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1、,主要内容,解读亚洲HAP协作组专家共识了解全国及地方细菌耐药现状理解贯彻卫生部48号令探讨合适的HAP抗感染治疗方案,亚洲HAP专家共识要点,HAP分类及病原特点初始经验治疗考虑因素HAP推荐治疗方案对MDR病原体的特殊考虑疗程抗生素控制和轮替使用,无MDR已知危险因素、早发性、任何严重度HAP、VAP的最初经验型治疗,AJRCCM 2005；171：388,晚发、MDR危险因素和所有重症肺炎经验治疗,AJRCCM 2005；171：388,美国和日本的医院获得性肺炎的不同点,几乎均为重症，以VAP为主，（死亡率:40%）,重症、VAP（高死亡率）,以轻到中度患者居多（死亡率:20%）,吸入
2、性肺炎较多,其中混杂有窄谱抗菌素即可治疗的病例？,确立简单而明确的分类方法很重要（为了合理应用抗菌药）,必须应用强效抗菌药物（降阶梯治疗）,美国的医院获得性肺炎,日本的医院获得性肺炎,日本呼吸学会呼吸感染症相关指南制成委员会：日本呼吸学会呼吸感染症相关指南成人医院获得性肺炎诊疗指南,院内肺炎治療,肺炎重症度,危険因子,群 別,抗菌薬選択,群,群,群,群,A,B,C,好中球減少,D,細胞性免疫低下,E,液性免疫低下,F,G,H,免疫能低下,人工呼吸管理下,誤 嚥,特殊病態下,重症,中等症,軽症,成人院内肺炎診療基本的考方日本呼吸器学会:2002年3月,旧,预后预测因素,肺炎重症度因素,轻症组（A
3、组）,中度组（B组）,重症组（C组）,CTRXSBT/ABPCPAPM/BP,TAZ/PIPCIPM/CSMEPM,CFPMCLDM,CAZCLDM或CPFXSBT/ABPC,替代药物：CTX,替代药物：BIPM、DRPM,替代药物：CPR、CZOP,替代药物：AZT、SBT/CPZ、PZFX、CLDM,B组,AMKCPFX,替代药物：PZFX、GM、TOB、ISP,不符合,符合,3項目以上該当,該当項目2項目以下,重症度分类及抗菌药物选择,由“日本呼吸学会呼吸感染症相关指南成人医院获得性肺炎诊疗指南”一部分改编而来,I（免疫缺陷）：恶性肿瘤或免疫功能低下R（呼吸功能）：为保持SpO290，应
4、使FiO235。O（意识状态）：意识水平的下降A（年龄）：男性大于70岁，女性大于75岁D（脱水）：少尿或脱水,CRP20 mg/dL胸部X线阴影部分超过一侧肺的2/3,阶梯治疗,降阶梯治疗,怀疑与绿脓菌相关时，归于B组,JRS和ATS/IDSA各指南的分类关系,A组,晚发性有多重耐药的危险因素,早发性无多重耐药的危险因素,B组,C组,JRS指南,ATS/IDSA指南,社内研修用作図,HAP分类及病原特点,.4 5.,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,MSSA 或 MRSA,肠杆菌属,肺炎克雷伯菌,大肠埃希菌,铜绿假单胞菌,不动杆菌属,嗜麦芽窄食单胞菌,住院时间（天）,IDSA/ATS HAP治疗指南
5、,MRSA,革兰阴性肠杆菌，如肺炎克雷伯菌及大肠杆菌,亚洲HAP治疗共识,与 IDSA/ATS 指南不同，亚洲国家早发HAP即存在对抗菌药物敏感的革兰阴性肠杆菌MRSA主要因为在VAP患者中更早检测出耐药菌株,由此，经验性抗感染治疗时更细分出早发HAP/早发VAP晚发HAP/晚发VAP,应更早的覆盖耐药菌株治疗,铜绿假单胞菌*,*常见于VAP患者,ATS Am J Respir Crit Care Med,2005,171:388-416.Song JH,et al.Am J Infect Control 2008;36:S83-92,初始经验治疗考虑因素,MDR病原体感染的危险因素发病时间（
6、早发或迟发）当地微生物学资料和耐药模式患者状态下呼吸道样本革兰染色结果药物过敏潜在疾病处方限制治疗成本,HAP微生物学及治疗推荐,亚洲共识与IDSA/ATS治疗早发HAP推荐意见比较,ATS Am J Respir Crit Care Med,2005,171:388-416.Song JH,et al.Am J Infect Control 2008;36:S83-92,注：黄色标注为亚洲HAP共识与IDSA/ATS指南致病菌不同之处,早发VAP微生物学及治疗推荐,亚洲共识与IDSA/ATS治疗早发VAP推荐意见比较,注：黄色标注为亚洲HAP共识与IDSA/ATS指南致病菌不同之处,ATS
7、Am J Respir Crit Care Med,2005,171:388-416.Song JH,et al.Am J Infect Control 2008;36:S83-92,晚发HAP微生物学及治疗推荐,亚洲共识与IDSA/ATS治疗晚发HAP推荐意见比较,ATS Am J Respir Crit Care Med,2005,171:388-416.Song JH,et al.Am J Infect Control 2008;36:S83-92,注：黄色标注为亚洲HAP共识与IDSA/ATS指南致病菌不同之处,晚发VAP微生物学及治疗推荐,亚洲共识与IDSA/ATS治疗晚发VAP推荐
8、意见比较,ATS Am J Respir Crit Care Med,2005,171:388-416.Song JH,et al.Am J Infect Control 2008;36:S83-92,对特殊耐药病原体的抗生素选择,Song JH,et al.Am J Infect Control 2008;36:S83-92,疗 程,存在争议、721天亚洲共识建议：初始经验治疗持续714天 如果检出MDR（MRSA/铜绿/不动杆菌/ESBL+革兰阴性菌等，治疗最长持续14天 根据疗效考虑降阶梯治疗 有试验表明铜绿和不动杆菌治疗时间短易复发,Song JH,et al.Am J Infect
9、Control 2008;36:S83-92,抗生素控制和轮替使用,背景：耐药菌株的出现给临床治疗带来极大困难目的：减少耐药菌株的出现，确保有效的治疗选择现状：不同地区都在进行有益的实践，但缺乏明确的标准，远期效果也待检验方向：限制常规应用，策略替换易导致耐药的抗菌药物，制定定期轮替政策,Song JH,et al.Am J Infect Control 2008;36:S83-92,亚洲抗菌药物控制和轮替实践,菲律宾：过去23年，部分医院禁用3代头孢以抑制 ESBL+阴性菌；妥布霉素和庆大霉素做为氨基糖苷类药物定期轮换使用印度：万古霉素和利奈唑胺轮替做为MRSA的保留治疗药物巴基斯坦：头孢他
10、啶过度使用导致耐药铜绿上升，被临床弃用台湾：将内酰胺/酶抑制剂复合剂或四代头孢做为ICU感染的的首选抗菌治疗，以应对：耐头孢他啶的大肠埃希菌和粘质沙雷菌、耐环丙沙星的大肠埃希菌和铜绿假单胞菌、耐亚胺培南的鲍曼不动杆菌,Song JH,et al.Am J Infect Control 2008;36:S83-92,小 结,综合各种因素做出临床判断，然后选择合适的治疗药物,强调经验与实际情况结合,考虑短期治疗利益的同时兼顾长远,2004-2008卫生部全国细菌耐药中心监测网革兰阴性菌监测结果,北京大学临床药理研究所,目的,建立我国国家水平的细菌耐药监测网掌握我国细菌耐药流行情况为我国抗生素合理使
11、用提供科学指导建立相关国际领域交流合作平台,方案,全国范围内选择十余家三甲医院作为卫生部全国细菌耐药中心监测网成员。每家医院选取2-4个有条件的病房作为研究病房。但普通呼吸病房和呼吸ICU不能同时选择，所选研究病房中最多只能含1个ICU。,方案,对研究病房内所有细菌感染患者都应做细菌学检查并收集标本，送中心实验室。由中心实验室统一进行最低抑菌浓度（MIC）测定。,方案,每位患者分离出的同一种细菌只收集一株（不收集厌氧菌与真菌）；当一位患者收集到来自不同部位的分离菌时，选择收集通常无菌部位的菌株（如：血，胸腔积液，脑脊液）；如一个通常无菌的部位收集到多种分离菌，每种细菌均应保留一株。,方案,研究
12、病房的临床医生应对每一位细菌感染患者做出院内感染或社区感染的诊断。耐药监测原始资料包括细菌学资料与患者临床资料，本研究设计统一表格，由细菌室人员和临床医生分别填写。,研究单位分布,2004-2005：17家 2007-2008：20家,参研病房,菌株收集情况,大肠埃希菌 18.0%18.2%铜绿假单胞菌 13.6%13.2%肺炎克雷伯菌 10.7%10.9%鲍曼不动杆菌 10.1%9.1%金黄色葡萄球菌 6.8%7.6%,标本来源分布,2004-2005痰：59.8%尿：10.9%血：8.6%脓：4.6%引流液：3.9%便：1.6%咽拭子：1.2%其它：5.3%不明：2.5%,2007-200
13、8痰：尿：血：,卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知 卫办医发200848号,背景：抗菌药物不合理应用影响治疗效果，加重细 菌耐药内容：加强手术预防用药的管理加强对氟喹诺酮类药物应用的管理建立抗菌药物分级管理制度，预防和纠正不 合理用药建立预警机制，干预临床应用,卫生部48号令解读,一 非限制使用二 限制使用三 特殊使用（需经抗感染或有关专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方）：（一）第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利；（二）碳青霉烯类抗菌药物：亚安培南/西司他丁、美洛培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南、朵利培南；（三）甘酰胺类抗菌药物：替加环素；
14、（四）糖肽类与噁唑酮类抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、多粘菌素、利奈唑烷；（五）抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑（口服剂、注射剂），伏利康唑（口服剂、注射剂），两性霉素B含脂制剂。,卫生部48号令解读抗菌药物的分级,（一）对细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应将预警信息及时通报有关医疗机构和医务人员。（二）对细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应该慎重经验用药。（三）对细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应该参照药敏试验结果用药。（四）对细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应该暂停该类抗菌药物的临床应用，根据细菌耐药监测结果再决定是否恢复临床应用。,卫生部48号令解读干预措施,细菌耐药性
15、与哪些抗菌药物相关,MRSA,VRE,产ESBLs 菌株,MDR铜绿假单胞菌,MDR不动杆菌,难辨梭状芽孢杆菌,四代头孢菌素(头孢吡肟),碳青霉烯类(亚胺培南/美罗培南),三代头孢菌素,喹诺酮,极少数文献报道哌拉/他唑巴坦的使用与上述耐药菌株的发生相关,三代头孢菌素与MRSA的相关性,一项病例-对照研究针对日本一家老年人医院的285住院患者进行调查结果发现:使用抗菌药物较未用抗菌药物患者的MRSA检出率显著增加(P0.001);使用三代头孢菌素的MRSA风险率为3.12;三代头孢菌素以外的其他抗菌药物的MRSA风险率为1.73研究证明:三代头孢菌素的使用是MRSA危险因素,Washio M,P
16、ublic Health.1997 May;111(3):187-90.,三代头孢菌素与VRE的相关性,病例对照研究,三代头孢菌素是产生VRE的风险因素,三代头孢菌素与产ESBLs菌株的相关性,一项病例对照研究结果:结论:使用三代头孢菌素,与ESBLs菌株产生增加具有明显相关性,Paterson DL,et al.Ann Intern Med.2004 Jan 6;140(1):26-32.,三代头孢菌素与难辨梭状芽孢杆菌产生的相关性,一项病例-对照研究针对三组人群使用三代头孢菌素情况进行的研究：CDAD组：33例（A组）同病房患者：32例（B组）非CDAD的院内获得性腹泻：34例（C组）结果
17、显示：A：B的OR=8.3A：C的OR=9.6,Nelson DE,et al.Infect Control Hosp Epidemiol.1994 Feb;15(2):88-94,三代头孢菌素的使用是导致CDAD的危险因素,四代头孢菌素与VRE的相关性,一项抗菌药物消费量与耐药趋势的相关性研究抗菌药物消费量的变化:头孢他啶:9600 g 99 g 头孢噻肟:6314 g 732 g 头孢吡肟:0 g 5396 g 结果：VRE的检出率:19%26%P0。05结论：VRE检出率的增加与头孢吡肟使用量增加相关,KM.Empey,et al.Pharmacotherapy 2002,22(1):8
18、1-87.,喹诺酮与MRSA的相关性,一项病例-对照研究，分析MRSA/MSSA感染前抗菌药物的使用结果显示：结论：喹诺酮类药物是MRSA产生的危险因素,Graffunder EM,Venezia RA.J Antimicrob Chemother.2002 Jun;49(6):999-1005.,喹诺酮类与产ESBLs菌株的相关性,一项病例-对照研究，分析产ESBLs大肠埃希菌感染的危险因素结果：结论：喹诺酮类的使用是导致菌株产生ESBLs的危险因素,Jesus Rodrguez-Bano,et al.JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY,Mar.2004,p.1
19、0891094.,喹诺酮类与难辨梭状芽孢杆菌产生的相关性,一项病例-对照研究，分析CDAD的危险因素,结果：加拿大一项大型的定群追踪研究，调查了7421例住院病例，其中CDAD293例，结果显示，接受过喹诺酮治疗是CDAD产生的危险因素，其调整后的风险比为3.44（P0.001）结论：喹诺酮类药物是导致CDAD爆发的风险因素,ME.McCusker,et al.Emerging Infectious Diseases,Vol.9,No.6,June 2003：P730-3.Pepin J,et al.Clin Infect Dis.2005 Nov 1;41(9):1254-60.,碳青霉烯类
20、与MDR绿脓的相关性,亚胺培南的使用不仅与铜绿假单胞菌对亚胺培南耐药显著相关，同时与铜绿假单胞菌对哌拉/三唑巴坦和头孢他啶的耐药显著相关,Philipp M.Lepper et al.ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY,Sept.2002,p.29202925.,碳青霉烯类与MDR铜绿假单胞菌的相关性,曹彬 王辉 朱元珏 陈民钧.中华呼吸结核杂志，2004年1月底27卷第1期，P31-35.,Cao B,Wang H,et al.J Hosp Infect,2004,209(2):,碳青霉烯类与MDR不动杆菌相关性,巴西的一项病例-对照研究，分析MDR不
21、动杆菌的危险因素，结果发现：发生MDR不动杆菌感染的患者100%使用过碳青霉烯类，与非MDR不动杆菌感染患者具有显著性差异(P0.001)另一项病例-对照研究发现：结论：碳青霉烯类药物是导致MDR不动杆菌产生的危险因素,Braz J Infect Dis.2005 Aug;9(4):301-9.Clin Microbiol Infect.2005 Jul;11(7):540-6.,如何选择合适的抗菌药物,发病时间严重程度革兰染色结果,初步判断病原菌类型,微生物学数据、耐药模式MDR风险治疗成本远期效益,选择合理的初始经验治疗（敏感、安全、经济的药物）,达满意临床疗效,更换治疗药物（敏感性更高、
22、窄谱）,根据培养和药敏结果,显效,效果不好,哌拉西林三唑巴坦 HAP初始经验治疗的合适选择,可覆盖绝大多数阴性菌、阳性菌（非MRSA）、厌氧菌国内外数据显示哌拉西林三唑巴坦对主要阴性杆菌如铜绿假单孢菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌（包括ESBLs）等一贯保持较高的敏感率安全性好，不良反应少，肝功能不全、轻中度肾功能不全无需调整剂量不易诱导耐药，较少引起CDAD的发生存在下列因素时：病原菌不明、有MDR、混合感染风险、患者病情重、伴发其他基础疾病等，哌拉西林三唑巴坦是合适的经验治疗药物,哌拉西林三唑巴坦 疗效确切、不良反应少,百分比,n=250,周新、万欢英、朱慧莉、施毅等，中国呼吸与危重监护杂志2
23、009年1月，8（1）,哌拉西林三唑巴坦的代谢途经和剂量调整,哌拉西林三唑巴坦 策略性换药的合适之选,使用哌拉西林三唑巴坦替代三代头孢，可减少:ESBL+MRSA VRE CDAD,哌拉西林/三唑巴坦干预研究荟瘁（一）,哌拉西林/三唑巴坦干预研究荟瘁（二）,哌拉西林/三唑巴坦不易引起ESBL耐药,在为期6个月的替换期内，增加哌拉西林用量，减少三代头孢菌素用量，产ESBL大肠杆菌发生率明显下降,赵宗珉等，中华内科杂志2007年9月第46卷第9期,哌拉西林三唑巴坦替代三代头孢可降低CDAD发生率,MARK H.WILCOX et al.J.AC 2004(54):168-172,解释：英国一家综合医院老年科，根据不同时期处方政策调整抗生素种类和用量以及CDAD发生率变化的调查结果：2001年根据医院抗生素管理政策，减少头孢噻肟用量，增加特治星用量，CDAD发生率明显降低；2002年，因哌拉西林他唑巴坦断供，头孢噻肟用量增加，CDAD发生率明显增加。,
