：血浆置换疗法。对肾功能衰竭和感染的治疗。,康复指导（一）,1.劳逸结合：一般病人可适当活动，过度限制身体能促进病人继发感染和骨质疏松，但绝不可剧烈活动，应避免负
10、载过重，防止跌、碰伤，视具体情况使用腰围、肢具，但要防止由此引起血液循环不良。2.为防止病理性骨折：应给病人睡硬板床，忌用弹性床。避免坠床受伤。3.饮食调节：给予高热量、高蛋白、富含维生素、易消化的饮食。肾功能不全的患者，应给予低钠、低蛋白或麦淀粉饮食，以减轻肾脏负担。如有高尿酸血症及高钙血症时，应鼓励病人多饮水，每日尿量保持在2000ml以上，以预防或减轻高钙血症和高尿酸血症。4.对肢体活动不便的老年卧床病人：应定时协助翻身，动作要轻柔，以免造成骨折。受压处皮肤应给予温热毛巾按摩或理疗，保持床铺干燥平整，防止褥疮发生。5.口腔护理：肾功能损害的病人，因代谢物积累过多，部分废物进呼吸道排出而产
11、生口臭，影响病人食欲，应做好口腔护理，并给予0.05%洗必泰液和4%碳酸氢钠液交替漱口，预防细菌和真菌感染。,康复指导（二）,6.缓解疼痛：随着病情进展，骨痛症状难以缓解，骨痛程度轻重不一，应密切观察。可给予适量的镇静止痛药，必要时可给予杜冷丁、吗啡等镇痛药。也可进行局部放射治疗，以减轻症状。神经性疼痛的病人可给予相应的局部封闭。8.预防感染：本病以呼吸道感染和肺炎为多见，其次是泌尿道感染，故应保持病室清洁空气，温湿度适宜，避免受凉和防止交叉感染，协助病人经常更换体位，及时排痰。9.化疗护理：化疗期间病人应多饮水，每日入液量不少于3000ml，并碱化尿液，准确记录液量，维持水电解质平衡。10.心理辅导：疏导病人说出自已的忧虑，加倍地给予关爱和照顾，尽力缓和病人的精神压力，帮助病人正视现实，摆脱恐惧，情绪平稳。,
