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1、急性早幼粒细胞白血病,概 述,白 血 病 分 类,急性粒细胞白血病（AML）：M0、M1、M2、M3(ALP)、M4、M5、M6、M7急性白血病（AL）急性淋巴细胞白血病（ALL）T细胞型白血病、前B细胞型白血病 成熟B细胞型白血病 慢性粒细胞白血病（CML）慢性白血病（CL）慢性淋巴细胞白血病（CLL）,早幼粒细胞白血病,早幼粒细胞白血病简称M3或APL，是一种特殊类型的急性白血病（AL）。据统计：国内M3占同期AL的3.317.4%，占急性粒细胞白血病AML的6.532.9%国外M3占同期AL的5.023.8%，占急性粒细胞白血病AML的6.240.2%可见本病并不少见。,早幼粒细胞白血病
2、,早幼粒细胞白血病,M3的临床表现特殊。除贫血、发热、骨髓浸润等AML的症状外，出血十分常见，发生率高达7294，明显多于其他类型AL，发病早期或化疗早期极易合并DIC或内出血而死亡。,M3实验室检查特殊性：,（1）骨髓象：增生极度或明显活跃，很少见增生低下，分类中可见清一色颗粒异常（化疗时释放促凝物质导致出血原因之一）的早幼粒细胞，占有核细胞的3090以上，过氧化酶、苏丹黑、非特异性酯酶染色（）（2）染色体检查：9095%的病例有17号染色体长臂缺失，移位至15号染色体。改移位使15号染色体的PML（早幼粒白血病基因）与17号染色体上的维甲酸受体基因（RAR）形成PMLRAR融和基因（它是M
3、3发病及应用全反式维甲酸治疗有效的分子基础）。（3）DIC的实验室诊断结果阳性率高。即：活化部分凝血活酶时间APTT，凝血酶原时间PT，纤维蛋白原，硫酸鱼精蛋白试验3P（），纤维蛋白原降解产物FDP，优质蛋白融解时间缩短导致出血甚至DIC,治疗的特殊性：,HA:H 46mg/d X 7 Ara-c100200mg/d X 7AML国际化疗标准方案为 DA:D 4060mg/d X 3 Ara-c100200mg/d X 7 MA:M 10mg/d X 3 Ara-c100200mg/d X 7化疗原则：早期、足量化疗，早期缓解。*M3因为有以上胞浆颗粒的特殊性，DIC检查阳性率高的特殊性，所以
4、不主张早期足量化疗，因为早期足量化疗极易导致DIC，另外化疗可使骨髓受抑制。,进 展,进展,为了避免DIC的发生，避免骨髓抑制，我国血液科专家不断进行临床实践：1986年我国上海瑞金医院王振义教授发现，可应用全反式维甲酸（ATRA）诱导分化治疗M3。全反式维甲酸（ATRA）有诱导分化新鲜早幼粒细胞白血病的作用。其机理为：诱导分化 早幼粒细胞中幼粒细胞晚幼粒细胞杆状细胞分叶细胞上述这一过程称为诱导分化作用。,进展,ATRA用法：2025mg/m2/d 口服，42天一个疗程，完全缓解率（CR）高达8590 皮肤口唇干燥，头疼，骨疼，阴囊水肿、炎症，恶心呕吐，肝功能损害，腔隙性积 液，维甲酸综合症
5、高白细胞综合症 快速耐药性*针对以上不良反应，一部分M3不能耐受或耐受者，很快产生耐药甚至复发（26月）,进展,1992年我国哈尔滨医科大学经过临床实践发现亚砷酸（或三氧化二砷As2O3）用于治疗M3有有效率达83，CR率达65.6，十年存活率达28.2以上。,三氧化二砷,机理：凋亡为主细胞凋亡（目 的化、程序 化死亡树叶落地）双向调节 诱导分化为辅同ATRA,落叶,三氧化二砷,用法：5葡萄糖500ml三氧化二砷10ml 2小时内静点，疗程2854天,三氧化二砷,不良反应：83患者外周血出现高白细胞血症，14天达高峰，加用羟基脲或化疗可降低高白细胞血症引起的毒副反应。皮疹消化道反应GPT升高E
6、CG轻度改变,总 结,VERY IMPORTANT,我科自80年代末至今对初发M3拟定以下治疗方案：标危M3：,先静点三氧化二砷As2O3口服维甲酸ATRA（25mg/m2）710天后加小剂量HA方案（H 2mg/d Ara-c 25mg Q12h im）X 710天*多数一疗程达CR，有效率达85，CR率达72,高危M3,即发病时末梢血象WBC100X109/l，早幼粒细胞90者先静点三氧化二砷口服羟基脲（0.5 Tid Po）+别嘌呤醇（0.1 Tid Po）七天后可加小剂量HA方案（同上）化疗。WBC10X109/l左右，可加ATRA（25mg/m2）,进一步诱导分化治疗，有效率达78，CR率达69,M3的治疗包括,ATRA诱导分化早幼粒细胞白血 病 中幼晚幼成熟白 细胞发展 三个阶段 凋亡有目的、有程序的 As2O3 让早幼粒细胞白血病细 无需移植 双向调节 胞死亡 诱导分化同ATRA HA或DA方案小剂量化疗直接杀伤或破坏 早幼粒细胞白血病,综上所述,经过以上三个阶段的治疗使M3的有效率提高达95，CR率达92。所以我们有理由说M3是急性白血病中疗效最好、前途最光明的一种，也是急性白血病中唯一能谈上治愈的一种。最后让我们携手进一步攻克其他急性白血病的治疗手段。,
