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1、COPD慢性阻塞性肺病 Chronic obstructive pulmonary disease,1、发病率及死亡率 全世界6亿，中国4000万(3%左右)，每年死亡100万。2、在所有疾病死亡原因中仅次于心脏病、脑血管病、肺部感染与艾滋病并列第4位。3、既往治疗研究状况 偏重于晚期肺心病的治疗研究。4、目前治疗现状 临床医生满足于对急性加重期患者的治疗。,一、概论,呼吸困难急性加重死亡,（一）定义及特点 慢性阻塞性肺病(COPD)是以不完全可逆呈进行性发展的慢性气流受限或慢性气流阻塞为特征的一组肺部疾病的总称，COPD包括了几个特点:1、慢性 2、不完全可逆性 3、进行性发展 4、气流受限
2、或气流阻塞5、COPD主要累及肺脏，但也可引起全身（或称肺外）的不良效应6、可防可治,二、定义及特征,（二）COPD与慢支、肺气肿、哮喘的关系,COPD主要就是指的慢支和(或)肺气肿,但并不是所有的慢支和肺气肿都属于COPD.(1)慢支是指除慢性咳嗽的其他已知原因后，每年咳嗽、咳痰3个月以上并持续2年以上者。(2)肺气肿是指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。慢支和肺气肿只有在出现气流受限时才称为COPD，没有气流受限的慢支和肺气肿称为COPD的高危期（0级）。（3）哮喘气流受阻具有可逆性。,1、吸烟 吸烟者肺 正常人肺2、职业性粉尘和化
3、学物质3、空气污染 SO2 Cl2 NO24、感染 病毒 细菌 支原体5、蛋白酶-抗蛋白酶失衡 6、其它 机体内在因素 气温变化 营养 植物神经功能紊乱等,三、病因,吸烟者肺 正常人肺,慢性细菌定植,慢性炎症(细菌+宿主-介导的免疫因子),呼吸道上皮受损,宿主防御机制受损:呼吸道病毒新的细菌菌株环境刺激,急性或慢性炎症(细菌+宿主-介导的免疫因子),肺功能进行性下降，以及生活质量进行性恶化,吸烟/刺激物,主要是慢支和肺气肿的病理改变。慢支的病理表现 上皮变性、坏死、溃疡形成。纤毛倒伏、变短、不齐、粘连，部分脱落。缓解期黏膜上皮修复、增生、鳞状上皮化生和肉芽肿形成。杯状细胞增多分泌亢进，支气管腔
4、内则分泌物增多。,。,四、病理改变,支气管腔不完全性阻塞,吸气时管腔相对扩张，气体易入,呼气时阻塞加重，气体难出,终末气道压力升高扩张,慢性支气管炎,阻塞性肺气肿,小气道炎症，纤维增生，肺泡弹性纤维断裂导致气道狭窄；气体陷闭；迷走神经张力，乙酰胆碱释放，与毒蕈碱受体（M1，M3）结合，平滑肌 收缩，气流受限-CO2潴留；肺气肿，气体交换异常-低氧。,COPD病理生理,气体陷闭是COPD临床病程进展的核心,生活质量下降,运动耐量下降,活动受限,健康状况下降,Adapted from Cooper CB.Am J Med 2006;119:S21-S31.,呼吸困难,呼气流速受限,气体陷闭过度充气
5、,疾病进展,急性加重,运动耐量下降,活动受限,健康状况下降,生活质量下降,致残,死亡,五、临床表现,1、症状慢性咳嗽咳痰 可在气流受限前很久就出现，多为白粘痰或浆液泡沫痰。气短或呼吸困难 是标志性症状。胸闷、喘息其它 体重下降，食欲下降,2、体征视诊及触诊叩诊听诊,五、临床表现,六、实验室及特殊检查,1、肺功能:金标准吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC70%及FEV180%预计值，可确定为不完全可逆性气流受限肺总量、FRC和RV肺活量表示肺过度充气CO弥散量参考价值2、胸部X线检查3、胸部CT检查4、血气5、其它,肋间隙增宽、肋骨平行、膈降低且变平，两肺透亮度增加，心影狭长,七、并发症,1、慢
6、性呼吸衰竭2、自发性气胸3、慢性肺心病,毛细血管受压数量减少和管壁炎使阻力增加,缺氧和CO2潴留使血管痉挛,血容量和粘度使血流阻力增加,肺动脉阻力增加，肺动脉压力增加,右心负荷增加，右室肥厚,右室衰竭,八、稳定期治疗,1、治疗要点戒烟 脱离职业粉尘支气管舒张剂祛痰药 长期家庭氧疗（LTOT）持续低流量 T15h/d康复治疗 冬病夏治外科手术（肺大疱切除术、肺移植术）抗生素,稳定期治疗目的,1、减轻症状 避免疾病反复加重 阻止病情发展2、减缓和阻止肺功能下降3、改善活动能力，提高生活质量4、降低病死率,药物治疗,1、支气管舒张剂（1）抗胆碱能药物:异丙托溴铵（2）2受体激动:沙丁胺醇、特布他林（
7、短效）；沙美特罗、福莫特罗（长效）(3)茶碱类药物原则:抗胆碱能药物为首选,其它2类为次选,长期规则应用,短期按需应用.,稳定期,2.糖皮质激素治疗,治疗效果不明确,稳定期仅10%左右患者获FEV1的改善。适应症:有症状且治疗后肺功能有改善者。方法:临床可进行6周到3个月的激素吸入试验性治疗根据治疗效果确定是否进行激素吸入治疗,不推荐长期口服糖皮质激素治疗。,准纳器与都保吸入剂,精确的计数窗密封贮存，不易受潮吸气阻力低使用仅需三个步骤,吸气通道长，要求吸气流速高药物容易受潮，需要内置干燥剂内置刮药板，需要垂直取药，否则会影响取药的精确性使用需要七个步骤,九、急性加重期的治疗,1、评估病情2、氧
8、疗3、保持气道通畅4、支气管舒张剂5、静脉激素治疗6、抗生素7、抗凝治疗8、维持水电平衡,十、护理诊断及措施,1、气体交换受损 与呼吸道阻塞、呼吸面积减少引起通气和换气功能障碍有关。措施：（1）环境和体位（2）病情观察（3）用药护理：药物治疗（4）呼吸肌功能锻炼：腹式呼吸法（膈式呼吸锻炼）、缩唇呼气法,呼吸锻炼,呼吸锻炼是以进行有效的呼吸，增强呼吸肌，特别是膈肌的肌力和耐力为主要以减轻呼吸困难，提高机体活动能力、预防呼吸肌疲劳、防治发生呼吸衰竭及提高病人生活质量为目的。常见的呼吸功能锻炼方法有:腹式呼吸、缩唇呼吸和全身呼吸体操。,方法一：腹式呼吸,腹式呼吸适用于慢性阻塞性肺疾病恢复期。进行腹式
9、呼吸时，要心情宁静，颈背肌肉放松，先练习呼气，把肺内的废气尽可能多的排出。每次腹式呼吸应重复8-10次，每天2-4次。腹式呼吸方法：取卧位，两膝半屈使腹肌放松，一手放腹部用鼻缓慢吸气时，膈肌松弛，尽力将腹部挺出，腹部的手有向上抬的感觉。呼气时，腹肌收缩，腹部的手有下降感。注意事项：姿势正确，重在“呼”字深而慢,方法二：缩唇呼吸,缩唇呼吸是指先用鼻吸气再用口呼气，呼气时尽量将口唇缩拢似出口哨状，持续缓慢呼气。呼与吸的比例为2：1或3：1，每次10-20分钟，每日2次。缩唇呼吸可促使肺泡扩张，阻止小气道过早内陷，有利于肺泡内气体交换。,方法三：全身呼吸体操,将腹式呼吸、缩唇呼气和扩胸、弯腰、下蹲等
10、动作结合起来其步骤如下：1、平静呼吸2、立位吸气，尔后前倾呼气3、单举上臂呼气，再双手压腹呼气4、平举上肢吸气，双臂下垂呼气5、平伸上肢吸气，双手压腹呼气6、抱头吸气，转体呼气7、立位，上举上臂吸气，蹲位呼气8、缩唇呼气9、平静呼吸及放松,可先从每次1-2遍开始，逐渐增加到每次做4-6遍，每天1-2次，量力而行。,（5）体育锻炼（6）氧疗护理：属于COPD的基础治疗，目标是使氧分压大于60mmHg，吸氧浓度28-30%，避免高浓度吸氧，监测血氧饱和度、血气。,鼻/面罩,2、清理呼吸道无效：与呼吸道炎症、阻塞，痰液过多而粘稠有关。,措施：1）保持呼吸道通畅患者排痰功能正常 使用化痰药物。2)排痰功能丧失可以人工吸引，分泌物大量可以给予纤支镜吸痰。3)机械深度排痰。只有在清除上呼吸道的痰液后才能进行药物和面罩辅助通气。,其他护理诊断,3、营养失调4、焦虑,慢性阻塞性肺疾病全球倡议GOLD指南,预防和预后,戒烟控制职业粉尘和环境污染加强锻炼预后不佳,
