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1、,1,外科学,第一部分 支气管肺癌,肺癌,当今世界上严重威胁人类健康与生命的恶性肿瘤。发病率在多数国家呈明显增高趋向近年来在我国许多大城市，占恶性肿瘤死亡率的第一位,流行病学,2012年的肺癌年发病率（每10万人）,引自：CACancerJ Clin：2015,流行病学,2015中国肿瘤登记年报,肺癌,肺癌,流行病学,2015中国肿瘤登记年报,肺癌,肺癌,病因,吸烟大气污染室内微小环境的污染职业危害(石棉、氡、甲基乙醚、铬、镍、砷）慢性肺部疾病营养状况遗传因素,寿命损失年,中国：吸烟人数,肺癌病人中3/4有重度吸烟吸烟者比不吸烟者发病高1013倍19岁以下开始吸烟，死于肺癌机会更大吸烟与肺鳞癌
2、、小细胞肺癌(SCLC)关系密切,病理,肺癌分布：右肺多于左肺，上叶多于下叶。一.按解剖学部位分类（传统）1.中央型肺癌 发生在段支气管以上致主支气管的癌肿,约占3/4,以鳞状上皮细胞癌和小细胞未分化癌多见.2.周围型肺癌 发生在段支气管以下的癌肿,约占1/4,以腺癌较为多见.,二.按组织病理学分类(一)非小细胞肺癌(non-small cell lung cancle,NSCLC)鳞状细胞癌,腺癌,大细胞癌等(二)小细胞肺癌(small lung cancer,SCLC),肺癌主要组织学类型及发生率,Adapted from Rosenow and Carr.,吸烟者(%)非吸烟者(%),男
3、性 女性,38,21,17,23,1,10,56,23,6,5,22,35,13,27,3,9,68,10,2,11,吸烟者 vs 非吸烟者,鳞状细胞癌腺癌大细胞癌小细胞癌支气管肺泡癌,吸烟者(%)非吸烟者(%),NSCLC的主要组织类型,鳞状细胞癌,男性多见，与吸烟密切相关先通过淋巴转移，血行转移发生较晚，手术切除疗效较好对放、化疗敏感性低于SCLC易引起阻塞性肺炎肿块易发生中心坏死和形成空洞组织学特点：癌巢内可见角化现象、有细胞间桥，分化好的癌细胞常有角化珠,腺 癌,发病率已超越鳞癌，成为最常见的肺癌；多见于女性，为周边型易侵犯胸膜，生长较慢，早期发生血行转移主要来自支气管腺体需与转移性腺
4、癌鉴别易发生原先肺有损伤的区域，癌组织内有明显纤维化、瘢痕及炭末沉着，故称瘢痕癌,细支气管肺泡癌,属肺腺癌的一种特殊类型，影响下呈特征性的磨砂玻璃样病灶。电镜：癌细胞沿着细支气管、肺泡管、肺泡壁生长，不侵犯肺间质。,小细胞肺癌（SCLC）,多见于男性恶性度最高，生长快，淋巴、血行转移早，虽对放、化疗均敏感，但可迅速耐药，预后差。多数起源于大的支气管，为中心型典型燕麦细胞：与小淋巴细胞相似,胞浆稀少,核深染，分裂像多见,核仁不易观察到，故旧称燕麦细胞癌。,大细胞癌,分化程度较低，预后不良多发生于周边镜下：多边形大细胞，胞质丰富，排列松散，核大。,腺鳞癌,具有明确的腺癌、鳞癌的组织结构,肺癌转移途
5、径,1、直接扩散2、淋巴转移3、血行转移4、支气管内播散,淋巴结转移规律,FirstSubsequent,Route of spread:,From upper lobeFrom middle lobeFrom lower lobe,40,30,25,15,15,40,35,35,15,15,咳嗽,呼吸困难,胸痛,咯血,肺炎,体重减轻,全身虚弱,缺乏食欲,发热,贫血,发生频率(%),NSCLC诊断时的体征和症状,咳嗽,咳嗽,（最常见症状）常出现刺激性咳嗽，大多有阵发性干咳，仅有少量白色泡沫样痰。肿瘤增大阻塞支气管肺部感染可有脓痰、痰量多。,血痰,癌组织血管丰富通常为痰中带血，血丝痰或少量咳血大
6、量咳血很少见,胸痛,多为轻度钝痛。癌肿侵犯胸膜时尖锐胸痛。侵及肋骨固定压痛。,发热,癌肿坏死癌性发热，不受抗菌素治疗的影响。癌肿阻塞支气管阻塞性肺炎发热等中毒症状。,气短及胸闷,支气管狭窄、阻塞所致，中央型多见。弥漫型肺泡细胞癌呼吸面积减少。肺癌合并胸水时也可引起气急。,主要体征,1、肿瘤引起的肺部体征：一般早期多无明显症状和体征。偶可闻及“高音调金属音”。2、纵膈受累体征：声音嘶哑、上腔静脉综合征、Horners综合征、心包填塞体征。3、肿瘤转移引起的体征：最常见为锁骨上淋巴结肿大。,诊断方法,熟悉本病各种临床表现及时进行全面体检线痰细胞学支气管镜检查约7095%的肺癌病人可得到确诊,胸部线
7、检查,中心型肺癌 直接线征象支气管壁不规则增厚、狭窄及终断管内可见肿物肿物边缘有切迹、分叶及毛刺横型的线征象（肿物与不张肺、阻塞性肺炎并存时）,胸部线检查,中心型肺癌 间接征象气管狭窄局限性肺气肿肺不张阻塞性肺炎继发性肺脓疡,胸部线检查,周边性肺癌发生于段和段以下支气管早期直径2cm 呈结节状、球型、淡片或网状阴影结节内常有小空泡征周边有毛刺、切迹及分叶胸膜被牵曳（胸膜皱缩征）,胸部线检查,周边性肺癌动态观察肿物逐渐增大有血管束集征引流的肺门淋巴结肿大肺段性阻塞性肺炎胸腔积液肋骨受侵,图1 右肺上叶肺癌合并肺不张下缘呈“S”形（a）肺癌中有坏死空洞（b）,图2 周围型肺癌有切迹（a）周 围有长
8、短不等的毛刺（b）肺门淋巴结肿大（c）,胸部线检查,细支气管肺泡癌线表现为孤立球形阴影、肺炎型、双肺弥漫小结节型部分病灶发展缓慢，经历数年无变化易误诊为浸润型及粟粒型肺结核、肺炎和肺间质病变,肺癌的X线胸片,胸部CT,胸部CT分辨率高，可发现更小和特殊部位的病灶了解病灶对周围脏器、组织侵犯程度显示纵隔、肺门肿大的淋巴结，有利肺癌的临床分期精确度50%,肺癌的CT扫描图像,左上叶肺癌并左上叶不张,左下叶肺癌并左下肺阻塞性肺炎,MRI,具有一定的分辨意义，对肺内病灶分辨率不如CT高,肺癌的核磁共振(MRI)扫描图像,螺旋式CT,连续性扫描速度快可进行图像三维重建显示直径小于5mm的小结节显示中央气
9、管内病变及第级支气管及小血管明确病灶与周围气道、血管关系,低剂量螺旋 CTLow-dose spiral CT，LDCT,2030秒内通过一两次屏气扫描整个胸部消除呼吸相不一致的层面不连续，避免了漏诊和重复扫描少心脏及大血管搏动产生的伪影能精确显示肺内小结节的细微结构和边缘特征采用3050mA管电流，放射剂量小，仅是传统CT的1/6初步认为LDCT对肺的检出敏感性高于X线胸片及传统CT，有利于发现早期肺癌,痰脱落细胞学检查,阳性率达80%中心型肺癌阳性率2/3，周边型肺癌为1/3由气管深处咳出的痰，标本新鲜，送检应达 次以上配合免疫组织化学阳性率可进一步提高已证明703D4抗体（hnRNPA2
10、/B1单克抗体）检测敏感性达74%，特异性达70100%。且较临床诊断早2年,支气管镜,经活检及刮片阳性率达8090%经支气管镜肺活检(TBLB)、肺泡灌洗1983年Wang等开展了经支气管针吸活检(Transbronchial Needle Aspiralion，TBNA），可通过纤维支气管镜对隆突、纵隔及肺门区淋巴结或肿物进行穿刺活检，有利于肺癌诊断及分期,肺癌的气管镜所见,肺成像荧光内窥镜Laser-induced fluoreaceence endoscope,LIFE,原位癌和不典型增生的支气管粘膜对氦-镉激光(波长442mm)所激发的荧光强度显著低于正常粘膜，这种差别可被多通道光学
11、探头测出分辨出支气管粘膜内的原位癌和癌前期病变，以便进行病变部位活检，使原位癌的检出率较传统支镜提高了50%有利于发现多个原位癌灶及肺癌浸润部位，更好地选择手术切除范围,正常管腔的WLB(L)和LIFE(R)检查,WLB镜下轻度炎性改变，LIFE显示为弥散的红棕色荧光区，活检证实为重度不典型增生,病理学,支气管镜直视下采取活检经皮肺活检（PTNB）经支镜肺活检（TBLB）经纵隔镜及电视胸腔镜（VATS）活检锁骨上肿大淋巴结和胸膜活检超声引导下行肺病灶或转移灶针吸、活检等剖胸探察,肺癌的放射性同位素骨显像,正电子发射断层显像positron emission tomography,PET,显示被
12、同位素标记的具有特殊功能的分子注入人体后，在体内的生理和生化分布显示人体内部组织与器官的功能PET是生化显像，更准确地反应肿瘤的代谢出现于形态学改变之前，利于肿瘤早期诊断了解疾病的转移及复发、分期及准确的疗效评定符合生理的改变，可作定量分析,正电子发射断层显像positronemissiontomography，PET,示踪核素为天然代谢物的主要元素18F标记的脱氧葡萄糖（18-氟-2-脱氧D-葡萄糖，FDG）是目前最常用的放射性同位素标记物FDG在肿瘤细胞内迅速积聚，因此FDG-PET可作为肺癌的定性诊断FDG的标准摄入比值SUV 2.5即为恶性病变PET为无创、安全的显像技术,正电子发射断
13、层显像positronemissiontomography，PET,放射剂量小于常规CT，一次性获得三维的全身图像1.0cm的恶性肿瘤诊断敏感性为93.6%，特异性为80%，准确率为90%慢性炎性病变如结核、肉芽肿、炎症、曲霉菌病等可出现假阳性代谢相对较低的肿瘤，如类癌、肺泡细胞癌或直径5mm病灶易造成假阴性,左上肺癌，PET-CT同时发现骨转移脑转移,肺癌的PET/CT,左上肺癌，PET-CT同时发现骨转移脑转移,左上肺癌，PET-CT同时发现骨转移脑转移,癌标志物的检测,无可靠的血清癌标志物用于诊断或普查肺癌NSCLC：组织多肽抗原(TPA)、癌胚抗原(CEA)、鳞癌抗原(Scc-Ag)、
14、CYFRA21-1 有一定意义SCLC：神经特异性烯醇化酶(NSE)、蛙皮素(BN)、肌酸磷酸同功酶BB(CPK-BB)、胃泌肽(GRPC)检测外周血中肿瘤细胞异常DNA，即DNA微卫星改变及基因的异常甲基化,TNM分期(2009年第七版肺癌国际分期),TNM分期(2009年第七版肺癌国际分期),TNM分期(2009年第七版肺癌国际分期),*不多见的表浅肿瘤，不论其大小，局限于支气管壁，即使在主支气管仍属于T1,鉴别诊断1.肺结核 结核球需与周围性肺癌相鉴别；肺门淋巴结结核需与中央型肺癌鉴别；粟粒性肺结核需与弥漫性细支气管肺泡癌鉴别。2.肺炎 应与癌性阻塞性肺炎相鉴别。3.肺部良性肿瘤如软骨瘤
15、，错构瘤和瘤样改变的炎性假瘤，有时很难鉴别。4.肺脓肿 应与癌性空洞继发的肺部感染相鉴别。5.纵隔肿瘤 纵隔淋巴瘤应与中央型肺癌鉴别。6.结核性渗出性胸膜炎,结核球,肺癌,治疗,肺癌的治疗需依据病人的身体状况,影像学分型,病理类型和TNM分期而做全面考虑,进行多学科的综合治疗.NSCLC采取以手术为主的综合治疗，SCLC则采取以化疗、放疗为主的综合治疗.,一、手术治疗,1.手术适应证：所有0期、期、期、A期的非小细胞肺癌，只要没有手术禁忌证，都应该采取手术治疗，也有学者对部分B期肺癌行扩大根治手术治疗。2.手术禁忌证：（1）远处有转移，如肝、脑、骨骼系统等处转移；（2）胸外淋巴结转移，如锁骨上
16、淋巴结、腋部淋巴结转移；,（3）广泛肺门和纵膈淋巴结转移，如上腔静脉阻塞综合征、喉返神经麻痹、膈神经麻痹等；（4）肺内、胸膜广泛转移和心包腔内转移；（5）严重的心、肺、肝、肾功能障碍，全身情况差，不能承受手术的病人。,3.手术方法手术切除的范围，决定于病变的部位和大小。主要术式有：（1）肺叶切除手术：是目前肺癌外科治疗首选的手术方式，适用于病变局限在一个肺叶内的大多数周围型肺癌和一部分中央型肺癌。标准的手术应包括肺叶切除和淋巴结清扫。,（2）全肺切除术：适用于中央型肺癌超出肺叶切除范围者。（3）袖式肺叶切除术：主要适用于上叶中央型肺癌侵及上叶支气管开口或中间支气管者，将患病肺叶及相连的一段主支
17、气管一同切除，再用支气管成形将余肺支气管与主支气管近端吻合，如此可以保留有用的肺组织。,（4）肺段或肺楔形切除术：对肺功能差，肿瘤位于肺周围的期（T1N0M0)病变，可考虑做肺段或肺楔形切除术。（5）电视胸腔镜下肺段或肺叶切除：适用于心肺功能欠佳的老年周围型肺癌患者。无论哪种手术方式，都应常规清除区域淋巴结或肺门或纵膈淋巴结，如确实清除困难太多，可以用金属夹标记，便于术后放射定位。,4.手术途径：目前肺癌手术的标准术式是胸部后外侧切口。现代微创手术治疗主要有两种：电视胸腔镜手术（VATS)和微创肌肉非损伤性开胸术（MST)治疗肺癌。,二、放射治疗,1.根治性放射治疗 以达到消灭原发性肺癌病灶及
18、其区域转移淋巴结，是患者恢复健康为目的的放射治疗。放射剂量在60-66G y之间。2.姑息性放射治疗 以抑制肿瘤生长，减轻痛苦，改善生活质量为目的的放射治疗。主要用于上腔静脉压迫综合征和骨转移引起的疼痛。放射剂量在40G y左右。3.综合性放射治疗 分为术前，术中和术后放射治疗。在各类型中，小细胞肺癌对放疗较敏感，鳞癌次之。,三、化学治疗,常用的化疗药有：VP-16、VM-26、DDP、CBP、CTX、ADM、VCR、IFO、NVB、GEM、TXL、DOC、MMC、VDS 肺癌联合化疗方案:1.SCLC:EP方案,EC方案,CAV方案,ACE方案,VIP方案.2.NSCLC:EP方案,GP方案
19、,NP方案,TP方案,MIC方案,MVP方案,ICE方案.,四、靶向治疗,即针对肿瘤特有的基因异常进行治疗。靶点：表皮生长因子受体（EGFR）、血管内皮生长因子（VEGF）、间变淋巴瘤激酶（ALK）靶向药物：针对EGFR的药物如吉非替尼、厄洛替尼。,五、其他治疗,包括中医中药、免疫治疗、生物治疗，基因治疗等。,中央型肺癌,中央型肺癌,中央型肺癌,中央型肺癌,周围型肺癌,周围型肺癌,周围型肺癌,周围型肺癌,肺癌,肺癌,肺癌,局限型细支气管肺泡癌,第二部分,食管癌(esophageal carcinoma),流行病学,2015中国肿瘤登记年报,食管癌,食管癌,流行病学,2015中国肿瘤登记年报,食
20、管癌,食管癌,流行病学,病因,食管癌的病因还不十分清楚，目前考虑与下列因素有一定关系：物理因素：烟、酒、热食热饮、口腔不洁等因素。化学病因：亚硝胺。食管粘膜慢性炎症以及食管良性疾病：癌变生物性病因：真菌、霉菌。营养因素：维生素A、B2、C；钼、铁、锌、氟、硒等缺乏。食管癌遗传易感因素。,病理分型,根据食管癌的形态特点分五型：1、髓质型2、蕈伞型3、溃疡型4、缩窄型5、腔内型,扩散途径,目前食管癌主要扩散途径有四种：食管壁内扩散直接浸润邻近器官淋巴转移血行转移,食管癌国际TNM分期标准第7版（2009）,1、原发肿瘤（Primary Tumor，T）Tx：原发肿瘤不能确定；T0：无原发肿瘤证据；
21、Tis：重度不典型增生；T1：肿瘤侵犯粘膜固有层、粘膜肌层、或粘膜下层；T1a：肿瘤侵犯粘膜固有层或粘膜肌层；T1b：肿瘤侵犯粘膜下层；T2：肿瘤侵犯食管肌层；T3：肿瘤侵犯食管纤维膜；T4：肿瘤侵犯食管周围结构；T4a：肿瘤侵犯胸膜、心包或膈肌（可手术切除）；T4b：肿瘤侵犯其他邻近结构如主动脉、椎体、气管等（不能手术切除）。,2、区域淋巴结（RegionalLymphNodes，N）Nx：区域淋巴结转移不能确定；N0：无区域淋巴结转移；N1：1-2枚区域淋巴结转移；N2：3-6枚区域淋巴结转移；N3：7枚区域淋巴结转移。注：必须将转移淋巴结数目与清扫淋巴结总数一并记录,食管癌国际TNM分期
22、标准第7版（2009）,3、远处转移（DistantMetastasis，M）M0：无远方转移；M1：有远方转移。4、肿瘤分化程度（HistologicGrade，G）Gx：分化程度不能确定-按G1分期；G1：高分化癌；G2：中分化癌；G3：低分化癌；G4：未分化癌-按G3分期。,食管癌国际TNM分期标准第7版（2009）,食管癌国际TNM分期第7版（2009）鳞状细胞癌（包括其他非腺癌类型）,食管的解剖分段,1）解剖分段 颈段（5cm）食管入口-胸骨切迹 胸段（18cm）胸骨切迹-膈裂孔处 上胸段 胸骨切迹-主动脉弓上缘 中胸段 主动脉上缘-下肺静脉 下胸段 下肺静脉-膈裂孔 腹段（2cm）
23、膈裂孔-贲门,病理,肿瘤部位 胸上段：20%胸中段：50%胸下段：30%,临床表现,早期症状：不明显，无吞咽困难，可有三 感一痛三感：1.咽下食物哽噎感 2.食物通过停滞感 3.食管内异物感一痛：胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩 擦样疼痛,临床表现,早期表现：吞咽食物哽咽感胸骨后疼痛食管内异物感咽喉部干燥与紧缩感食物吞咽缓慢并有滞留感,临床表现,中晚期症状：1.吞咽困难 2.梗阻症状 3.疼痛 4.出血 5.声音嘶哑 6.体重减轻和厌食,临床表现,晚期症状：1、恶病质、脱水、衰竭2、肿瘤浸润穿透食管侵犯纵膈、气管等邻近器官3、全身多发转移,临床表现,体检：一般无阳性体征注意锁骨上淋巴结有无肿大，肝
24、有无肿块，有无腹水、胸水等远处转移体征。,诊断,线检查带网气囊食管脱落细胞检查食管镜检查或EUS检查,线检查,早期食管癌线表现：（钡餐）食管粘膜皱襞紊乱、粗糙或中 断 小的充盈缺损 局限性管壁僵硬，蠕动中断 小龛影 中晚期食管癌线表现：明显的不规则狭窄和充盈缺损。,带网气囊食管脱落细胞检查,早期病例阳性率可达90%以上 适用于普查或早期诊断,食管镜检查,对临床高度怀疑而又未能明确诊断者，应尽早作食管镜检，并取活组织检查。,或EUS检查,了解食管癌浸润层次、向外扩展深度有无纵隔、腹腔脏器或淋巴结转移对估计手术切除可能性有意义,鉴别诊断,早期无吞咽困难者：食管炎 食管憩室 食管静脉曲张,鉴别诊断,
25、食管炎相似：胸骨后刺痛或灼痛鉴别：线检查无粘膜紊乱断裂 食管镜检查 脱落细胞检查,鉴别诊断,食管憩室 牵引型：发生在气管分叉处 膨出型：咽部和膈上相似：胸闷和胸骨后灼痛鉴别：吞钡线检查,鉴别诊断,食管静脉曲张相似：线有粘膜改变 鉴别：1.病史 2.线食管粘膜呈串珠样改变，食管 蠕动良好。,鉴别诊断,中晚期有吞咽困难者：贲门失弛症 食管良性狭窄 食管良性肿瘤,鉴别诊断,贲门失弛症：1.年轻（青壮年）、女性多见 2.病程长，间歇性吞咽困难 3.食管吞钡线检查：可见食管下端 呈光 滑鸟嘴状狭窄 4.食管镜检查,鉴别诊断,食管良性狭窄 1.化学灼伤史 2.钡餐线不规则细线状狭窄,鉴别诊断,食管良性肿瘤
26、 腔内型：息肉、乳头状瘤 粘膜下型：血管瘤 壁内型：食管平滑肌瘤1.病史长2.钡餐线检查：食管腔外压迫粘膜光滑完整,治疗,手术治疗放射治疗化学治疗综合治疗,手术疗法,首选颈段3cm，胸上段4cm，胸下段5cm，手术切除机会较大手术路径：常用左胸切口，中段食 管癌有时用右胸切口。食管切除范围距癌瘤5-8cm以上。,手术疗法,方法：下段食管癌弓上吻合；中段或上段食管癌颈部吻合。代食管器官：胃，有时结肠或空肠。术后并发症：吻合口瘘、吻合口狭窄疗效：手术切除率：58-92%，5年生存率：18.1-40.8%,1、手术适应证全身情况良好，各主要脏器功能能耐受手术；无远处转移；局部病变估计有可能切除；无顽
27、固性胸背部疼痛；无声音嘶哑及刺激性咳嗽。2、手术禁忌证（1）恶病质患者。（2）有严重心、肺功能不全，不能耐受手术者。（3）肿瘤明显外侵，有侵入邻近脏器征象和远处转移。,3、手术切除可能性评估（1）病变越早，切除率越高。（2）髓质型及蕈伞型切除率较窄型及溃疡型高。（3）下段食管癌切除率高，中段次之，上段较低。（4）病变周围有软组织块影较无软组织块影切除率低。（5）食管轴有改变者较无改变者低。,4、手术方法手术方法要根据病变的部位及病人的具体情况而定。（1）根治性食管癌切除：对于早、中期食管癌患者应强调切除食管全部肿瘤并彻底清除周围淋巴结，可视为根治性手术。（2）姑息手术：已属晚期的食管癌不能施行
28、根治性手术并有高度梗阻患者，可行食管胃转流（旁路）手术或食管腔内置管术。,（3）非开胸食管内翻剥脱术：对于早期食管癌，全身情况差或心肺功能不全不能耐受开胸手术的患者，可分别经颈、腹部切开用剥脱器行食管内翻剥脱术，于颈部施行食管胃吻合。食管癌切除术后代食管器官常用的是胃，有时用结肠或空肠。食管胃吻合处的部位，取决于食管切除的长度，可在主动脉弓平面以下、主动脉弓上方或颈部吻合。,5、手术途径食管切除术的手术途径根据癌肿部位及范围决定，常用的手术途径是：（1）左侧胸部切口：是施行下段食管癌切除行主动脉弓下或弓上食管胃吻合术最常见的手术途径。（2）右胸及腹部切口：适用于食管中段或中下段癌，胸腹腔暴露都较好，操作较为方便。（3）经颈部、右胸、腹部三切口食管癌切除术：适用于食管中上段癌患者。,放射疗法,术前照射：提高手术切除率，减少术中癌的播散，放疗后23周再作手术。术后照射：术中切除不完全病变，术后36周开始。单纯放疗：禁忌手术而癌病变不长，一般情况尚好。颈段、胸上段食管癌：多采用放射治疗。,化学治疗,全身扩散是食管癌的特征，应用化疗是合乎逻辑的。显效率5%-50%，取决于药物间的搭配。,
