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1、甲 状 腺 癌Thyroid Carcinoma,1 甲状腺癌约占人体恶性肿瘤的0.2%1%。2 儿童甲状腺结节中，甲状腺癌的比例高达50%70%。3 女性多于男性，一般为24：1，发病年龄一般为2140岁，以40岁左右中年人居多。,甲状腺癌的病因尚不明了，可能与下列因素有关：（1）放射线照射的致癌作用：（2）良性甲状腺病变癌变：如甲状腺瘤和结节性甲状腺肿。（3）内分泌紊乱：甲状腺乳头状腺癌与TSH关系较为密切。（4）遗传因素：甲状腺髓样癌可能与染色体遗传有关。,病因,应用解剖,甲状腺淋巴引流：甲状腺的淋巴管起源于甲状腺滤泡周围，在腺体内形成丰 富的淋巴网，流入颈内静脉淋巴结链、气管前和咽后淋
2、巴 结，有少数淋巴管可能直接通入胸导管或锁骨上淋巴结。,一、病理类型1.乳头状腺癌(Papillary Adenocarcinoma)甲状腺癌中最常见的类型。2.滤泡性腺癌(Follicular Adenocarcinoma)甲状腺癌中次常见的类型。3.髓样癌(Medullary Carcinoma,MTC)甲状腺滤泡旁细胞（也称C细胞）发生的癌,恶性度较高。4.未分化癌（Undifferentiated Carcinoma）恶性度极高。根据肿瘤的组织形态又可分为小细胞癌、巨细胞癌和梭形细胞癌。,病理,二、扩散与转移甲状腺内扩散：甲状腺有丰富的淋巴网，肿瘤可在腺体内扩散。甲状腺外扩展：突破甲状
3、腺包膜，侵犯甲状腺周围组织，如气管、食管、喉返神经和甲状软骨等。淋巴结转移：常可转移至颈深上、中、下组淋巴结，以中、下组为常见；喉前淋巴结，喉返神经淋巴链，锁骨上淋巴结和纵隔淋巴结也可以转移远处转移：甲状腺癌常可发生远处转移，以肺转移最多，其次为骨转移。,病理,1、甲状腺肿大或结节。为常见症状，早期发现甲状腺内有 坚硬之结节，可随吞咽上下移动。2、压迫症状。大的肿瘤常可压迫气管，使气管移位，并有 不同程度的呼吸障碍症状。当肿瘤侵犯气管时，可产生呼吸困难或咯血；当肿瘤压迫食管，可引起吞咽障碍；当肿瘤侵犯喉返神经可出现 声音嘶哑。3、颈淋巴结肿大。最常见部位是颈深上、中、下淋巴结，该处可摸到肿大淋
4、巴结。,临床表现,不同病理类型甲状腺癌有各自的临床特点：（1）乳头状腺癌最常见，约占甲状腺癌的60%70%，女性和40岁以下患者较多。恶性度低，病程发展缓慢，从发现肿块至就诊时间，5年以上者占31.8%，病程最长者可达20年以上。肿瘤多为单发，原发灶可以很小。颈淋巴结转移灶发生率高、出现早、范围广、发展慢、可有囊性变。甲状腺乳头状腺癌预后好。,临床表现,（2）滤泡性腺癌 本病约占甲状腺癌的15%-20%，可见于任何年龄，平均年龄较 乳头状腺癌高，多见于中年女性。恶性程度较高，易发生远处 转移，以血行转移为主，常转移到肺和骨。原发瘤一般较大，多为单侧。淋巴结转移一般较迟发生，多为较晚期的表现。,
5、临床表现,（3）髓样癌 本病约占甲状腺癌的5%-10%，较少见，常易误诊为未分化癌。甲状腺髓样癌病人大多数以甲状腺肿块而就诊，病程10天至20 年不等，部分患者以颈淋巴结肿大而就诊。大多数患者无特殊 不适，部分病者可有吞咽障碍、声嘶、咳嗽、呼吸困难等症状，少数患者有远处转移症状。MTC来源于滤泡旁细胞（C细胞），能产生降钙素（CT）、前 列腺素（PG）、5-羟色胺（5-HT）、肠血管活性肽（VIP）等。患者可有腹泻、面部潮红和多汗等类癌综合症或其它内分泌失调 的表现。,临床表现,（4）未分化癌 未分化癌又称间变癌，是一种高度恶性的肿瘤，约占甲状腺癌 的8%。其发病平均年龄一般在60岁以上。病情
6、进展迅速为其最 主要的临床特征。肿块很快累及邻近组织器官出现声嘶、咳嗽、吞咽困难及颈部疼痛等症状。检查时可见甲状腺及颈部弥漫性 巨大实性肿块，质硬、固定、边界不清，广泛侵犯周围组织。颈部淋巴结转移率高，常发生血道转移。,临床表现,辅助检查,1.放射性131I或99mTc扫描 甲状腺癌呈冷结节，一般边缘较模糊。2.细胞学检查 结节用细针穿刺、抽吸、涂片，进行病理学检查。3.影像学检查（1）B超：若结节呈实质性，并不规则反射，则恶性可能较大。（2）X线：若甲状腺部位有细小的絮状钙化影，恶性可能较大。胸部及骨骼摄片以了解有无肺及骨转移。4.血清降钙素测定 放射免疫法测定血清降钙素对诊断髓样癌有帮助,
7、治疗,一、手术治疗二、非手术治疗 1、放射治疗 2、内分泌治疗 3、化学药物治疗,治疗,手术是治疗甲状腺癌的重要手段之一。根据肿瘤的病理类型和 侵犯范围的不同，其方法也不同。(1)甲状腺单叶加峡部切除术(2)甲状腺次全切除术或全甲状腺切除术(3)甲状腺癌联合根治术,护理措施,术前护理1.一般护理 术前指导并督促病人练习颈过伸位体位。2.术前准备 保证病人术前晚充分休息和睡眠，术前晚给予镇静安眠类药物，保证病人身心处于最佳状态。3.心理护理 说明手术的必要性、手术方法、术后恢复过程及预后情况。,术后护理1.一般护理（1）饮食：病情平稳后，可少量饮水，逐步过渡为半流质饮食及软食。（2）体位：病人血
8、压平稳后，给予半卧位，鼓励床上活动。2.病情观察 主要包括：监测病人的生命体征。了解病人的发音和吞咽情况。及时更换潮湿敷料，并估计渗血量。妥善固定颈部引流管，保持通畅。观察并记录引流液的量、颜色及性状。若有异常，及时通知医生。,3.备气管切开包 对于甲状腺手术，尤其颈淋巴结清扫术的病人，床旁必须备气管切开包。甲状腺肿块较大、长期压迫气管病人，术后可能出现气管软化而出现窒息症状，故术后严密观察病人的呼吸情况，一旦出现窒息，立即配合医生进行床旁抢救。若出现颈部血肿并压迫气管，立即配合医生床旁抢救，拆除切口缝线，清除血肿。4.心理护理 根据病人术后病理结果，指导病人调整心态，配合后续治疗。,并发症的
9、预防及处理,呼吸困难和窒息这是术后最危急的并发症，多发生在术后48小时内主要表现为进行性地呼吸困难、烦躁、发绀甚至窒息。常见原因为：1切口内出血压迫气管：多数为保留甲状腺切面渗血，颈前肌群或软组织出血，偶尔为血管结扎线脱落所致。2喉头水肿：主要是由于手术操作创伤或气管插管损伤所引起。术前服用抗甲状腺药过度，合并有甲状腺功能减退者容易发生。3术后气管塌陷：是气管壁长期受压，发生软化，术前因有甲状腺的牵拉，故气管不致塌陷，术后失去周围组织支撑，同时由于上肺负压，更加加重气管塌陷。,4双侧喉返神经损伤：很少发生。双侧喉返神经后支损伤后，声带处于内收位使声门关闭。5气管痉挛，痰液堵塞,2喉返神经损伤
10、主要是手术操作时误伤所致，如切断、缝扎、钳夹或牵拉过度；少数是由于血肿压迫或瘢痕组织的牵拉引起，前者术中即出现症状，后者在术后数天才出现症状。一侧损伤引起声音嘶哑，可经健侧声带向患侧过度内收代偿，双侧损伤可致失音、呼吸困难、窒息，多需 气管切开。,3喉上神经损伤多在结扎切断甲状腺上动静脉时受到损伤，损伤外支可使环甲肌瘫痪，引起声带松弛、声调降低。损伤内支，使喉部粘膜感觉丧失，病人丧失喉部的反射性咳嗽，进食饮水时易发生误咽呛咳，一般于术后数日可恢复正常。,4.手足抽搐由于术中误切或挫伤甲状旁腺，以致出现低钙抽搐。多发生于术后12天。仔细检查切下的腺体，若发现有甲状旁腺，立即移植于颈部肌肉层中。定
11、时巡回、严密观察，注意面部、口唇周围和手、足有无针刺和麻木感。饮食适当控制，限制含磷较高的食物，如牛奶、瘦肉、蛋黄、鱼类等。给予病人高钙低磷食物，如绿叶蔬菜、豆制品和海味等，症状轻者，口服钙片和VitD2，每周测血钙或尿钙一次，随时调整用药剂量，抽搐发作时，应立即静脉缓慢推注10%葡萄糖酸钙，以解除痉挛。,5.甲状腺危象主要是由于术前准备不足，甲亢症状未能很好控制。术前稳定病人情绪，减少心理刺激，充分了解其心理状况，针对性地解释、开导和安慰是预防甲状腺危象的关键。术前常规给病人服2周芦戈氏液，对心率较快者，给以心得安，精神紧张者给安定及一些对症处理，使术前患者基本情况稳定在心率90次/分以下，
12、基础代谢率控制在适当范围内，腺体缩小变硬。术后48小时内，应将体温控制在38以下，以物理降温为主，可用温水浴或温酒精擦浴。,危象发生时，临床表现主要为高热(可达4042)，脉快而弱(120次/分以上)，烦躁、大汗、谵妄、甚至昏迷。出现此种情况应立即行物理降温，还可用冰水100300ml灌肠或冰水内加热药物保留灌肠，给予氧气吸入，静脉输入葡萄糖液，在严密监测的同时，根据医嘱给予口服复方碘化钾溶液，紧急时用10%碘化钠510ml加入10%葡萄糖液500ml中作静脉滴注，氢化可的松200mg或地塞米松20mg加10%葡萄糖500ml静脉滴注，心得安5mg加入葡萄糖溶液100ml中作静脉滴注等。,健康教育,（1）指导病人头颈部制动一段时间后，开始逐步练习活动，促进颈部的功能恢复。颈淋巴结清扫术者，斜方肌不同程度受损，切口愈合后开始进行肩关节和颈部的功能锻炼，持续至出院后3个月。（2）指导病人出院后定期复诊，教会病人自行检查颈部。若出现颈部肿块或淋巴结肿大等，及时就诊。,
