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1、CRRT选择的时机与模式,CRRT的模式与特点,CRRT：Historical Overview,1977 Kramer et al.Report for the first time on continuous arterio-venous hemofiltration(CAVH)1981 Bischoff develops a pump-driven procedure as continuous veno-venous hemofiltration(CVVH)1986 Geronemus further develops continuous arteriovenous hemodial
2、ysis(CAVHD)1987 Uldall introduces continuous veno-venous hemodialysis(CVVHD),CVVH:continuous venovenous hemofiltration 连续性 静脉-静脉 血液滤过CAVH/HVHF/CAVHD/CVVHD/CAVHDF/CVVHDF/SCUF/CHFD/CPFA第一届国际CRRT学术会议,1995是一系列技术的总称，而非单一模式,CRRT技术命名,CRRT：continuous renal replace treatment,CRRT：治疗方式,CAVH或CVVH 连续动（静）静脉血液滤过C
3、AVHD或CVVHD 连续动（静）静脉血液透析CAVHDF或CVVHDF 连续动（静）静脉血液透析滤过 SCUF 缓慢连续超滤CPFA 联合血浆滤过吸附HVHF 高容量血液滤过,连续性血液净化的含义,持续的血液净化:治疗时间,24hr缓慢的血液净化尽可能地模仿肾脏清除功能,透析,滤过,吸附：,CRRT模式的清除效率,CRRT疗法接近人体生理,CRRT的特点,以电解质浓度、酸碱状态设定好的置换液，连续不断地，缓慢地将血浆中的水分置换出来（1-2%的血浆水/分钟）最终使血浆血浆成分与置换液成分达到一致作用是双向的原来血浆中浓度高于置换液浓度的物质，最终浓度下降原来血浆中浓度低于置换液浓度的物质，最
4、终浓度上升,CRRT的特点,对血流动力学的影响：（与间断透析相比）可保持治疗时血流动力学稳定（CRRT最大的特点）可保持稳定的平均动脉压和有效肾灌注对水、电解质、酸碱平衡的控制：可有效而平稳地保持重症病人水、电解质、酸碱的平衡 可有效地消除组织水肿、增强心肌收缩力、减轻肺水肿,CRRT的特点,对颅内压的影响：可保持颅内压的稳定，保证良好的脑血流灌注（严重神经创伤、神经外科手术及急性肝功能衰竭的病人，常常在发生脑水肿的同时伴发急性肾功能衰竭，此时若行普通血液透析治疗，极易发生失衡综合症，加重脑水肿的程度）控制氮质血症的模式与水平：（与间断透析相比）可持续而平稳地控制氮质水平,CRRT的治疗效益,
5、血流动力学稳定溶质清除率高改善营养支持炎症介质的清除,CRRT在ICU的使用时机,Ronco C,Bellomo R.Acute renal failure and multiple organ dysfunction in the ICU:from renal replacement therapy(RRT)to multiple organ support therapy(MOST).Int J Art Org,2002,25:733747,重危病人的救治,手术药物等,CRRT指征与时机(1),1.液体过负荷保持水平衡2.代谢产物堆积(氮质血症)清除代谢产物3.严重的酸碱失衡恢复酸碱失衡4
6、.严重的电解质紊乱恢复电解质平衡5.容量治疗受限营养支持，补充胶体6.严重的组织器官水肿排出水分7.炎症反应清除或吸附炎症介质8.中毒清除毒物或药物9.恶性高热降温,Bellomo R and Ronco C.Crit Care,2000,4:339-345,血流动力学不稳定的ARF严重的SIRS（重症胰腺炎，烧伤）重症感染和感染性休克MODS与ARDS水中毒与急性肺水肿顽固性心衰中毒恶性高热容量治疗受限的ARF/CRF,CRRT指征与时机(2),Bellomo R and Ronco C.Crit Care,2000,4:339-345,CRRT的时机肾性适应证（肾替代治疗）,重症病人发生急
7、性肾功能衰竭合并下列情况时：血流动力学不稳定；液体负荷过重；处于高分解代谢状态；脑水肿；需要大量输液；慢性肾功能衰竭合并严重并发症时：尿毒症脑病；尿毒症心包炎；尿毒症性神经病变；,CRRT的时机非肾性适应证,SIRS/全身性感染：是CRRT最常见的非肾性适应症 清除炎性介质，抑制全身炎症反应，同时保留 对机体有益的局部炎症反应 炎性介质清除：对流、吸附作用ARDS：清除炎性介质 清除体内多余的液体，减少血管外肺水 治疗时的低体温可以减少二氧化碳的产生 减少心输出量（治疗时应密切监测血流动力学）,CRRT的时机非肾性适应证,心肺转流术中、术后：进行心肺转流后，血液稀释、液体负荷过重以及炎性反应的
8、激活，都会导致组织水肿与心、肺功能不良 应用缓慢持续超滤（SCUF）或持续血液滤过（CVVH）治疗，清除液体负荷与激活的炎性介质，从而可以减轻组织水肿，增强左心室舒缩功能，降低肺血管阻力，改善氧合。充血性心力衰竭：应用缓慢持续超滤（SCUF）或持续血液滤过（CVVH）减轻水、钠负荷。肝功能衰竭与肝移植术后的替代治疗：持续性血液滤过（CVVH）与血浆置换（PEX）联合应用是非生物型人工肝的主要治疗模式。,CRRT的时机非肾性适应证,严重的水、电解质、酸碱失衡 严重水钠潴留伴明显的器官水肿：改善心、肺、肝、肾、胃肠等重要器官的功能 重度血钠异常（160mmol/L）高钾血症（6.5mmol/L）重
9、度酸中毒（pH7.1）挤压综合征与横纹肌溶解综合征：应用持续血液滤过（CVVH）或血浆置换（PEX）以对流方式清除循环中的肌红蛋白 但充分的液体复苏结合尿液碱化仍是治疗的主要方法,CRRT的时机非肾性适应证,肿瘤溶解综合征：清除高磷酸盐血症（钙磷复合物沉积于肾间质与小管，尿酸结晶可阻塞肾小管，造成肾功能衰竭）尿酸与磷酸盐均为小分子溶质，血液透析清除（CRRT主要用于重症病人）药物过量：CRRT对药物的清除效率与下列因素有关：药物的血浆浓度；药物的亲水性；药物的蛋白结合率。高热：重症感染，中枢神经系统病变或体温调节机制紊乱导致的高热，传统降温方法效果差者，可应用正常体温或低温的透析液（或置换液）
10、进行CRRT治疗。,血浆滤过吸附(CPFA)：避免 RBC、WBC及PlT与吸附剂接触，降低了PlT减少的发生,Hemodiafilter,Plasmafilter,Dialysate30 ml/min,Plasmafilter,20 ml/min,100-200 ml/min,CRRT治疗时的代谢问题,1 热量的丢失：热量丢失可达1500kcal/d2 糖平衡：丢失葡萄糖40-80g/d 置换液的葡萄糖浓度应在100-180mg/dl3 氨基酸的丢失：根据超滤量或透析液量的不同，氨基酸的丢失量6-15g/d 每日提供的氨基酸量增加0.2g/kg,CRRT治疗时的代谢问题,4 多肽与短链蛋白质
11、的丢失：儿茶酚胺有较高的清除率，但这并不影响血浆中儿茶酚胺的浓度，也不会影响心血管系统的稳定性；胰岛素也易通过血滤膜，不影响机体对糖的耐受能力及增加机体对外源胰岛素的需求 丢失蛋白约为1.2-7.5g/d5电解质紊乱：低磷血症与低镁血症 枸橼酸盐抗凝时6微量营养素：水溶性维生素：vit C,vit B1被部分清除；脂溶性维生素、微量元素有较高的蛋白结合率，不被清除,CRRT治疗时药物的剂量,CRRT对危重病人药代动力学的影响：药物的因素 CRRT的因素 病人的因素,药物的清除途径药物的分子量药物的蛋白结合率表观分布容积（Vd）药物的电荷筛过系数,药物因素:,CRRT治疗时药物的剂量,净化方式及
12、透析器,血液净化的方式 模式：CVVH、CVVHDF、HVCRRT 超滤率：前、后稀释：透析器的特性 膜的通透性 膜的表面积与吸附能力,CRRT治疗时药物的剂量,CRRT的模式：肾脏清除的药物（如B一内酰胺类抗生素）CVVHDFCVVH 非肾脏清除的药物（如喹诺酮类抗生素、部分抗真菌药物）CVVH与CVVHDF区别不大 HVCRRT或pulse-HVCRRT的清除能力 置换液和超滤量明显增加 中央室的药物清除速度明显增加 中央室非蛋白结合药物的浓度迅速下降,CRRT治疗时药物的剂量,超滤率：超滤率越高、置换液量越大，药物清除越多前、后稀释：后稀释时药物清除率(mLmin)=超滤率(mLmin)
13、(1一蛋白结合率)前稀释时药物清除率(mLmin)=超滤率(mLmin)(1一蛋白结合率),血流量,(血流量+置换液流量),CRRT治疗时药物的剂量,影响病人体内药物药理学特性 体内含水量的变化 白蛋白 急性反应蛋白水平 肌肉含量 血pH值 胆红素水平 肾脏、肝脏、心脏功能、胃肠道功能,CRRT治疗时药物的剂量,接受CRRT时的抗生素使用剂量推荐,接受CRRT时的抗生素使用剂量推荐,CRRT的治疗相关问题,血管通路,锁骨下V,颈内静脉,股静脉,CRRT的治疗相关问题,抗凝：,方法 优点 问题 功效 监测普通肝素 抗凝良好 出血、血小板减少 良好 APTTACT低分子肝素 血小板减少症 出血 良好 Anti-Xa activity枸橼酸 出血危险最少 代谢失调、需特殊透析液 特好 APTTACT盐水冲洗 无出血危险 滤过膜凝血 不足,CRRT的治疗相关问题,治疗过程中的监测,
