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1、,膀胱全切+直肠代膀胱术,泌尿微创三区,1.病史汇报,胡广生 男 57岁 为行根治性膀胱全切+直肠代膀胱+乙状结肠腹壁造口术于2015-4-23入院首次入院查体发现膀胱肿瘤，病理示尿路上皮癌 二次入院行GC方案辅助化疗既往史：高血压病史10余年 心动过缓病史20余年,2.诊疗经过,患者因窦性心动过缓于2015-05-5行临时起搏器置入术，并行全麻下根治性膀胱全切+直肠代膀胱+乙状结肠腹壁造口术，术后转往ICU患者于5-6安返病房，给予级护理、禁饮食、心电监护、氧气吸入，血氧饱和度测定及抗炎、营养支持治疗，持续左输尿管支架管、右输尿管支架管、肛管、盆腔、乙状结肠腹壁造瘘管引流通畅，遵医嘱继续给予
2、营养支持、免疫支持等药物治疗，记各管引流量及出入量。,查房目标：,了解该患者所存在的潜在并发症掌握乙状结肠腹壁造口病人的护理并对腹壁造口病人进行有效的健康指导,3.护理问题,营养失调:低于肌体需要量 与长期血尿,癌肿消耗,手术创伤有关.恐惧/焦虑:与对癌症的恐惧,害怕手术,如厕自理缺陷有关.自我形象紊乱:与膀胱全切尿流改道,造瘘口或引流装置的存在,不能主动排尿有关.有感染的危险:与手术切口,引流置管,肠代膀胱和腹壁存在瘘口有关.潜在并发症:出血、肠梗阻、肠瘘、尿瘘、感染,4.术前护理,心理护理患者确诊膀胱癌后心理负担较重，担心切除膀胱后原来的排尿及生活习惯发生改变，影响自身形象，甚至生活不能自
3、理，容易产生自卑及绝望心理。很多老年患者觉得自己年纪已大，不愿意接受手术治疗。首先向患者做好解释工作，讲解此术式的优缺点，以消除患者心理负担，取得其积极配合。同时给患者介绍一些恢复良好的典型病例，请家属密切配合，提供支持，增强战胜疾病的信心。,4.术前护理,全身准备常规术前检查评估患者全身各主要脏器的情况，积极纠正电解质、酸碱失衡，纠正贫血及低蛋白血症，改善患者全身营养状况。请相关科室会诊，提高患者的手术耐受性和术后的恢复能力。该患者血压较高，遵医嘱给予代文80mg口服降压；因窦性心动过缓放置临时起搏器。,4.术前护理,肠道准备充分的肠道准备是对术中及术后并发症的预防有重要的意义。术前三日给予
4、半流质饮食，术前一日给予流质饮食，晚餐后口服恒康正清，促进导泻，术日晨给予NS3000ml清洁灌肠。,4.术前护理,功能锻炼指导由于患者术后身体虚弱，引流管多，常处于被动体位，为使患者适应术后变化，术前指导患者练习床上大、小便。术后患者常因切口疼痛或担心切口裂开而不愿咳嗽、咳痰。术前即向患者解释清楚咳嗽及咳痰的重要性，指导患者练习有效咳嗽、深呼吸，以及胸式呼吸，告知翻身方法及下床活动注意事项。,5.术后护理,引流管的护理患者术后置左右侧输尿管支架引流管、盆腔引流管、肛管及腹壁结肠造瘘管，各管路标记清楚，经常挤压引流管，防止血块和肠道分泌物阻塞，保持各管引流通畅，注意观察引流液的颜色、量。嘱患者
5、在床上及床下活动时注意固定，防止引流管脱落，准确记录各管引流量，定期更换引流袋。,5.术后护理,饮食与营养指导合理的营养饮食可以提高机体免疫力和抵抗力，促进伤口愈合，预防感染及防止其他合并症的发生。禁食期间监测血常规、生化指标，患者术后钙2.18mmol/L，血红蛋白102g/L，白蛋白34.7g/L，给予补钙、补充白蛋白治疗，卡文静脉营养治疗肛门排气后，采用高蛋白、高维生素、高能量的“三高”饮食原则。食物宜选择柔软、清淡、无刺激性且易消化吸收的半流质食物或软食，流质饮食期间选择能全素补充肠道营养，逐渐恢复到普食，期间注意观察有无腹胀,5.术后护理,基础护理卧床期间注意协助患者定时翻身，防止局
6、部受压时间过长发生褥疮，骶尾部及两侧髋部给予康惠尔贴保护，协助病人洗漱、进食、大小便及个人卫生情况，保持面部清洁干净无异味，床单元整齐无污迹。协助扣背鼓励病人做深呼吸和咳嗽,促进痰液排出,预防肺部感染。用腹带包扎切口处，患者咳嗽时协助患者保护切口。指导患者做双下肢伸缩旋转运动，以免引起下肢静脉血栓的形成。患者D-二聚体2.16ng/L，给予速碧林0.4ml ih，避免过度活动，以免引起继发性出血。,5.术后护理,心理护理 鼓励患者以豁达的心态、顽强的毅力配合治疗，给患者创造良好的社会环境，让家属抱积极态度，尽力帮助患者，使其得到心理上的支持，消除压抑烦躁的情绪，保持良好的心境，认识到自身的价值
7、，从而提高生存质量,6.潜在并发症,出血、肠梗阻、肠瘘、尿瘘、感染护理措施：肠梗阻因术后胃肠蠕动受抑制引起，术后早期床上翻身活动促进肠蠕动恢复，患者术后3天肛门排气第4天开始进食后未出现腹痛腹胀症状；肠瘘即吻合口瘘，术后严密观察患者腹部情况有无腹痛腹胀，腹部切口敷料干燥未见黄色分泌物，耻骨后引流管引流液清亮未见粪性物；尿瘘 观察肠代膀胱引流管，左右输尿管引流管引流是否通畅，耻骨后引流管引流液逐日减少未见增多。患者切口处敷料干燥，切口处无红肿及渗出，现患者血常规检查及体温均正常 评估：患者未出现上述并发症。,7.造口的相关知识,什么是造口？利用外科手术方式在腹壁上人为开口并把一段肠管拉出腹腔，开
8、口缝于腹壁用于排泄粪便或尿液。什么是肠造口？是将肠从开放的腹壁中取出，外科开放形成的开口。肠被折叠并缝合到腹部筋膜上。什么是造口人？医生通过手术在腹壁上人为开口，并将一段肠管拉出开口、翻转、缝于腹壁，用于排泄粪便或尿液。患者造口手术之后需要终生随身携挂造口袋，故称之为“造口人”,造口分型,回肠造口一般位于右下腹，是回肠末端在腹壁的开口，突出腹壁1.52.5cm，直径约22.5cm,排泄物为流质状，富含消化酶，对造口周围的皮肤 具有一定的刺激性。结肠造口一般位于左下腹，为降结肠或乙状结肠永久性造口，突出腹壁约11.5cm，直径约35cm，排出的粪便通常是成型的。实际上就是粪便 出口的改道，对消化
9、影响不大。临时性造口位于上腹部，为双腔或襻式，外观较大，近端开口排出稀便，远端开口仅排出少量的肠黏液，临时性造口起分流、减压作用。当下端肠 道疾病愈合即可关闭。,认清造口术后72小时的危险信号,肠造口出血：少量出血，可用棉球或纱布压迫止血；若出血较多，应拆开缝线寻找出血点，加以钳扎，彻底止血肠造口缺血坏死：术后头两天尤其要注意观察造口的血运，坏死范围不超过1/3可用生理盐水清洗，重度则需急诊手术肠造口感染：发现脓肿后，应早期切开引流，清除线头。如果形成瘘管则需做瘘管切除手术或重做肠造口肠造口水肿：一般不必处理，一周后自然消退。若水肿持续加重，需用生理盐水持续湿敷，必要时用生物频谱仪外照射,如何
10、选择造口袋,理想的造口袋一定要符合以下几个特点：第一、造口底盘安全，对皮肤无刺激，粘贴性好，排泄物不会外漏，能有效保护造口周围的皮肤。第二、造口袋能够妥善收集不同形状的粪便，对异味的隐蔽性好，没有渗漏第三、造口袋的薄膜柔软，与皮肤接触无刺激性，与衣物接触无杂音。第四、造口袋大小合适。第五、护理造口过程中，操作简单，使用方法简单，患者可以一个人独立完成造作。第六、满足造口者的生活和治疗需要，满足其个性要求。第七、经济实惠，能满足不同的造口人群。,手术初期如何选择造口袋,肠造口手术后，医生一般会在手术后的第二天开放造口，这时候最好选择一件式无色透明无碳片排起开口袋。这种造口袋操作方便，而且底板非常
11、柔软，翻身、活动都不会刺激造口，可以有效的减轻疼痛。同时，透明袋可以方便护理人员观察造口情况，及早发现出血、坏死等并发症。而且造口初期，大便量一般很少，多为稀便，开口袋能方便粪便的及时排放，避免频繁的更换造口袋引起造口的机械性损伤。造口手术后，医生一般会向患者推荐一些造口用品。需要注意的是，患者一定要根据自己的造口情况和经济能力选购，同时，还要问清楚造口袋的生产厂家，确保产品质量。,8.肛门括约肌的锻炼指导,直肠代膀胱的病人，应养成定时排尿的习惯，因直肠不及膀胱敏感，久之，可造成直肠内粪便逆行感染，要注意保持局部皮肤清洁干燥。,9.出院指导,1、饮食：加强营养，多饮水，保持每日尿量在2000m
12、l以上，防止尿路感染和结石是形成。2、运动：根据术前的爱好与身体的耐受力，选择一些力所能及的运动，避免贴身运动，避免举重运动减少造口旁疝的发生；进行某些球类运动或会有轻微碰撞的运动，如篮球等，可能需要佩戴肠造口护罩来保护造口，以免肠造口意外受损。避免重体力劳动，尤其术后第一年。3、衣着：避免穿紧身衣裤，以免摩擦或压迫造口，影响造口的血液循环。,9.出院指导,4、沐浴：每次沐浴是在造口底盘的边缘上防水胶布，以免沐浴时水渗入底盘，影响造口底盘的稳固性。沐浴后用软布将造口袋外层的水珠抹干或更换另一干净造口袋，也可以佩戴沐浴盖进行沐浴，沐浴后装上造口袋。5、旅行：旅行时要注意携带比平时多数量的造口用品，将造口用品放在随身行李内，以便随时更换，养成随身自备一瓶矿泉水的习惯，这样既可以保证饮水，也可在有意外时用于清洁造口及造口周围皮肤。6、复查：3个月后门诊复查,？,造口皮肤可以清洗吗？造口人出现便秘怎么办？造口人出现腹泻怎么办？造口人可以洗澡游泳吗？造口人旅行时要注意些什么？,
