医院动脉血气分析与呼吸机使用.ppt

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1、血气分析和酸碱平衡Blood Gas Analysis and Acid-Base Balance,了解血气分析标本采集方法熟悉各项指标的临床意义掌握酸碱平衡的判断方法掌握呼吸衰竭的判断方法,目标要求,王淑珍，女，68岁，H 192185 2008-11-30病史：反复咳嗽、咳痰40年，复发2-3个月，胸闷、夜间不能平卧1周体征：神志清，球结膜水肿，唇紫苷，颈静脉怒张，HR 112/分,双肺底湿罗音，双下肢水肿.,病例1：,PH 7.359 Na+134.2 mmol/LPaO2 45.2 mmHg K+3.22 mmol/LPaCO2 110.1 mmHg Cl 76.5 mmol/LSaO

2、2 65%Hb 13.9g/L BUN 2.1 mmol/L(2.9-8.3)BE 29 mmol/L CRE 38 mol/L(40-100)HCO3 52.6 mmol/LTCO2 66 mmol/LAn gap 2.3 mmol/L,缓冲系统、呼吸系统、肾脏,一、机体酸碱调解系统,酸是指能释放H+的物质，如H2CO3、HCl、H2SO4等酸 碱 质子HCl Cl+H+碱是指能吸收H+的物质，如HCO3-、Cl-、SO4-2等,酸、碱的概念,定义：缓冲作用是指某一化学体系具有抵御外来酸碱的影响而保持PH相对稳定的能力。全血中缓冲对：、（主要）血浆中缓冲对：（主要）,缓冲系统,肺通过呼出CO

3、2来调节血浆H2CO3的含量，维持血液PH稳定,肺与酸碱平衡,延髓呼吸中枢 肺呼吸速度 排出CO2 PH稳定,反 馈,肾脏主要是通过排出过多的酸碱，调节血浆中HCO3-的含量，保持血液正常的PH值,肾与酸碱平衡,二、血气标本采集,血气分析仪,三、血气分析的常用指标(10个),PO2 PCO2pH H+HCO3BE,P(A-a)O2 STA（SO2）AB SBAG,1.PaO2 动脉血氧分压,血液中物理溶解的氧分子所产生的压力反映机体的氧合状态明确有无缺氧及缺氧程度 正常值：80100mmHg；呼吸衰竭：60mmHg判断呼吸衰竭及类型 型呼衰：PaO2 60mmHg 型呼衰：PaO2 60mmH

4、g PaCO2 50mmHg,血红蛋白氧解离曲线（ODC）宁酸勿碱,判断缺氧程度,判断呼吸衰竭类型,PaO2下降原因：,肺泡通气不足 弥散功能下降V/Q比例失调 右-左分流吸入气的氧分压下降,指肺泡氧分压与动脉氧分压差之差 P(A-a)O2=PAO2-PaO2 PAO2=(PB-PH2O)FiO2 反映换气功能正常值：15-20mmHg，最大 30mmHg,PaCO2,R,2.P(A-a)O2 肺泡-动脉氧压差,3.STA（SaO2）动脉血氧饱和度,指动脉血氧含量与氧容量的百分比值动脉血中 X 100%反映动脉血氧与Hb结合的程度体内运送氧的主要形式正常值：9598%（0.950.98),总H

5、B,HBO2,4.PaCO2动脉血二氧化碳分压,物理溶解于血液中CO2产生的压力判断肺泡的通气状态，PaCO2 3545mmHg判断有无呼吸性酸碱失衡呼吸性酸中毒：PaCO245mmHg呼吸性硷中毒：PaCO235mmHg判断呼吸衰竭的类型(、型)判断代谢性酸碱失衡的代偿反应,5.pH 血液酸碱度,氢离子浓度的负对数,代表血液中氢离子浓度H+反映机体的酸碱平衡状态与HCO3-/H2CO3(20/1)比值变化相关正常值：7.35-7.45 7.35 酸中毒;7.45 碱中毒安全范围：7.30 7.52,PH与H+呈负相关,6.HCO3碳酸氢根离子,指实际条件下所测血浆中HCO3含量机体中最重要的

6、碱判断代谢性酸碱平衡紊乱指标，受呼吸因素影响正常值：男2226mmol/L；女2024mmol/L代谢性酸中毒 代谢性碱中毒,7.SB 标准碳酸氢盐,在37oC，Hb100%氧合，PaCO2 为40mmHg 的标准条件下，测得血浆碳酸氢盐的含量反映酸碱平衡中的代谢因素,不受呼吸因素影响正常值：22-26mmol/L代谢性酸中毒时代谢性碱中毒时,8.AB 实际碳酸氢盐,AB：受呼吸因素影响 2227mmol/LSB：细胞外液碱剩余 2226mmol/L呼吸性碱中毒：ABSB呼吸性酸中毒：ABSB 代谢性酸碱失衡：ABSB,9.BE碱剩余（超碱）,标准状态下将全血滴定至pH 7.40时所需强酸或强

7、碱的量判断酸碱平衡中代谢因素的指标反映血中碱增多或缺失的具体程度正常值：3mmol/L,AG：指血清中阳离子与阴离子之差 AG（Na+K+）（Cl-HCO3-）AG HCO3-正常值：816 mmol/L;30mmol 肯定酸中毒判断高AG代谢性酸中毒判断正常AG代谢性酸中毒判断三重酸碱失衡中AG增大的代谢性酸中毒,9.阴离子隙(AG),四.酸碱失调判断依据,PH、PCO2、HCO3、BE二大规律三个推论预计代偿公式结合临床判断,二大规律,HCO3-、PaCO2同向代偿性原发失衡变化代偿变化,三大推论,HCO3-/PaCO2相反变化必有混合性酸碱失衡超出代偿极限必有混合性酸碱失衡，或HCO3-

8、/PaCO2明显异常而PH正常，提示混合酸碱失衡PH由原发改变决定,原发失衡 预计代偿公式 代偿极限,呼吸性酸中毒 急性 HCO3-=PCO20.071.5 30mmol/L 慢性HCO3-=PCO20.355.58 45mmol/L呼吸性碱中毒 急性 HCO3-=PCO20.22.5 30mmol/L 慢性HCO3-=PCO20.52.5 45mmol/L 代谢性酸中毒 PCO2=HCO3-1.52 10mmHg代谢性碱中毒 PCO2=HCO3-0.91.5 55mmHg,预计代偿公式,五、酸碱平衡紊乱原因、类型及代偿,酸中 毒,碱中 毒,呼吸道阻塞,支气管肺炎,COPD,癔症性通气过度,机

9、械性过度通气,颅内压升高,1.呼吸性酸碱失衡原因,酸,碱,中毒,中毒,H+排泄受损,H+,产生过多,HCO3-,丢失,呕吐使H+,丢失,碱摄入,钾丢失,2.代谢性酸碱失衡原因,3.酸碱失衡类型及血气特点,原发性酸碱失衡及代偿反应,混合性酸碱失衡类型及判断,呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒 PaCO2，SBC、BE，pH呼吸性碱中毒合并代谢性碱中毒 PaCO2SBC、BE，pH呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒 PaCO2，SBC、BE，pH 可升高或正常代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒 PaCO2、SBC、BE，pH,三重酸碱紊乱,呼吸性酸中毒合并高AG代谢性酸中毒和代谢性碱中毒 PaCO2,AB、SB、B

10、B,BE负值,Cl-,AG,PH多呼吸性碱中毒合并高AG代谢性酸中毒和代谢性碱中毒 PaCO2，AB、SB、BB，AG,PH多,六、血气分析的临床应用,诊断呼吸衰竭的类型及程度判断酸碱失衡,原发改变or代偿：PH由原发改变决定例1:pH 7.34、PCO228mmHg、HCO3-15mmol/L例2:pH 7.47、PCO220mmHg、HCO3-14mmol/L例3:pH 7.35、PCO260mmHg、HCO3-32mmol/L例4:pH 7.45、PCO248mmHg、HCO3-32mmol/L,单纯性or混合性酸碱失衡PCO2伴HCO3-:呼酸并代酸例:pH 7.22、PCO250mm

11、Hg、HCO3-20mmol/LPCO2 伴HCO3-：呼碱并代碱例:pH 7.57、PCO232mmHg、HCO3-28mmol/LPCO2、HCO3-明显异常而pH正常,可能有 混合性酸碱失衡,PH 7.359 Na+134.2 mmol/LPaO2 45.2 mmHg K+3.22 mmol/LPaCO2 110.1 mmHg Cl 76.5 mmol/LSaO2 65%Hb 139g/L BUN 2.1 mmol/L(2.9-8.3)BE 29 mmol/L CRE 38 mol/L(40-100)HCO3 52.6 mmol/LTCO2 66 mmol/LAn gap 2.3 mmo

12、l/L,型呼吸衰竭呼酸代碱（完全代偿）,诊断：,病例1：女，68，COPD（20081130）,病例2：女，68，脑梗（2009224）,PH 7.259 Na+125.2 mmol/LPaO2 77.0 mmHg K+3.31 mmol/LPaCO2 46.5 mmHg Cl 124 mmol/LSaO2 93.4%TCO2 21.8 mmol/LBE-6.6 mmol/LHCO3act 20.4 mmol/LHCO3std 19.0mmol/L,低氧血症代酸呼碱（失代偿）,小 结,呼吸衰竭判断依据PO2、PCO2判断酸碱失衡牢记三个电极熟悉常用指标掌握二大规律,应用三大推论结合临床判断预计

13、代偿公式,机械通气中酸碱失衡的判断及处理,一、动脉血气分析作用 可以判断 呼吸功能 酸碱失衡,动脉血气分析是判断呼吸衰竭最客观指标 根据动脉血气分析可以将呼吸衰竭分为型和型 标准为海平面平静呼吸空气条件下 1.型呼吸衰竭 PaO260mmHg PaCO2正常或下降 2.型呼吸衰竭 PaO260mmHg PaCO250 mmHg,(一)判断呼吸功能,3.吸O2条件下判断有无呼吸衰竭以下两种情况,(1)若PaCO250 mmHg，PaO260mmHg 可判断为吸O2条件下型呼吸衰竭(2)若PaCO250 mmHg，PaO260mmHg 可计算氧合指数，其公式为 氧合指数=PaO2/FiO2300

14、mmHg 提示 呼吸衰竭,鼻导管吸O2流量2 L/min PaO2 80 mmHg FiO20.210.0420.29 氧合指数=PaO2/FiO2=80/0.29276300mmHg 提示 呼吸衰竭,举例,1.单纯性酸碱失衡(Simple Acid Base Disorders)呼吸性酸中毒(Respiratory Acidosis)呼吸性碱中毒(Respiratory Alkalosis)代谢性酸中毒(Metabolic Acidosis)代谢性碱中毒(Metabolic Alkalosis),(二)判断酸碱失衡,2.混合型酸碱失衡(Mixed Acid Base Disorders)(1

15、)传统认为有四型呼酸并代酸（Respiratory Acidosis plus Metabolic Acidosis）呼酸并代碱(Respiratory Acidosis plus Metabolic Alkalosis)呼碱并代酸(Respiratory Alkalosis plus Metabolic Acidosis)呼碱并代碱(Respiratory Alkalosis plus Metabolic Alkalosis),(2)新的混合性酸碱失衡类型混合性代酸(高AG代酸高Cl-性代酸)代碱并代酸 代碱并高AG代酸 代碱并高Cl-性代酸三重酸碱失衡(Triple Acid Base D

16、isorders,TABD)呼酸型三重酸碱失衡（呼酸代碱高AG代酸）呼碱型三重酸碱失衡（呼碱代碱高AG代酸）,通气功能障碍为主的疾病 COPD等换气功能障碍为主的疾病 ARDS等需强化气道管理者 外科手术麻醉和术后管理需要等,二、机械通气的应用指征,（1）意识障碍（2）呼吸频率3540次/分或68次/分，呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失（3）PaO2 50 mmHg（4）PaCO2进行性升高，PH下降（5）呼吸衰竭经常规治疗后效果不佳，有病情恶化趋势,应用时机可参考以下条件,三、机械通气治疗中常见酸碱失衡,酸中毒 急慢性呼酸、呼酸合并代酸碱中毒 CO2排出后的碱中毒、呼碱伴代碱,动脉血气和电解

17、质特点PaCO2HCO3-代偿性 慢性呼酸预计 HCO3-240.35x HCO3-5.58 急性呼酸HCO3-30 mmHgPH 或正常 血CL-PaO2,1.急慢性呼酸,举例,PH7.28 PaCO2 75 mmHg HCO3-34 mmol/L K+4.8 mmol/L Na+139 mmol/L Cl-96 mmol/L判断 PaCO2 7540 可能呼酸 HCO3-3424 可能代碱 PH 7.2830 mmol/L判断呼酸并代碱,（2）若COPD所致慢性呼酸 应按慢性呼酸公式计算 HCO3-0.35XPaCO25.580.35X（7540）5.5812.255.58 预计HCO3-

18、正常HCO3-+HCO3-24+12.255.58 36.255.5830.6341.83 mmol/L 实测HCO3-34 mmol/L落在此代偿范围 结论 慢性呼酸,处理原则,（1）通畅气道，尽快解除CO2潴留，随着PaCO2下降，PH值随之趋向正常，只要在有效的机械通气情况下，原则上可不补碱性药物（2）补碱性药物原则 PH 7.20即可不补碱性药物,酸血症对机体危害,心肌收缩能力下降，心力衰竭不易纠正心室室颤阈下降，易引起心室纤颤，再加上酸中毒时并存高钾血症，更易引起心室纤颤外周血管对血管活性药物敏感性下降，一旦发生休克不易纠正支气管对支气管解痉药物的敏感性下降，气道痉挛不易解除,（3）

19、纠正低氧血症 呼酸常同时并存在低氧血症，应尽快将PaO2升至 60 mmHg以上（4）注意区分急、慢性呼酸和慢性呼酸加剧。严防CO2排出后碱中毒（Post-hypercapnic alkalosis）使用机械通气治疗时，通气量不宜过大，CO2排出不宜过快，特别是慢性呼酸时（5）注意高血钾对心脏的损害，酸中毒高钾血症。（6）根据动脉血气结果,随时调整机械通气参数，确保 在PaO260 mmHg前提下，CO2缓慢下降,2.呼酸并代酸,动脉血气与血电解质变化特点 PH PaCO2 正常均可 HCO3-正常均可 血K+血CL-均可 PaO2,临床上常见有三种组合,（1）PaCO2 同时并有HCO3-P

20、H7.22 PaCO250 mmHg HCO3-20 mmol/L K+5.5 mmol/L CL-110 mmol/L 根据PaO2升高同时并HCO3-下降，肯定为呼酸并代酸（2）PaCO2 伴HCO3-但符合HCO3-3天，应考虑呼酸并相对代酸,举例,PH7.20 PaCO2 80 mmHg HCO3-30 mmol/L K+5.6 mmol/L Na+139 mmol/L CL-96 mmol/L判断：PaCO2 80 mmHg40 mmHg，可能呼酸 HCO3-30 mmol/L24 mmol/L，可能代碱 PH7.207.4 提示呼酸若结合病史呼酸发生时间在3天以上可用慢性呼酸公式计

21、算 正常HCO3-HCO3-=240.35XPaCO25.58=240.35X（80-40）5.58=32.4243.58 mmol/L 提示相对代酸 结论 慢性呼酸并相对代酸 呼酸发生时间不足3天，可考虑急性呼酸或慢性呼酸代偿不足,（3）HCO3-伴PaCO2 但符合PaCO21.5X HCO3-+82，代酸并相对呼酸 举例：PH7.26，PaCO2 37 mmHg HCO3-16 mmol/L 判断：PaCO2 37 mmHg34 mmHg结论 代酸并相对呼酸,处理原则,（1）机械通气过程中病人出现代酸应积极查找原因，加以纠正通气量不够 通气管道有阻塞、漏气等休克 组织严重缺氧 出血糖尿病

22、酮症酸中毒 肾功能不全,（2）尽快将PH升至7.20以上，减轻酸血症对机体的危害 在降低CO2同时，补碱性药物量可适当增大（3）纠正低氧血症 PaO260 mmHg,3.碱中毒,机械通气过程中病人出现严重碱中毒，绝大部分是医源性造成的，应重视预防不适当补碱性药物，呼碱时HCO3-代偿性下降，当作代酸，不适当补碱性药，引起呼碱基础上并发代碱，出现严重碱血症不适当使用排钾利尿剂及糖皮质激素CO2排出过快致CO2排出后碱中毒,处理原则,（1）预防CO2 排出后碱中毒发生 牢记 使用机械通气时 升高的CO2可短期内下降 但CO2升高时代偿性HCO3-升高 需要35天才能经肾脏排出（2）呼碱并严重低氧病

23、人，使用机械通气时通气量宜小，可加大氧流量，吸/呼比宜在1：1.5以内（3）注意常规补钾，防止呼碱并代碱发生 牢记 严重碱血症病死率极高 PH7.607.64病死率65%PH7.65病死率90%以上,举例判断一 PaCO2 287.40 提示呼碱按慢性呼碱公式计算 预计HCO3-=正常HCO3-+HCO3-=24+0.49X(28-40)1.72=18.121.72=16.419.84 mmol/L 实测HCO3-19 落在此范围内 结论 呼碱,判断二 PaCO2 23下降 同时并HCO3-25升高 肯定为呼碱并代碱 PH7.66 严重碱血症 病死率90%以上,四、动脉血气分析在呼吸危重病人

24、诊治中注意的几个问题,1.允许性高碳酸血症策略减少呼吸机相关性肺损伤是有效的适度PaCO2 缓慢 确保PaO2 60mmHg PH 7.207.25此策略可用于COPD、慢性呼吸衰竭救治 在确保PaO2 60mmHg基础上 升高PaCO2 可缓慢下降,2.严重CO2潴留、特别是急性CO2潴留通畅气道 机械通气 CO2不宜过多补碱性药物 当PH 7.20时 可不补 PH 7.20时 少补 5碳酸氢钠4060ml/次为宜 短期内不能CO2 呼酸并代酸 可适当加大补碱量避免post-hypercapnic alkalosis(CO2 排出后碱中毒）,经皮血氧饱和度监测是一项无创监测技术临床上广泛应用危重病人监测中发挥了重要作用不能替代动脉血气分析检查,3.经皮血氧饱和度监测,经皮血氧饱和度无正常参考值作为个人而异 动态监测有价值STO290%时 PaO2约为60mmHg,危重病人监测时出现STO2变化不大 病情明显恶化 PaCO2升高可能 必须及时行动脉血气分析检查休克病人 经皮血氧饱和度的监测没有意义,