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1、心脏标志物检测的临床应用,一、心脏标志物POCT的重要意义,2008年与2002年相比：,每天因心血管病死亡8200人，每小时心血管病死亡340人，每秒约6人。,卫生部心血管病防治研究中心,心血管检验是整个心血管领域中的“瓶颈”学科，因为只有在尽可能短的时间内正确诊断疾病，才能早发现、早救治，最大程度防止致残、致死后果，改善预后,一、心脏标志物POCT的重要意义,中华医学会检验分会,NACB美国临床生化科学院,美国病理学学院(CAP）最近对1352名ED医师进行了Q-探针研究，其中75%认为心肌损伤检测应在45min内或更短时间回报结果，并将此作为预约化验的时间参考点。,一、心脏标志物POCT
2、的重要意义,市场上几种POCT产品的原理对比,二、心脏标志物简介,二、心脏标志物简介,心肌损伤标志物（心梗）,心功能不全标志物（心衰）,肌钙蛋白I（cTnI）,肌红蛋白（Myo）,肌酸激酶同工酶（CK-MB）,N末端B型钠尿肽原（NT-proBNP）,心肌酶,CK、CK-MB、LDH、AST既不敏感，也不特异既不能确诊，也不能排除诊断误诊和漏诊率高不是心肌梗死的诊断标准，国际国内指南都已经淘汰,二、心脏标志物简介,肌红蛋白（Myo）,早期标志物血液中消失快特异性差敏感性高,二、心脏标志物简介,肌酸激酶同工酶（CK-MB）,不够敏感，不能用来诊断微梗死存在灰区，缺乏特异性除诊断再梗死，其他方面可
3、被cTn取代如无cTn，可作为替代cTn+CK-MB有可能提供更多的危险分层信息,二、心脏标志物简介,肌钙蛋白I（cTnI）,预后指标治疗决策的依据所有心肌损伤可靠的监测指标是心肌损伤/坏死的特异性标志物，但心肌损伤/坏死不都由ACS导致,二、心脏标志物简介,ACS时生物标志物的临床应用,N末端B型钠尿肽原（NT-proBNP）,由proBNP裂解为NT-proBNP和BNP,心肌细胞,Pre-proBNP,proBNP,信号序列,血液,NT-proBNP,BNP,1,1,76,108,-26,-1,-26,108,77,108,二、心脏标志物简介,NT-proBNP与BNP的区别,二、心脏标
4、志物简介,氨基末端B型利钠肽前体：化验分析的考虑因素Jordi Ordonez-Llanos,MD,PhD,a Paul O.Collinson,MD,b and Robert H.Christenson,PhDc,*,表明BNP储藏要求要比NT-proBNP高些，BNP样本不能在硅化器皿中盛装。说明了BNP有昼夜变化，而NT-proBNP则没有，同时NT比BNP的稳定性要好很多，可以反复冻融而不影响其浓度。BNP在室温或者冻融的条件下都不稳定，从而影响结果的准确性结果的一致性良好，因为市场上各种NT-proBNP检测都使用同样的抗体。,二、心脏标志物简介,三、心脏标志物的临床应用,三、心脏标
5、志物的临床应用（1）急性冠脉综合症（ACS）,临床上 NSTEMI 与 UA 常常难以诊断区分,急性冠脉综合症（ACS）,急性心肌梗死（AMI）,不稳定性心绞痛（UA）,ST段抬高心肌梗死（STEMI）,非ST段抬高心肌梗死（NSIEMI）,cTnI,ACS时生物标志物的临床应用,UA和NSTEMI中,三、心脏标志物的临床应用,三、心脏标志物的临床应用,三、心脏标志物的临床应用,三、心脏标志物的临床应用,三、心脏标志物的临床应用,标志物在ACS初步判断中的应用MI的诊断,AMI的诊断：使用cTn时需要考虑的问题没有ACS时引起cTn上升的原因,（2）心衰的诊断,三、心脏标志物的临床应用,NT-
6、proBNP的临床应用,心源性(心力衰竭)与非心源性呼吸困难的鉴别判断心力衰竭的严重程度评估心力衰竭的预后指导和监测心力衰竭的治疗评价ACS的心功能与预后,三、心脏标志物的临床应用,生物标志物在HF初级评估中的应用HF诊断,NT-proBNP用于诊断或排除急性HF具有高度的敏感性和特异性,排除HF时使用单一的临界值300pg/ml，而确诊HF时使用年龄校正临界值国际NTproBNP共识小组,NT-proBNP用于急性心衰患者治疗监测的流程推荐,患者因迹象心力衰竭入院,H+P,体重，标准实验室检查；治疗后NT-proBNP,NT-proBNP30%,患者预后好,没有治疗前NT-proBNP,NT
7、-proBNP 30%,NT-proBNP,仔细检查治疗后NT-proBNP值如果4000ng/L,预后好,相对不优的生物化学反应考虑加强治疗,较差的生物化学反应在检查肾功能短期预后差，风险高,NT-proBNP浓度与NYHA分级有明显的联系，能简单可靠地区分出心室功能不全患者。NT-proBNP是排除和诊断各种心室功能不全的客观指标和最佳的生物标志物NT-proBNP浓度的连续测定可用来追踪HF患者风险等级和临床状态的变化,住院期间检测NTproBNP水平的变化能够预测死亡率和再入院率,Bettencourt P.Circulation 2004,临床试验支持在预后价值方面持续检测NT-pr
8、oBNP 优于单次检测NT-proBNP NT-proBNP是独立的危险分层因子 研究表明NT-proBNP 水平变化高达30%（增加-降低）显示很好的危险分层因子,三、心脏标志物的临床应用,NT-proBNP的检测意义：,三、心脏标志物的临床应用,NT-proBNP水平升高鉴别诊断的关键点,三、心脏标志物的临床应用,NT-proBNP与慢性心衰的预后,在慢性心衰患者中，NT-proBNP是与临床终点相关的最强的独立预测因子之一Among patients with chronic HF,repeated determinations of NT-proBNP levels appear to
9、 convey additional prognostic value for relevant adverse outcomes,including death or destabilization of HF requiring hospitalization,and are thus recommended at each patient evaluation.（在慢性心衰患者中反复检测 NT-proBNP，能够提供独特的临床不良事件的预测，例如死亡、因为心衰恶化再入院等，故推荐在评价每个心衰患者时使用。）,三、心脏标志物的临床应用,判断急性心力衰竭短期（60天）预后,急性心力衰竭 50
10、00 ng/L 是短期预后的界值,三、心脏标志物的临床应用,判断急性心力衰竭长期（1年）预后,对于1年危险度的分层，最佳界值是1000 ng/L,Januzzi et al.Arch Intern Med 2006,三、心脏标志物的临床应用,三、心脏标志物的临床应用,心脏标志物联合应用,反映疾病不同的病理生理变化互相补充提高诊断的准确性提高对事件的预测价值,三、心脏标志物的临床应用,四、心脏标志物的其他应用建议,四、心脏标志物其他应用建议,cTnI在溶栓后再灌注的判断应用慢性肾衰竭患者中的心脏标志物应用心脏标志物在非缺血性病因中的应用PE患者中合并cTnI升高伴有不良预后心脏标志物在非心脏手术
11、后的应用建议PCI后心脏标志物的应用建议心脏手术后生物标志物的应用老年病人中特殊病人的应用,采用溶栓疗法AMI患者使冠脉复通后cTnI的峰值提前至15-18小时，而且上升的速度较快，而溶栓未通的患者峰值出现在24-30小时，而且上升的速度较慢。,cTnI在溶栓后再灌注的判断应用,心脏标志物在评价慢性肾衰竭患者中的应用,心脏标志物在非缺血性病因中的应用,专家建议：对于在小面积PE患者中依据cTnI或NT-proBNP升高被判定为高风险者，应考虑进行纤溶治疗或介入性血栓切除术,心脏标志物在非心脏手术后的应用建议,PCI后心脏标志物的应用建议,PCI:经皮冠状动脉介入术,NACB,基线CTn水平正常
12、者接受经皮冠脉介入治疗(PCI)后，如心脏标志物水平升高超过URL99百分位值，则提示围手术期心肌坏死：心脏标志物水平超过URL99百分位值的3倍被定义为与PCI相关的心肌梗死。,心脏手术后生物标志物的应用,NACB,糖尿病和高血压患者的氨基末端B型利钠肽检测Per Hildebrandt,MD,a and A.Mark Richards,MD,PhDb,*,虽然目前氨基末端B型利钠肽前体（NT-proBNP）广泛地在“状况良好”的患者中进行筛查确有前途但仍有争议，但是用NT-proBNP对心脏病高危人群（如年龄60岁，或糖尿病、高血压或已知的冠心病患者）进行筛查是符合逻辑且有数据支持。NT-
13、proBNP对此类高危患者的预后评估作用很强，在发现NT-proBNP升高后的确切临床管理应在临床判断的指导下进行。目前数据提示在高危患者中发现NT-proBNP升高。,肌钙蛋白I在原发性高血压血压昼夜节律变化中的应用价值,血压昼夜节律变化与高血压靶器官损害和心血管意外的发生密切相关。心肌肌钙蛋白I是近年来发展起来的一种高特异、高灵敏反映心肌损伤的血清标志物，一直是人们关注的热点。联合监测动态血压与心肌肌钙蛋白I，对判断原发性高血压患者出现心血管异常的可能性及心脏损害的严重程度，评价原发性高血压患者亚临床心肌损伤。做好高血压干预，具有很高的临床应用价值。,NT-proBNP潜在的临床应用,心脏
14、移植手术NT-proBNP可能对确定哪些病人需要安装ICD（置入型心律转复除颤器）有帮助各种心脏相关因素心脏功能的评价识别药物的心脏毒性作用（如肿瘤和精神病治疗时）,在一般人群，NT-proBNP具有很强的死亡和心衰预测价值，可以使用NT-proBNP对高危人群进行危险评估在老年人，NT-proBNP是预测一般人群将来发生死亡强有力的标志物NT-proBNP升高可以预测高血压患者发生死亡、心肌梗死和脑卒中可能性在50-89岁的一半人群，NT-proBNP比CRP更能预测死亡和发生第一次心血管事件可能性,慢性阻塞性肺部疾病、急性肺栓塞的危险分层NT-proBNP被用作手术患者前风险评估，术后危险分层，和作为手术患者许多治疗决策的重要依据对于先天性心脏病、瓣膜病手术时机的掌握，NT-proBNP也许会成为一个新的参考依据有观察显示，房颤患者增高的NT-proBNP水平与将来发生脑卒中的可能性相关,
