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1、无创通气临床应用流程-2009中华医学会呼吸病学分会 呼吸生理与重症监护学组专家共识,2,NIPPV的基本操作程序,无创通气的适应症和禁忌症,4,心跳或呼吸停止自主呼吸微弱、昏迷误吸危险性高及不能清除口咽及上呼吸道分泌物、呼吸道保护能力差合并其他器官功能衰竭（血流动力学不稳定、不稳定的心律失常，消化道大出血/穿孔、严重脑部疾病等）*未引流的气胸*颈部面部创伤、烧伤及畸形近期面部、颈部、口腔、咽腔、食道及胃部手术*上呼吸道梗阻明显不合作或极度紧张*严重低氧血症（PaO245 mmHg）、严重酸中毒（pH7.20）*严重感染*气道分泌物多或排痰障碍*(注：*属于相对禁忌证，在此类患者中，需要特别认
2、真权衡NPPV的利弊后决策是否应用NPPV),禁忌证,一NPPV的总体应用指征和临床切入点,NPPV主要适合于轻中度呼吸衰竭的患者。在急性呼吸衰竭中，其参考应用指征如下：（1）疾病的诊断和病情的可逆性评价适合使用NPPV。（2）有需要辅助通气的指标：中至重度的呼吸困难，表现为呼吸急促（COPD患者的呼吸频率24次/min，充血性心力衰竭患者的呼吸频率30次/min）动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动；血气异常PH45 mm Hg，或氧合指数200 mm Hg（氧合指数：动脉血氧分压/吸入氧浓度）。（3）排除有应用NPPV禁忌证,5,NPPV的总体应用指征和临床切入点,6,疾病进展或急性发作,早期呼吸
3、衰竭,严重呼吸衰竭,有创通气,撤机（稳定后）,无创正压通气,无创正压通气的临床切入点(粗箭头代表应用指征与有创通气有一定的重叠),二、NPPV在不同疾病中的应用,（一）COPD急性加重期（AECOPD）-A级 轻度呼吸性酸中毒（pH7.35）中度呼吸性酸中毒(7.25pH7.35)重度呼吸性酸中毒（pH 7.25）,7,NPPV治疗AECOPD,对于出现轻中度呼吸性酸中毒（7.25pH7.35）及明显呼吸困难（辅助呼吸肌参与、呼吸频率24次/分）的AECOPD患者，推荐应用NPPV。推荐级别：A级对于病情较轻（动脉血pH7.35，PaCO245mmHg）AECOPD患者宜早期应用NPPV。推荐
4、级别：C级对于出现严重呼吸性酸中毒（pH7.25）的AECOPD患者，在严密观察的前提下可短时间（1-2h）试用NPPV。推荐级别：C级对于伴有严重意识障碍的AECOPD患者不宜行NPPV。推荐级别：D级,（二）稳定期COPD-C级,稳定期COPD中NPPV应用的指征如下：（1）伴有乏力、呼吸困难、嗜睡等症状；（2）气体交换异常：PaCO255 mm Hg 或在低流量给氧情况下PaCO2为5055 mm Hg,伴有夜间SaO24 h/d)、治疗有效则继续应用。,9,（三）心源性肺水肿,NPPV可改善心源性肺水肿患者的气促症状，改善心功能，降低气管插管率和死亡率A级。首选CPAP，而BiPAP应
5、用于CPAP治疗失败和PaCO245 mm Hg的患者。目前多数研究结果认为BiPAP不增加心肌梗塞的风险，但对于急性冠脉综合征合并心力衰竭患者仍应慎用BiPAP。,10,（四）免疫功能受损合并呼吸衰竭,对于免疫功能受损合并呼吸衰竭患者，建议早期首先试用NPPV，可以减少气管插管的使用和病死率A级。因为此类患者总死亡率较高，建议在ICU密切监护的条件下使用。,11,（五）支气管哮喘急性严重发作,NPPV在哮喘严重急性发作中的应用存在争论,在没有应用禁忌证的前提下可以尝试应用C级。治疗过程中应该同时给予雾化吸入支气管舒张剂等治疗。如果NPPV治疗后无改善应及时气管插管有创通气。,12,（六）NP
6、PV辅助撤机,建议在合适的病例中，可以应用NPPV辅助早期撤机拔管，尤其是在COPD并高碳酸性呼吸衰竭的患者A级。此策略的应用需要掌握其应用指征，注意密切监护和做好再插管的准备。在非COPD 患者中，NPPV辅助撤机拔管策略的有效性依据尚不足C级，指征也不明确，不宜常规应用，尤其是不适合用于气管插管操作难度大的患者。,13,（七）辅助支气管纤维镜检查,对于有呼吸困难和低氧血症和高碳酸血症患者，NPPV辅助支气管纤维镜检查操作过程可以改善低氧血症和降低气管插管风险B级，但应做好紧急气管插管的准备。,14,（八）手术后呼吸衰竭,NPPV可应用于防治手术后呼吸衰竭，在COPD或充血性心衰患者行肺切除
7、术后的作用尤为明显B级，但不建议在上呼吸道、食道、胃和小肠术后的呼吸功能不全中应用。,15,（九）肺炎,NPPV治疗肺炎导致的低氧血症的失败率较高，应用需要综合考虑患者的临床状况和疾病的进展等问题，权衡NPPV治疗的利弊。对于合适的患者，可以常用在ICU中密切监护下实施NPPV治疗C级。一旦NPPV治疗失败，应及时气管插管。,16,（十）急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征（ALI/ARDS）,不建议常规应用NPPV治疗ALI/ARDS，但对于特别适合者可在密切监护下试行治疗C级。如NPPV治疗12 h后低氧血症不能改善或全身情况恶化，应及时气管插管有创通气。,17,（十一）胸壁畸形或神经肌肉疾病,
8、参考指征主要如下：（1）症状：疲劳、晨起头痛、嗜睡、恶梦、遗尿、呼吸困难等；（2）体征：肺心病；（3）气体交换指标：白天PaCO245 mm Hg；或夜间SaO2下降（SaO2 10%的总监测时间）；（4）急性呼吸衰竭恢复期但存在CO2潴留或因急性呼吸衰竭反复住院；（5）FVC50%预计值。然而，如果有咳嗽排痰能力和吞咽功能障碍者，不宜应用NPPV。,18,（十二）胸部创伤,应用的指征：予以足够的局部镇痛和高流量吸氧后，如仍存在低氧血症，且没有其他并发症和无创通气的禁忌证。首选CPAP治疗。B级,19,（十三）拒绝气管插管的呼吸衰竭,对于拒绝气管插管的呼吸衰竭患者，NPPV可以作为一种有效的替
9、代治疗C。,20,（十四）其他疾病,NPPV也有应用于多种疾病导致的呼吸衰竭的治疗报道，包括肺囊性纤维化、支气管扩张症、气管插管前改善氧合、辅助纤维支气管镜检查及辅助麻醉手术等。基础疾病及其严重程度、临床综合状况等各种因素，影响着NPPV治疗的效果和安全性。需要综合考虑，权衡利弊来选择应用NPPV。,21,22,NPPV失败的指标如下，如果出现下列指征，应该及时气管插管，以免延误救治时机。神志恶化或烦躁不安不能清除分泌物无法耐受连接方法血流动力学不稳定氧合功能恶化CO2潴留加重治疗14 h后如无改善 PaCO2 无改善或加重、出现严重的呼吸性酸中毒（pH7.20）或严重的低氧血症（FiO20.
10、5条件下，PaO2 8 kPa或OI120 mm Hg),23,24,NIPPV 应用时机,25,无创通气与有创通气在临床应用方面的关系相互补充而不是相互代替,26,选择治疗场所和监护的强度,人员培训（专业组，医生，呼吸治疗师，护士）基础知识，适应症，禁忌症，操作，监护等场地（ICU，普通病房，人员/病人比例）设备（呼吸机及配件）监护和紧急插管的条件,27,NIPPV适用场所,返回,28,讲述治疗的作用和目的（缓解症状、帮助康复）；连接和拆除的方法；讲解在治疗过程中可能会出现的各种感觉，帮助患者正确区分和客观评价所出现的症状；NPPV治理过程中可能出现的问题及相应措施,如鼻/面罩可能使面部有不
11、适感,使用鼻罩时要闭口呼吸以及注意咳痰和减少漏气等；指导患者有规律地放松呼吸，以便与呼吸机协调；鼓励主动排痰和指导吐痰的方法；嘱咐患者（或家人）有不适时及时通知医务人员等,病人的教育,体位(患者舒适或头高30度以上）,30,试用和适应连接方法,轻症的患者可先试用鼻/罩、鼻囊管或接口器；比较严重的呼吸衰竭患者多数需用面罩；老年或无牙的患者口腔支撑能力较差,主张用面罩。佩戴的过程本身对患者的舒适性和耐受性有影响。建议在吸氧状态下将罩或接口器连接（此时不连接呼吸机或给予CPAP 45 cm H2O）,31,鼻面罩的选择,口鼻罩,鼻罩,死腔较大，舒适性稍差张口呼吸病人首选,死腔小，舒适性较高张口呼吸病
12、人需配合下颌带一起应用,-面罩/管路自带漏气口-单独外接漏气口,漏气接头,呼气装置,对于单管路呼吸机，呼气装置是必须的,34,漏气接头的漏气量,漏气接头的漏气量随呼吸机压力的上升而增加,一体化漏气口漏气量与压力的关系,平台型呼吸阀漏气恒定,L/min,36,漏气接头的漏气量,一体化漏气口漏气量最小，普通OSAS病人使用尚可，但CO2潴留病人需再接一次性漏气接头或静音漏气接头PEV的漏气量最大，且压力上升到一定水平，漏气量不再增大。且可以提高呼吸机触发敏感度，延长涡轮寿命，CO2潴留病人使用效果最佳，建议所有患者使用。,无创通气对呼吸机的选择,无创与有创呼吸机,2023/12/22,38,危重症
13、呼吸机（critical care ventilator)传统有创呼吸机-密闭回路 高压力、低流速 模式多样、监测与报警功能完善的多功能呼吸机可安装无创机械通气软件（漏气补偿及同步性能）,便携式压力限制型呼吸机经典无创呼吸机-开放回路低压力高流速，漏气补偿及同步性能较好监测功能相对简单、模式相对少若完善监测及报警功能，亦可用于有创通气,41,同步性能-全自动吸呼转换（最好同时具备压力上升时间、呼气切换阈值可调）动力来源-电动，涡轮性能、噪音、寿命最大压力，漏气补偿能力（OSA20cmH2O,COPD20-30cmH2O)模式选择(OSACPAP/S,COPD-S/T)监测和报警(VT,LEAK
14、)加温加湿装置,无创呼吸机选择(基本要求）：,42,无创吸机的通气模式,S：自主呼吸模式T：时间控制模式S/T：自主呼吸/时间控制自动切换模式CPAP：持续气道正压通气模式APCV：辅助压力控制模式,43,什么是S模式?用于哪些病人?,Spontaneous自主呼吸模式病人有自主呼吸或能自主触发呼吸机送气，呼吸机仅提供IPAP和EPAP，病人自主控制呼吸频率和吸呼比/吸气时间相当于PSV+PEEP/CPAP用于自主呼吸良好的病人,44,什么是T模式?用于哪些病人?,Timed时间控制模式病人无自主呼吸或不能自主触发呼吸机送气，呼吸机完全控制病人的呼吸，提供IPAP、EPAP、BPM、Ti相当于
15、PCV-C主要用于无自主呼吸或自主呼吸弱的病人,45,什么是S/T模式?用于哪些病人?,Spontaneous/Timed自主呼吸与时间控制自动切换模式当病人的呼吸周期小于后备通气频率对应的周期时，为S模式；当病人的呼吸周期大于后备通气频率时，为T模式自动切换点：后备通气频率对应的周期如：BPM=10次/分，呼吸周期=60秒/10=6秒，则呼吸机等待6秒，如病人在6秒内能触发呼吸机，呼吸机则为S工作模式，相反为T模式相当于PSV+PEEP/PCV-C使用最普遍，用于各种病人,46,什么是APCV模式?用于哪些病人?,APCV辅助压力控制模式病人的呼吸频率大于后备通气频率对应的周期时，呼吸机除提
16、供IPAP和EPAP外，还控制病人的吸气时间，但不控制呼气时间；当病人的呼吸频率小于后备通气频率时，为T模式相当与PCV-A/C主要用于呼吸频率快、潮气量低、低氧血症的病人,47,什么是CPAP模式?用于哪些病人?,Continueous Positive Airway Pressure持续气道正压通气病人有较强的自主呼吸，呼吸机在吸气相和呼气相均提供一个相同的压力，帮助病人打开气道主要用于OSAS阻塞性睡眠呼吸暂停综合症、自主呼吸较强、只需呼吸机稍微辅助的病人,48,初使参数设置,从CPAP（45 cm H2O）或低压力水平（吸气压：68 cm H2O呼气压：4 cm H2O）开始，经过52
17、0 min逐渐增加到合适的治疗水平（如上述）。整个NPPV治疗过程还需要根据患者的病情的变化随时调整通气参数。最终以达到缓解气促，减慢呼吸频率，增加潮气量和改善动脉血气为目标。,吸气相气道正压（IPAP）,大小和潮气量相关，合适潮气量的最小压力为了获得更好的人机械协调性，初始值4-8cmH2O经过5-20分钟逐步增加至合适的水平最大值不宜超过25cmH2O，以免超过食道下端贲门括约肌张力而引起胃肠胀气,呼气相气道正压（EPAP）,初始值4cmH2OPEEP效应型呼衰时可适当上调至6-8cmH2O辅助呼吸肌动用明显时可适当上调,压力上升时间（Rise Time）,触发吸气后压力达到目标压力的速度
18、 压力上升的时间 通常为0.050.1s压力上升的斜率 通常设为 75%左右,t,Rise Time,呼气触发（E-trigger）,病人触发：吸气流速下降到峰流速的某一百分比值作为 切换信号流速切换 25%,t,t,氧浓度（FiO2）,能维持血氧饱和度90%的最低氧浓度一般应低于50%，以防氧中毒,参数适应性调节,5-20分钟,初使参数,治疗参数,IPAP:6-8cmH2O逐浙增加至15-20EPAP:4-5cmH2O,I型呼吸衰竭可适当增加压力上升时间：0.1秒呼气敏感度：2-3吸气时间：0.8-1.2秒备用呼吸频率：10-12次/分,55,主要监测指标,无创通气呼吸循环监指标,CO2,O
19、2,病人治疗,搜集&分析病人反应,指导通气指导治疗,呼吸循环多参数监护,呼吸监测RR、呼未二氧化碳,循环监测血氧、血压、心电,无创通气监测压力-时间波形流速-时间波形漏气量、潮气量、分钟通气量,病人主观反应、舒适性、呼吸节律、深度,无创通气呼吸循环监测,正常压力-时间曲线,压力上升时间太长/漏气，会影响潮气量及增加病人做功,指导压力上升时间设置，一般以1-2档较合适，太慢会增加病人吸气做功,吸气前出现向下的波形表示吸气做功/流速传感器故障,压力-时间曲线,58,第3个波形为PCV正常递减波,指导呼气灵敏度设置，以2-3档合适，太快会缩短吸气时间，降低潮气量。太慢会缩短呼气时间增加内源性PEEP
20、,59,流速-时间曲线,常见异常波形及调节,1、呼吸频率较快，压力波形没有比较明显的吸气平台，吸气时间太短-呼气灵敏度设置值低，可适当延长到3-5档以增加病人吸气时间2、压力波形曲线上显示病人呼气时先有小的向上的尖波然后转为呼气-病人紧张主动呼气，指导病人不要主动呼气，以胸壁弹性回缩力被动呼气，减少呼气做功。3、病人感觉吸气时间太长，呼气时有气流对抗-可适当降低呼气灵敏度值1-2个单位，以缩短吸气时间,疗效判断,起始治疗后12 h是评价NPPV是否起到辅助通气的效果，使呼吸衰竭的临床和生理学指标改善。观察临床和动脉血气的变化来判断。判断标准如下：(1)临床表现：气促改善辅助呼吸肌肉动用减轻和反常呼吸消失呼吸频率减慢血氧饱和度增加，心率改善等；（2）血气标准：PaCO2，pH和PaO2改善。最终治疗效果的评估：最终评估指标通常用气管插管率和病死率,61,VAPaCO2曲线,VA,PaCO2,150,80,60,40,VA1,VA2,VA1=VA2VA1:PaCO2=70VA2:PaCO2=20,63,治疗的时间和疗程,AECOPD的治疗时间每次用36 h，每天13次。而肺炎导致的低氧性呼吸衰竭和ALI的治疗倾向于持续的治疗。疗程方面，多数文献报道急性呼吸衰竭治疗37 d。慢性呼吸衰竭治疗4 h/d，2个月后作疗效评价。如果有效者，可以长期应用,64,
