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1、外科重症病人标准护理计划,重症病人指的是病人的生命器官如心、肺、脑、肾、肝等功能失衡,需要对其各项参数进行严密监测,以及时判断病情变化的质和量而迅速采取针对性的医疗与护理措施,给予生命支持的一类病人。,常见重症,常见的重症有:循环障碍、呼吸骤停、休克、昏迷、弥散性血管内凝血(DIC)、多器官功能不全综合征(MODS)、严重感染、严重创伤(包括多发伤、复合伤)、严重营养不良、器官移植病人及晚期癌症等。,心电图(ECG)、无创血压(NIBP)、动脉血氧饱和度(SaO2)、呼吸(R)、体温(T)、中心静脉压(CVP)、肝肾功能,必要时监测呼气末二氧化碳浓度、心输出量、有创血压等。,常规监测项目,常见
2、护理问题,4,1,2,3,6,7,8,恐惧,9,睡眠型态紊乱,组织、心、肾及外周血管灌注不足,清理呼吸道低效,潜在并发症出血,体温过高,有感染的危险,有皮肤受损的危险,5,10,疼痛,潜在并发症腹泻,一、恐惧,4,1,2,3,环境改变。如病人从急诊科至监护室,或外科病人从病房至手术室,从手术室至监护室等。,疼痛刺激。,疾病预后不明。,伤、残及死亡的威胁。,5,无亲人相伴。,一、恐惧,1,2,3,1,2,3,表情呆板,肌肉颤抖,肢体卷曲或僵直,哭闹、易怒或逃避,不言不语。,注意力不集中,主诉失眠、噩梦,病人能自诉恐惧,病人能说出引起恐惧的原因,病人的恐惧症状与体征减轻,一、恐惧,4,1,2,3,
3、仔细观察病人情绪,主动与病人亲切交流,鼓励病人说出恐惧的感觉,协助病人寻找恐惧的原因,并针对原因进行解释。,多向病人列举同类疾病治愈的病例,以增加信心。,避免给病人造成恶性刺激,如抢救病人或料理尸体时用屏风妥善遮挡。,进行有创治疗与护理操作时,需耐心解释,说明操作意义、目的,消除其紧张心理,操作动作轻柔、熟练,使病人产生安全感。,5,疼痛厉害时,遵医嘱使用镇痛药物,并说明频繁用药的副作用。,一、恐惧,9,6,7,8,保持环境安静,减少外界不良刺激,如室内灯光柔和,适当调节监护仪测压时间、报警及控制音量,避免噪音刺激。,适当安排探视,使病人感受到亲人的关怀。,对极度恐惧、情绪过激的病人适当约束,
4、充分镇静,并告诉家属避免谈论引起病人情绪波动的话题。,向病人介绍目前先进的医术,告诉病人保持平衡、乐观的心态能促进疗效。,10,协助病人寻找减轻恐惧的自我调节方法,如闭目养神、多想些愉快的往事、作深呼吸、听轻音乐等。,一、恐惧,1,2,有无引起恐惧的医源性诱因。,恐惧症状改善的情况。,二、睡眠型态紊乱,4,1,2,3,环境改变。,疼痛。,持续输液、监测。,疾病引起的不适,如口干、恶心、腹胀。,二、睡眠型态紊乱,1,2,3,1,2,病人诉入睡困难、睡后易醒、梦多。,病人精神萎靡、注意力不集中、打哈欠、眼睑充血、眼圈暗黑等。,经常要求使用催眠的药物。,病人能述说失眠的原因。,病人睡眠质量改善,引起
5、不适的症状消除。,二、睡眠型态紊乱,4,1,2,3,评估睡眠状态(入睡困难、睡眠浅、早醒、梦多、梦游、睡眠麻痹等),协助病人寻找影响睡眠的原因,如恐惧、灯光、室温、监护仪监测时的噪声、疼痛等不适症状及评估是否需辅助睡眠。,提供舒适的环境:室温18-22,湿度50%-70%。灯光柔和,夜间手电使用注意影响病人,控制探视。调整监护仪音量。,尽量减轻病人的不适:(1)减少病人睡眠时间内的操作,非治疗性操作应集中进行。(2)病人如有疼痛、恶心、腹胀等不适,应立即报告医师,以便对症处理,使其舒适,二、睡眠型态紊乱,5,6,7,在不影响疾病治疗的前提下,尽量满足病人生病以前的睡眠习惯与体位。,提供促进睡眠
6、的方法,如热水泡脚、适当按摩等。,告诉病人白天可带耳机听音乐、看书、报等以减少睡眠,晚上可适当应用镇静、催眠药物以促进睡眠。,二、睡眠型态紊乱,1,2,采取措施后病人睡眠改善情况。,病人精神状态是否好转。,三、组织、心、肾及外周血管灌注不足,1,2,3,与机体疾病有关。,失血、失液。,使用脱水、利尿药物,1,2,3,1,2,口渴,脉速,血压降低。,皮肤粘膜干燥,皮肤弹性降低,皮肤湿冷。,尿量减少,尿比重增高,一般大于1.020。,灌注不足的症状改善。,病人恢复良好的组织灌注,表现为心率、血压、中心静脉压在正常范围内。,三、组织、心、肾及外周血管灌注不足,4,1,2,3,评估灌注异常的各种症状,
7、并做好记录。,严密监测病人心率、脉搏、呼吸、血压等生命体征,每小时1次,测体温每4小时1次。,仔细观察病人皮肤色泽、弹性等。,准确记录病人24小时出入水量,尤其是每小时尿量、尿颜色及比重等。,三、组织、心、肾及外周血管灌注不足,7,5,6,注意调节室温,保暖,促进末梢血运。,遵医嘱严格使用血管活性药物,控制药物滴速,避免血压骤变;并随时根据血压变化调节滴速,同时告知病人予以配合。,必要时遵医嘱加速输液或适当输血、血浆等,以补充循环血量,纠正灌注不足。,三、组织、心、肾及外周血管灌注不足,1,2,病人生命体征是否平稳。,四肢血液循环、动脉搏动情况以及肢体麻木等症状有否减轻。,三、组织、心、肾及外
8、周血管灌注不足,3,尿量有否增加。,四、清理呼吸道无效,4,1,2,3,痰液粘稠。,咳痰方式不对。,病人体弱、咳嗽无力。,气管插管或气管切开的刺激。,5,意识障碍。,1,2,3,1,2,3,病人咳痰费力、痰不易咳出。,喉部有痰鸣音。,听诊肺部有干湿性罗音、气管部位有哮鸣音。,病人呼吸道通畅、呼吸平稳。,肺部罗音及痰鸣音减少。,病人能掌握有效的咳嗽排痰方法。,四、清理呼吸道无效,4,病人血气检查结果正常。,1,2,3,评估呼吸道痰液的性质、量及粘稠度。,病室定期通风换气,每天开窗3-4次,每次15-30分钟,保持室内适宜温度与湿度,使病人呼吸舒畅。,教会并鼓励清醒病人有效咳嗽排痰,做深呼吸每4小
9、时1-2次,每次5-10分钟。,四、清理呼吸道无效,4,气管插管与气管切开的病人加强管道护理:,(1)气道滴入生理盐水每小时1次、每次1-2mL以湿化气道痰液,降低其粘稠度,便于吸出。(2)随时吸痰,保持气道通畅。(3)以生理盐水、地塞米松及-糜蛋白酶等药液行雾化吸入,每日3次或每6小时1次,使痰液稀释,便于排出(咳出或吸出)。(4)严格无菌操作,吸痰盘每班更换1次,吸痰管一用一消毒,防止肺部感染。,四、清理呼吸道无效,4,气管插管与气管切开的病人加强管道护理:,(5)严密观察病人缺氧改善情况,注意呼吸频率、深度及节律变化,如有异常,应注意检查有无痰液阻塞。(6)每班听诊肺部有无罗音及痰鸣音,
10、以判断有无痰液淤积。(7)监测血氧饱和度(SaO2),每小时1次,维持SaO295%,如有下降,应及时寻找原因。(8)使用呼吸机辅助呼吸者,定期测血气,每4小时1次。,四、清理呼吸道无效,5,6,7,每班协助病人翻身、拍背,促使脓痰及痰痂松脱,易于排出。,因疼痛影响咳嗽、排痰者,遵医嘱采用镇痛措施。,意识障碍病人鼻饲流汁时,应适当抬高床头15-30度,注入流质速度宜慢,每次量应少于200mL,避免食物误入气管或食物返流引起窒息。,四、清理呼吸道无效,1,2,病人呼吸是否平稳。,病人气管是否通畅,排痰是否有效。,四、清理呼吸道无效,3,血气分析与SaO2指标是否正常。,五、疼痛,4,1,2,3,
11、与组织损伤有关,包括物理、化学机械与生物性创伤。,组织缺血、缺氧。,感染、炎症。,肿瘤压迫。,1,2,3,1,2,病人主诉不适,表情痛苦,哭泣,呻吟,烦躁不安。,病人取保护性体位。,病人活动受限。,病人疼痛消除或缓解。,病人会采取自我调节方式。,五、疼痛,4,1,2,3,仔细观察疼痛时间、部位、性质及发作规律,并做好记录。,协助病人寻找致痛原因及诱因。,评估病人对疼痛的耐受力,必要时遵医嘱使用镇静、镇痛药物,以减轻疼痛,并注意观察药物的副作用。,教会病人正确使用PCA(病人自控镇痛泵镇痛),介绍微量镇痛泵的安全性、操作方法及注意事项。,五、疼痛,5,6,7,给予精神安慰,配合心理疏导,分散注意
12、力,减轻病人对疼痛的敏感性。,给病人采取舒适的体位。,遵医嘱及时使用抗生素,以控制炎症,减轻疼痛。,五、疼痛,1,2,病人对减轻疼痛方式的了解程度。,病人经过镇痛措施处理后的效果如何。,五、疼痛,六、体温过高,4,1,2,3,严重感染。,坏死组织吸收。,体温调节中枢受损。,高温环境。,1,2,3,1,2,病人主诉发热不适。,病人体温高于正常。,伴随症状:皮肤潮红、心率增速、呼吸增快,甚至抽搐。,病人诉舒适。,病人生命体征平稳,体温恢复正常。,六、体温过高,4,1,2,3,评估病人发热的热型、体温升高的程度。,调节室内温度、湿度并保持通风良好。,病人衣着、被盖适中,避免影响散热。,发热病人卧床休
13、息,病情允许时多饮开水,以增加尿量,促进废物排泄。,5,降温以冰敷、醇浴、温水浴、灌肠等物理方法为主,必要时予药物降温,降温半小时后复测体温并做好记录。,六、体温过高,9,6,7,8,测量体温,每4小时1次,必要时行连续监测或随时测量体温。,给予补充清淡、易消化的高能食物,以供给因高热而过多消耗的能量。,口唇干燥时,涂石蜡油保护。,出汗过多时,及时更换衣服,以防汗液刺激皮肤及着凉感冒,并严密监测生命体征,防止虚脱。,10,遵医嘱输氧,保证氧供。,六、体温过高,11,12,13,调节输液速度,准确记录24小时出入水量,尤其是尿量,维持体液平衡。,遵医嘱合理使用抗生素并观察疗效及药物副作用。,必要
14、时,于高热时采集血培养标本送检。,六、体温过高,1,2,病人体温变化。,降温处理效果。,六、体温过高,七、感染的危险,4,1,2,3,与各种置管有关,如漂浮导管、动脉、静脉留置管、各种体腔引流管、气管导管、导尿管等。,引流不畅。,皮肤破损。,免疫抑制剂的应用。,5,营养不良。,1,2,3,1,2,局部改变:伤口处红、肿、热、痛,功能障碍,有分泌物。,全身改变:病人心率增速,呼吸加快,体温升高。,血象改变:白细胞计数增加。,病人无感染。,病人感染的早期症状能被及时发现,并被控制在最低限度。,七、感染的危险,3,肺部感染:呼吸音粗,有罗音等。,4,1,2,3,评估引起感染的危险因素。,严格执行无菌
15、操作规程,避免交叉感染。,保证各引流管道通畅,不扭曲、打结,并定期挤压,必要时行负压抽吸,以免引流物淤积,引起细菌繁殖。,各输液管道、三通接头、延长管、无菌引流袋每天更换1次。监测生命体征每小时1次,测体温每4小时1次。,5,严密观察早期感染征象,发现问题及早处理,必要时留取标本做细菌培养。,七、感染的危险,9,6,7,8,做好预防感染的各项措施,如强化消毒隔离制度,坚持无菌操作,严格控制参观与探视人员等。,加强病人营养支持,增强病人抗感染的能力。,遵医嘱使用抗生素,并观察疗效。,痰多且稠时,应采取措施使其咳出或吸出,具体参照本节清理呼吸道低效中的相关内容。,10,保持皮肤干燥,经常翻身、按摩
16、,防止皮肤破损。,七、感染的危险,1,2,病人有无早期感染征象。,体温、血象改变情况。,七、感染的危险,八、有皮肤受损的危险,4,1,2,3,不了解皮肤受损的高危因素。,局部皮肤长期受压。,局部皮肤受潮、摩擦。,营养不良、消瘦。,5,温度过高或过低。,1,2,1,2,局部皮肤潮湿、发红、发热,出现红疹、瘀斑等。,局部皮肤出现水疱、溃疡或形成感染灶。,病人皮肤完整,无破损。,病人能说出引起皮肤破损的危险因素,并愿意接受护理措施。,八、有皮肤受损的危险,1,2,3,评估病人有无引起皮肤破损的危险因素。,对清醒病人讲解皮肤护理的重要性。,针对皮肤完整性受损的危险因素进行预防,减少机械刺激:,(1)保
17、持床单平整、干燥、无皱褶。(2)保持局部皮肤清洁、干燥,出汗后以温水抹洗擦干,并及时更换干净衣裤。,八、有皮肤受损的危险,3,针对皮肤完整性受损的危险因素进行预防,减少机械刺激:,(3)病人大小便后用温水抹净,二便失禁的病人肛周涂烧伤湿润膏或氧化锌软膏,以保护局部皮肤,减少刺激。(4)长期卧床病人宜睡气垫床,骨隆突处垫气圈气垫或软枕,并协助病人翻身,每2小时1次,以避免局部皮肤长期受压。(5)体温不升的病人正确使用热水袋,外加布套,水温50,以防局部烫伤。(6)高热病人行冰敷降温时,冰袋与皮肤之间垫隔贴,并严密观察,以防冻伤。,八、有皮肤受损的危险,4,5,6,口唇干裂者,以温水打湿并涂润滑油
18、。,加强机体营养,促进组织修复,提高皮肤抵抗力。,皮肤如有破损,应保持局部无菌,避免感染发生。,八、有皮肤受损的危险,1,2,皮肤湿度颜色弹性质地。,病人是否配合预防皮肤受损的护理。,八、有皮肤受损的危险,3,皮肤受损的危险因素是否存在。,九、潜在并发症出血,1,2,3,病人情绪激动。,病人机体应激。,凝血功能障碍。,1,2,3,1,2,3,病人紧张、躁动不安,口唇、眼睑苍白。,出血。可为呕血、便血(黑便)、伤口渗血、针眼处出血、全身阏点阏斑。,血生化值改变,血液浓缩。,病人情绪稳定,不躁动。,病人生命体征平稳,心率血压正常。,病人无出血或出血程度减轻。,九、潜在并发症出血,4,1,2,3,评
19、估引起出血的潜在因素。,向病人解释精神紧张之危害性,并给病人以安慰。,严密观察生命体征,每小时1次,发现心率增速、脉率增快、血压下降时,应及时找原因,并报告医师处理,同时测量血压,每15分钟1次。,观察引流液及大便量颜色及性状,并准确记录,以发现出血之先兆。,5,准确记录24小时出入水量,尤其注意尿量与尿比重变化。,九、潜在并发症出血,9,6,7,8,出血时,加速输液输血,以补充血容量,防止休克发生。遵医嘱及时使用止血药物。,嘱病人卧床休息,减少外界不良刺激。,关心安慰出血病人,让其安静,克服恐惧心理。,测定血色素红细胞压积,以了解机体状态。,10,遵医嘱抽血或留便送检。,九、潜在并发症出血,
20、1,2,有无引起出血的危险因素。,护理措施的效果如何。,九、潜在并发症出血,十、潜在并发症腹泻,4,1,2,3,机体应激状态。,菌群失调。,胃肠道疾病。,营养、代谢疾患。,1,2,3,1,2,大便次数增多。呈水状或松散状。,腹痛、腹胀、便急。,肠鸣音亢进。,病人排便型态能恢复正常。,肛周皮肤刺激减低到最低程度。,十、潜在并发症腹泻,4,1,2,3,评估腹泻状况、脱水程度及引起腹泻的原因。,准确记录大便量、次数及性质、颜色等。,观察皮肤弹性,注意有无脱水症状出现。,及时留取典型大便送检(涂片或培养,进行菌群调查)。,5,便后用温水擦净会阴部,必要时肛周涂凡士林或氧化锌软膏,以保护皮肤。,十、潜在并发症腹泻,6,7,8,合理调节输液速度,补充体液丢失,维持生命体征平稳。,必要时禁食,或渐进式进食。,遵医嘱合理使用抗生素与止泻药物,并观察用药效果与副作用。,十、潜在并发症腹泻,1,2,病人腹泻程度与脱水状况。,会阴部及肛周皮肤有无损伤。,十、潜在并发症腹泻,