危重患者的营养支持.ppt

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1、危重症患者的营养支持,引 言,随着现代医学的发展，危重患者的救治成功率不断提高，在这方面，除了采取针对衰竭器官的特殊救治外，营养支持起到了非常重要的作用。,临床营养支持的必要性,4050%的住院病人有营养不良老年病人50%呼吸道疾病45%炎性肠病50%恶性肿瘤85%危重病人40%100%,我国住院病人中仍有30-50%存在营养不良，而更需要营养支持的危重病人中，只有20%能够获得合理的营养支持，如不及时给予营养支持，轻者将延长住院时间，重者会发生感染、低蛋白血症，创口裂开、脏器功能衰竭等并发症，Dudrick报道外科死亡病人中20-30%直接或间接死于营养衰竭。,二十世纪医学的重要成就,营养支

2、持抗生素输血技术重症监护麻醉技术免疫调控体外循环 From Sabisfon textbood of surgery,ICU要做的二大件事,器官功能支持营养代谢支持,危重症患者:,多器官功能不全或衰竭（MODS or MOF）是指2个或2个以上的器官发生功能不全或衰竭；如SIRS、ALI、ARDS、ARF、DIC等。头颅，胸腹部严重创伤，短期内不能恢复经口进食的患者。,危重症患者,术前脏器功能正常，营养状况基本在正常范围，接受大手术，如2个以上的人工关节置换等。心肺脑复苏后。,机械通气,持续血液净化,营养支持,危重症治疗的三大支柱性技术,危重患者代谢特点,在手术和创伤等因素作用下，机体在应激状

3、态下的代谢改变：第一期：开始于损伤即刻和复苏成功后持续2 4小时左右，以氧耗量减少、体温降低、血管收缩为特征。此期不需要营养支持，治疗目的是器官支持，即稳定循环、呼吸等基本生命活动功能。,危重患者的代谢特点,第二期：高分解代谢状态，能量消耗增加，蛋白、脂肪分解增加，糖异生增加。出现体温升高，高血糖，高氮排量，负氮平衡等，时间一长，则迅速出现营养不良和抵抗力下降，如果患者术前已存在营养不良，在危重情况下没有营养支持，则更易出现并发症。因此，此期治疗目的是营养支持+器官支持。,营养不良的后果(Results of Malnutrition),免疫损害 康复时间延长感染危险增加 医疗费用增加伤口愈合

4、延迟 并发症增多死亡率增加,营养支持,基本原则 转入ICU24小时，血流动力学稳定时应考虑营养支持；除非疾病限制或治疗需要，原则上应以肠内营养为主；对不能耐受肠内营养者可采取肠内外结合的途径；,营养支持的目的,发现和纠正已存在的营养不良阻止蛋白质，热量进行性消耗调整和改善患者的代谢状态（包括液体和电解质）减少并发症的发生和缩短患者的康复时间,何时开始营养支持,以尽早为原则，重要器官或系统功能稳定，或在临床干预下可基本稳定，营养支持与器官功能的矛盾性重要器官的耐受性，不必要满足需求,营养支持的途径,肠外营养支持（PN）肠内营养支持（EN）代谢支持免疫营养支持,方式的选择,经口营养：无气管插管，清

5、醒，服从指令，合作，吞咽功能，消化功能正常。经管肠内营养：有气管插管，吞咽功能异常，肠道功能正常。经中心静脉肠外营养：肠道功能异常，或无法胃肠留置导管或造瘘；经外周静脉肠外营养：肠道功能异常，或无法胃肠留置导管或造瘘，中心静脉置管禁忌。,方式的选择,肠内营养需要超过2个月的采用经皮造瘘；肠外营养需要超过1个月的采用PICC。,PN 的基本概念,是通过消化道以外的途径给患者提供全面充足的机体所需的各种营养物质，以达到预防和纠正热量蛋白质缺乏所致的营养不良的目的，同时起到增强患者对严重创伤的耐受力，促进患者康复的作用。,危重症患者肠外营养的注意点,积极使用中长链脂肪乳剂积极补充谷氨酰胺（Glu）能

6、量补充循序渐进,成人营养成分比例15%蛋白35%脂肪50%碳水化合物微量元素和维生素：基本的6种 微量元素，最多15种,总热量:10-15Kcal/kg/d 碳水化合物40-50%脂肪20-40%蛋白质15-20%合理的热氮比,N:NPC不易超过1g:150KCal,25Kcal/kg/d,能量补充循序渐进,营养过量的后果,过量碳水化合物 特别是在呼吸衰竭的患者，增加二氧化碳的生成，诱发或加重呼吸衰竭，诱发胰岛素释放增加，加重低血糖的发生，或是诱发高血糖，产生渗透性利尿，高渗非酮性昏迷，诱发感染等。,营养过量的后果,过量蛋白质 增加中枢的通气驱动作用 诱发或加重肾功能衰竭,营养过量的后果,过量

7、脂肪 加重肝脏负担 诱发脂肪肝,常用中长链脂肪乳,力能MCT,Lipovenoes 20%力保肪宁Lipofundin,MCT/LCT卡路注射液,中长链脂肪乳(MCT/LCT),MCT分子量小，易水解，体内清除快、不在肝脏沉积，对肝功能影响小、不干扰胆红素代谢，不引起黄疸、不依赖肉毒硷转移、直接进入线粒体氧化分解供能、不影响免疫、供能、节氮效果好、易于达到正氮平衡、抑制胰腺外分泌功能、等渗。,中长链脂肪乳(MCT/LCT),禁忌症:严重凝血功能障碍,急性休克,脂类栓塞,酮症酸中毒,脂肪代谢异常并发症与监测：血甘油三酯浓度，肝、肾功能、血象及凝血状态,谷氨酰胺,非必需氨基酸应激状态下需求明显增加

8、，大大超过合成参与肠道细胞和淋巴细胞的内呼吸作用,促进胃肠愈合组织器官中氧和二氧化碳运转的载体调节蛋白质合成，抑制蛋白质分解器官的保护性作用（肠，肝，肺等）,谷氨酰胺,剂量:1.5-2ml/Kg/d每日谷氨酰胺供给量不应超过全部氨基酸供给量的20%.禁忌症:不能用于肾功能不全或严重肝功能不全的病人.,微 量 元 素 的 主 要 生 理 作 用BASIC PHYSIOLOGICAL EFFECT OF TRACE ELEMENTS,酶 的 催 化 活 性 蛋 白 质 的 合 成 及 功 能 的 稳 定 神 经 传 导 肌 肉 运 动 营 养 物 质 代 谢-为 机 体 正 常 代 谢 及 功 能

9、 活 动所 必 需,生长激素 GH 思真 金磊赛针,代谢支持,营养支持必须加代谢支持胰岛素在救治危重病人中的作用 血糖控制在80-110mg/dl(4.44-6.68 mnol/l),营养监测项目及监测频率,项目 初始 稳定血常规 隔天1次 每周一次血糖 TID TID（10mmol/l可减少）电解质 Qd*3 每周2次肝功能 每周2次 每周1次甘油三酯 每周1次 每周1次24小时尿氮 每周1次 每周1次前百蛋白 每周2次 每周1次转铁蛋白 每周2次 每周1次CRP 每周2次 每周1次白蛋白 每周2次 每周1次,肠外营养剂的发展,-肠外 TPN all in one two in one 百特

10、 three in one 卡文（华瑞）,肠外营养剂,华瑞制药：种类最多、最全 脂肪乳：LCT 20%英脱利匹特 LCT/MCT 力能 氨基酸：乐凡命 微量元素及维生素：格里福斯 水乐维他 维他利匹特 谷氨酰胺：力肽,贝朗 脂肪乳：LCT/MCT+VE广州侨光 脂肪乳：卡路纽迪希亚 脂肪乳 氨基酸,肠内营养新概念,用给好的细菌(如益生菌)代替给好的抗生素,肠粘膜屏障功能障碍,肠腔细菌、内毒素易位,外来侵害（感染、休克、创伤等）,全身炎症应答综合征（SIRS）,多器官功能障碍综合征（MODS）,多系统器官衰竭（MSOF）,肠道粘膜屏障Mucosal Barrier of GI Tract,细菌战

11、胜了很多抗生素细菌赢了用免疫调节战胜细菌人类赢了吗？,致病菌炎症介质 MODS为什么益生菌能干预通往死亡之路的某些环节？纤维 细菌作用下 发酵 必需氨基酸,益生菌-Probiotics乳酸杆菌 Lactobaeiu分歧杆菌双歧杆菌 Bifidobacteria,肠内营养的目标 预防细菌过度生长易位、异位 肠内营养+益生菌,肠内营养的绝对禁忌症,机械性肠梗阻麻痹性肠梗阻肠瘘,肠内营养的相对禁忌症,短肠综合症炎性肠病重症胰腺炎胆囊炎,肠内营养的注意点,越早越好:一旦循环、呼吸平稳，即应开始启动肠内营养 用而不靠:启动肠内营养，主要是为了维持肠道的结构和功能，并不希望完全通过肠道供能加用胃肠动力药物

12、:吗丁啉,西沙必利,肠内营养剂,华瑞制药：瑞素 瑞代为糖尿病患者特殊设计 瑞文 瑞能 瑞先为神经科患者特殊设计，高能 量设计，1.5kal/ml,纽迪希亚制药：百普素 士强 士奇 能全素 能全力,美国亚培：益佳糖尿病 黑白粉凝固乐食物凝固粉 专为吞食食物有困难的人而设计,肠内营养管道的改进,Complication of PN,Related to catheter and technical complicationMetabolic complicationPlasma electrolyte abnormalitiesTrace metal deficiencies Zinc,Coppe

13、r,Selenium,chromium,Biotin deficiencyEssential fatty acid deficiencyDisorders of glucose metabolism-Hypo-hyperglycemiaLiver function derangements ALT BilSepsis,我们的体会,ICU重症患者大多数合并营养不良营养支持可有效改善预后，减少并发症，降低死亡率。肠内营养的治疗作用大于营养支持作用营养支持应循序渐进血糖水平的监测和调整是重要的支持疗法之一,病例分析,病例一：男性、46岁,颈椎C4-C7挫伤、C5椎体前滑 脱，高位截瘫,直肠乙状结肠，

14、降结肠高度水肿，布满紫黑色凝血块，粘膜表面大量伪膜形成,患者女性，23岁,于2004-1-27外伤致腰椎体骨折伴完全性截瘫，骨盆骨折，于2004-2-4 在全麻下行腰2椎体次全切除、椎管减压钛网置入术.入院后使用头孢他定 3g 2/日，共18天。2004-2-7开始出现腹痛；2004-2-19尿中出现WBC、RBC，口服氟哌酸；2004-2-21腹泻加重，黄色稀便，WBC满视野，隐血弱阳性，同时出现心慌、气短，心率160次/分，Bp 100/60mmhg，血常规WBC 23.8,N90.5%,Na127,Cl 95 连续3天无好转,会阴明显肿胀.B超提示胸腔积液,大量腹水;,病例二,2004-

15、2-23转至SICU,T 38.4度,HR 160次/分,Bp 90/60mmhg RR 20Bpm 血常规WBC41.16x109/L,N 96%生化:白蛋白19g/L,尿、便常规：WBC、RBC满视野；大便涂片：菌丝、芽生孢子；尿培养:白色念珠菌:大扶康 200mg 2/日 便培养:白色念珠菌:制霉菌素片 2片 2/日;2004-3-2 出现寒战,体温升高39度,血培养阴性.大扶康用量 400mg 2/日,肛门溃烂大便培养:白色念珠菌大便涂片:G+球菌占优 势,会阴高度水肿,尿培养:大肠埃希菌 白色念珠菌,肠镜所见：肠黏膜弥漫性充血、水肿，并见跳跃式分布的高出黏膜的圆形或斑片状黄白色伪膜，

16、剥离后可见黏膜糜烂及渗血。,反复多次胸穿,胸水为漏出液,胸水培养无细菌.,2004-1-27 术前,2004-2-26,04-3-5,04-3-15,肠镜所见:肠黏膜光滑,血管纹理清晰,无充血、糜烂、溃疡及新生物,传统观念认为，严重腹泻时进食，加重腹泻，如怀疑肠穿孔有加重病情的危险，增加死亡率患者常合并多种并发症，如低蛋白血症，脓毒症,肾衰,胃肠功能衰竭等，在这种情况下，胃肠营养能否用？,肠内营养?!,挑战一：胃肠道越不用，菌群异位越严重，内毒素吸收感染持续不能控制，不得不继续使用更强的抗生素进一步加重菌群紊乱，最终严重后果：感染MODS休克死亡挑战二：用肠道,加重腹泻电解质紊乱 MODS,C

17、HALLENGE,应激后肠结构与功能改变严重应激（如创伤、烧伤、休克、大手术以及感染等）胃肠道、肾脏等脏器，组织低灌注及缺口性损害肠道的低灌注和缺口与再灌注损伤，是影响胃肠道功能，尤其是粘膜屏障功能的重要因素可进一步引发肠源性感染、SIRS、脓毒症甚至MODS,危重病人代谢支持难点,内环境平衡水电解质平衡血液动力学平衡营养平衡,危重病人代谢支持策略,应激中心Gut肠内或肠外GlnFish oil emulsion 代谢支持整体观,内分泌,免疫,营养,中医,狭义,PN+Gln与危重病人6个月预后,方法：前瞻性、块随机和双盲 等氮、等热卡，84危重病人 观察6个月的患病率、死亡率和费用结果：Gln组：6个月成活率明显增加（p=0.049)ICU和总住院费用下降50 无Gln对危重病人是有效,