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1、胃癌的TNM分期,胃癌是一种常见的恶性肿瘤，据有关文献报道，占消化道恶性肿瘤第一位，其发病率及死亡率仅次于肺癌，大部分就诊患者已处于进展期，要根据不同的分期选择适当的治疗方案，因此胃癌的合理分期对指导临床医生选择合理的治疗方案、判断疗效及预后有重要意义。,胃癌危险因素,幽门螺杆菌（H.pylori）感染 胃部慢性炎症：慢性萎缩性胃炎、残胃、胃溃疡等吸烟遗传因素：有家族聚集性肥胖、缺乏锻炼以及不良饮食习惯：烟熏、腌制食品 长期缺乏锻炼 肥胖者胃上部胃癌发病率增高,胃癌症状,早期胃癌症状不明显，缺乏特征性表现腹痛腹胀黑便逐渐加重的吞咽困难嗳气胃纳差恶心呕吐（后期呕吐物中可出现血液）虚弱、晕厥体重下
2、降,胃的解剖,1）胃的毗邻胃大部分位于左季肋部，小部分位于上腹部，胃前壁左侧与左半肝邻近，右侧与膈邻近，其后壁隔网膜囊与胰腺、左肾上腺、左肾、脾、横结肠及其系膜相邻，胃的前后壁均有腹膜覆盖，腹膜自胃大、小弯移行到附近器官，即为韧带和网膜。,2）分区,1.贲门:食管与胃交界处，在第11胸椎左侧，其近端为食管下端括约肌，位于膈食管裂孔下2-3cm，与第七肋软骨胸骨关节处于同一平面。2.胃底:胃的最上部分，位于贲门至胃大弯水平连线之上。胃底上界为横膈，其外侧为脾，食道与胃底的左侧为His角。3.胃体:胃底以下部分为胃体，其左界为胃大弯，右界为胃小弯；胃小弯垂直向下突然转向右，其交界处为胃角切迹，胃角
3、切迹到对应的胃大弯连线为其下界。胃体所占面积最大，含大多数壁细胞。4.胃窦:胃角切迹向右至幽门的部分称为胃窦部，主要为G细胞。5.幽门:位于第一腰椎右侧，幽门括约肌连接胃窦和十二指肠。,胃的位置和分区,贲门距门齿约40cm贲门切迹,3）胃壁的结构,从外向内浆膜层肌层：外纵内环 贲门、幽门括约肌粘膜下层：血管、淋巴管及神经丛丰富粘膜层：粘膜上皮、固有膜和粘膜肌 主细胞：分泌胃蛋白酶原与凝乳酶原 壁细胞：分泌盐酸和抗贫血因子 粘液细胞：分泌碱性因子,2012-05-05,胃癌的大体分型,1.早期胃癌 定义：癌组织限于粘膜层和粘膜下层，无论有否淋巴结转移，称为早期胃癌。分型简化为三型：1）型为隆起型
4、，癌灶突向胃腔；2）型为浅表型，癌灶比较平坦没有明显的隆起与凹陷，型还可以分为三个亚型，即a：浅表隆起型、b：浅表平坦型、C：浅表凹陷型；3）型为凹陷型，为较深的溃疡。,2.进展期胃癌1）定义：胃癌癌组织超出黏膜下层侵入胃壁肌层为中期胃癌；病变达浆膜下层或超出浆膜向外浸润至邻近脏器或有转移为晚期胃癌。中、晚期胃癌统称进展期胃癌。2）其大体分型为九型：结节蕈伞型、盘状蕈伞型、局部溃疡型、浸润溃疡型、局部浸润型、弥漫浸润型、表面扩散型、混合型、多发癌。3）Borrmann分型分四型：型结节型；型溃疡限局型；型溃疡浸润型；型弥漫浸润型。,TNM分期系统,TNM分期系统是目前国际上最为通用的肿瘤分期系
5、统。首先由法国人Pierre Denoix于1943年至1952年间提出，后来美国癌症联合委员会(AJCC，American Joint Committee on Cancer)和国际抗癌联盟(UICC，Union for International Cancer Control)逐步开始建立国际性的分期标准，并于1968年正式出版了第1版恶性肿瘤 INM分类法手册。目前他已经成为临床医生和医学科学工作者对于恶性肿瘤进行分期的标准方法。,胃癌的TNM分期的意义,通过胃癌的TNM分期确定病情，选择合适的治疗方向，如手术或者放、化疗等；明确外科治疗具体手术方式，如根治性手术，姑息性手术或者短路手术
6、方式等；通过分期可以指引手术当中的淋巴结清扫范围；通过分期，判断疾病的预后情况；明确胃癌的TNM分期，作为化疗方案选择的依据等。,2010年AJCC胃癌TNM分期（第7版）,癌的胃壁浸润深度（T）的记载：Tx：癌的浸润深度不明者；T0：无癌；T1：癌局限于黏膜（M）或黏膜下层（SM）；T1a：癌局限于黏膜（M）；T1b：癌局限于黏膜下层（SM）；,T2：癌浸润超过黏膜下层（SM），但局限于固有肌层（MP）；T3：癌浸润超过固有肌层（MP）；但局限于浆膜下组织（SS）；T4：癌浸润达浆膜面或露出，或波及其他脏器；T4a：癌浸润达浆膜面或穿破腹腔露出（SE）；T4b：癌浸润直接到达其他器官（SI）
7、。,淋巴结转移的程度（N）,NX：区域淋巴结转移的有无不明确者；N0：区域淋巴结无转移；N1：区域淋巴结转移12个；N2：区域淋巴结转移36个；N3：区域淋巴结转移7个以上；N3a：区域淋巴结转移715个；N3b：区域淋巴结转移16个以上。,其他转移,1.其他转移的有无和部位（M）MX：区域淋巴结以外转移的有无不明确者；M0：无区域淋巴结以外的转移；M1：有区域淋巴结以外的转移。,2.腹膜转移（P）（TNM记为M1 PER）PX：腹膜转移的有无不明确者；P0：无腹膜转移；P1：有腹膜转移。,3.腹腔冲洗细胞学检查（CY）（TNM记为cy+）CYX：未做腹腔冲洗细胞学检查；CY0：腹腔冲洗细胞学
8、检查无癌细胞；CY1：腹腔冲洗细胞学检查有癌细胞。CY1是M1，残留度R1(cy+）。,4.肝转移（H）（TNM记为M1 HEP）HX：肝转移的有无不明确者；H0：无肝转移；H1：有肝转移。有血性转移的病灶为H1，直接浸润为T4b（HEP）。,组织学分级（G）,Gx 分级无法评估G1 高分化G2 中分化G3 低分化G4 未分化,分期,0期：TisN0M0IA期：T1N0M0IB期：T1N1M0、T2N0M0IIA期：T1N2M0、T2N1M0、T3N0M0IIB期：T1N3M0、T2N2M0、T3N1M0、T4aN0M0IIIA期：T2N3M0、T3N2M0、T4aN1M0IIIB期：T3N3
9、M0、T4aN2M0、T4bN0M0、T4bN1M0IIIC期：T4aN3M0、T4bN2M0、T4bN3M0IV期：任何T任何NM1,TNM分期,胃周淋巴结,胃的血管,胃癌的淋巴结分组,NO.1贲门右淋巴结(沿胃左动脉上行支进入胃壁的第一支的淋巴结和贲门侧的淋巴结)NO.2贲门左淋巴结(贲门左侧的淋巴结，左膈下动脉食管贲门支存在的病例，沿此血管的淋巴结)（含根部）NO.3胃小弯淋巴结,NO.3a小弯（沿胃左动脉）（沿胃左动脉分支的小弯淋巴结，贲门支下方的淋巴结）NO.3b小弯（沿胃右动脉）（沿胃右动脉分支的小弯淋巴结，向胃小弯的第1支向左的淋巴结）NO.4胃大弯淋巴结NO.4sa大湾左侧（沿
10、胃短动脉）淋巴结（沿胃短动脉的淋巴结）（含根部）,NO.4sb大湾左侧（沿胃网膜左动脉）淋巴结（沿胃网膜左动脉和大弯第1支的淋巴结）（参照No.10的定义）NO.4d大湾右侧（沿胃网膜右动脉）淋巴结（沿胃网膜右动脉的淋巴结，向大弯的第1支的左侧）NO.5幽门上淋巴结（胃右动脉根部和沿向胃小弯的第1支的淋巴结）,NO.6幽门下淋巴结（胃网膜右动脉根部到胃大弯的第1支的淋巴结和胃网膜右静脉与到前上胰十二指肠静脉的合流部的淋巴结）NO.7胃左动脉干淋巴结（从胃左动脉干根部到上行支的分歧部的淋巴结）NO.8肝总动脉淋巴结,NO.8a肝总动脉前上部淋巴结（肝总动脉的前面、上面的淋巴结）（从脾动脉的分出部
11、到胃十二指肠动脉的分出部）NO.8p肝总动脉后部淋巴结（肝总动脉后面的淋巴结）（从脾动脉的分出部到胃十二指肠动脉的分出部）（与No.12p，No.16a2int连续）NO.9腹腔动脉周围淋巴结（腹腔动脉周围的淋巴结和胃左动脉、肝总动脉、脾动脉根部的淋巴结的一部分）,NO.10脾门淋巴结（胰尾末端以远的脾动脉周围、脾门部的淋巴结，胃短动脉根部和含至胃网膜左动脉的胃大弯的第1支淋巴结）NO.11脾动脉干淋巴结NO.11p脾动脉干近端淋巴结（脾动脉近端淋巴结）（脾动脉根部至胰尾末端距离的2等分的位置的近侧位）NO.11d脾动脉干远端淋巴结,（脾动脉远端淋巴结）（脾动脉根部至胰尾末端距离的2等分的位置
12、始至胰尾末端）NO.12肝十二指肠韧带内淋巴结NO.12a肝十二指肠韧带内（沿肝动脉）淋巴结（由左右肝管汇合部到胰腺上缘的2等分高度向下方，沿肝动脉的淋巴结）（胆道癌处理规约的No.12a2）NO.12b肝十二指肠韧带内（沿胆管）淋巴结（由左右肝管汇合部到胰腺上缘的2等分高度向下方，沿胆管的淋巴结）（胆道癌处理规约的No.12b2）,NO.12p肝十二指肠韧带内（沿门静脉）淋巴结（由左右肝管汇合部到胰腺上缘的2等分高度向下方，沿门静脉的淋巴结）（胆道癌处理规约的No.12p2）NO.13胰头后淋巴结（胰头部十二指肠乳头部向头侧的淋巴结）（在肝十二指肠韧带内的为12b）NO.14v肠系膜上静脉淋
13、巴结（在肠系膜上静脉的前面，上缘为胰下缘，右缘为胃网膜右静脉与前上胰十二指肠静脉的汇合部，左缘为肠系膜上静脉的的左缘，下缘为结肠静脉分歧部的淋巴结）,NO.14a肠系膜上动脉淋巴结（沿肠系膜上动脉的淋巴结）NO.15结肠中动脉周围淋巴结（结肠中动脉周围的淋巴结）NO.16腹主动脉周围淋巴结NO.16a1腹主动脉周围淋巴结（主动脉裂空部的腹主动脉周围淋巴结）（膈肌脚包绕的约4-5cm范围）,NO.16a2腹主动脉周围淋巴结（腹腔动脉根部上缘至左肾静脉下缘高度的腹主动周围脉淋巴结）NO.16b1腹主动脉周围淋巴结（左肾静脉下缘至肠系膜下动脉的腹主动脉周围淋巴结）NO.16b2腹主动脉周围淋巴结（肠系膜下动脉根部至腹主动脉的分歧部高度的腹主动脉周围淋巴结）,NO.17胰头前淋巴结（胰头部前面，附着于胰腺及胰腺被膜下存在的淋巴结）NO.18胰腺下缘淋巴结（胰体下缘的淋巴结）NO.19膈下淋巴结（膈肌的腹腔面，主要是沿膈动脉的淋巴结）NO.20膈肌食管裂孔淋巴结（膈肌裂空部食管附着的淋巴结）,NO.110胸下部食管旁淋巴结（与膈肌分离，附着于下部食管的淋巴结）NO.111膈上淋巴结（膈肌胸腔面，与食管分离存在的淋巴结）（附着于膈肌、食管的为No.20）NO.112后纵膈淋巴结（从食管裂孔和食管分离存在的后纵膈淋巴结）,
