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1、危重病人的意识评估,主要内容,一、概述二、危重病人的意识评估方法GCSRLS简易GCS其它三、ICU谵妄的诊断,一、概 述,意识指大脑的觉醒程度，即机体对自身和周围环境的感知和理解，并能通过语言和行为表达出来，也可将他认为是中枢神经系统对内、外环境刺激所作出的反应能力，包括：定向力、感知力、注意力、记忆力、思维、情感和行为等。,意识（consciousness),放射致大脑皮层,脑干网状结构,丘脑,上行网状激活系统,觉醒状态与ARAS密切相关,意识内容与大脑皮层有关,意识形成的假设：-Hinterbnchner假说,意识障碍分为：1.意识水平下降的意识障碍（1）嗜睡（somnolent)（2）
2、昏睡(sopor)（3）昏迷(coma)：浅、中、深2.伴有意识内容改变的意识障碍（1）意识模糊(confusion)（2）谵妄(delirium)3.特殊类型的意识障碍（后期）（1）去皮质综合征(decorticated)（2）无动性缄默征(akinetic mutism),意识障碍(disturbance of consciousness),1、格拉斯哥昏迷评分（GCS）Glascow Coma Score2、机体的反应水平分级（RLS）Reaction Level Scale3、简易GCS4、其它,二、危重病人的意识评估方法：,1、格拉斯哥昏迷评分Glascow Coma Score（f
3、rom Graham Teasdale&Bryan J.Jennett,1974）,4分：自然睁眼（spontaneous）3分：呼唤会睁眼（to speech）2分：有刺激或痛楚会睁眼（to pain）1分：对于刺激无反应（none）C分：眼肿到睁不开,睁眼反应（E,Eye opening）,5分：说话有条理（oriented）4分：可应答，但有答非所问的情形（confused）3分：可说出单字（inappropriate words）2分：可发出声音（unintelligible sounds）1分：无任何反应（none）T分：插管或气切无法正常发声(tube),语言反应（V,Verbal
4、 response）,6分：可依指令动作（obey commands）5分：施以刺激时，可定位出疼痛位置（localize）4分：对疼痛刺激有反应，肢体会回缩（withdrawal）3分：对疼痛刺激有反应，肢体会弯曲（decorticate flexion）2分：对疼痛刺激有反应，肢体会伸直（decerebrate extension）1分：无任何反应（no response）,肢体运动（M,Motor response）,昏迷程度：E+V+M 三者分数加总来评估，得分值越高,提示意识状态越好.轻度：GCS 13分中度：GCS 9-12分重度：GCS 8分3分：多提示脑死亡或预后极差.表述：e
5、g.GCS 9=E2 V4 M3 at 07:30 eg.GCS 5tc=E1c V1t M3 at 08:00,2、机体的反应水平分级Reaction Level Scale,RLS 85.(from Starmark et al),机体处于唤醒状态，至少表现有下列四项功能之一：,言语应答,眼球的定向运动,遵嘱运动,去除疼痛,Hello!,抬手,意识反应(consciousness),机体的无意识反应，不能表现有意识反应中所定义的功能。,昏 迷（coma),RLS 85 的操作树图,首先，唤醒病人！逐步增加刺激的强度：叫喊、摇动、强痛刺激。,有意识反应吗？至少表现有下列四项功能之一：言语应答
6、、眼球的定向运动、遵嘱运动、以及去除疼痛。,意识反应：包括清醒、嗜睡、意识模糊（RLS 1 3）。,昏迷：RLS 4 8。,有,无,神志清楚，没有反应的延迟。(Alert,no delay in response.)清醒：没有嗜睡，定向准确（对于气管插管 的病人：机体没有反应延迟的迹象）。,意识反应（RLS 1 3）,1、清醒 Alert（RLS 1级）,对轻度刺激的反应(Response to light stimulation.)嗜睡：病人处于倦睡状态，表现有反应的延迟。,意识反应（RLS 1 3）,2、嗜睡 Drowsy or confused(RLS 2级）,对强刺激的反应(Respo
7、nse to strong stimulation.)意识模糊：病人被唤醒后，在回答下列三个问题中至少有一个错误：1）你叫什么名字？2）你在什么地方？3）现在是哪年哪月？,意识反应（RLS 1 3）,3、意识模糊 Very drowsy or Confused(RLS 3级）,昏迷（RLS 4 8）：对强刺激的运动反应,4、昏迷(RLS 4级）能定位疼痛，但不能去除疼痛。Localizes but does not ward off pain.,Strong stimulatiom:loud verbal approach,shaking,pain stimulation.,定位疼痛：检查时身
8、体处于平卧位，双臂放于身体的侧面。1）按压乳突的根部，病人的手臂可上抬高于胸部的位置；2）按压指甲，病人能移动另一只手超越身体的中线。,5、昏迷（RLS 5级）能躲避疼痛.Withdrawing movements on pain stimulation.,昏迷（RLS 4 8）：对强刺激的运动反应,6、昏迷(RLS 6)强痛刺激时肢体屈曲（去大脑皮质状态）Stereotype flexion movements on pain.(Decorticated state),昏迷（RLS 4 8）：对强刺激的运动反应,肢体的屈曲运动：对强痛刺激，腕及肘关节有缓慢而机械的屈曲运动，但没有定位或躲避疼
9、痛的动作。,肢体的背伸运动：对强痛刺激，上肢/或下肢出现强直性的背伸。若既有屈曲，又有背伸，则应记为RLS 6。,7、昏迷(RLS 7)强痛刺激时肢体背伸（去大脑状态）Stereotype flexion movements on pain stimulation.(Decerebral state),昏迷（RLS 4 8）：对强刺激的运动反应,8、昏迷(RLS 8)强痛刺激时机体没有反应No response to pain stimulation.强痛刺激没有反应：重复的给予强痛刺激，病人的上、下肢或面部均没有任何反应。,昏迷（RLS 4 8）：对强刺激的运动反应,RLS 4 定位疼痛,R
10、LS 5 躲避疼痛,RLS 6 肢体的屈曲运动,RLS 7 肢体的背伸运动,昏迷（RLS 4 8）：对强刺激的运动反应,RLS 8 无反应,3、简易GCS（AVPU）,U:Unresponsive,A:Alert,V:Voice,P:Pain,意 识 水 平,4、其它Blantyre Coma ScaleRancho Los Amigos ScalePaediatric Glascow Coma ScaleRevised Trauma Score,三、ICU谵妄的诊断,ICU谵妄：最早被称为ICU综合征或ICU精神病，是由于ICU病人经历一系列打击所致的一种中枢神经系统的急性功能障碍。定义：谵
11、妄是一种以意识和注意障碍，伴有认知功能改变或者感知障碍，以病情反复波动为特征的急性脑功能障碍。,ICU谵妄,1、注意力损害（标志性症状）：注意力不集中，遵从指令困难，不能正常交流，晚间明显，称为“日落现象”。2、记忆力、定向力损害：近期记忆受损；时间、空间定向力下降，但人物定向力多正常。3、思维混乱：病理性赘述，思维散漫或思维奔逸。4、意识水平改变：在一天之中呈波动性，昼轻夜重，多在晚间发生，一般不会出现木僵或昏迷。,ICU谵妄的临床表现,5、睡眠-觉醒周期改变，甚至颠倒：发生率60%-70%。6、感知障碍：错觉、幻觉（幻视多见），内容多具有恐怖性。7、可伴有情感障碍。,ICU谵妄的临床表现,
12、1、活动亢进型：兴奋、不安，常尝试拔除导管、情绪不稳。2、安静型：退缩、情感贫乏、淡漠、昏睡及反应下降。3、混合型 老年患者安静型常见，该类型通常不容易被注意到，同时容易误诊为抑郁症，危害更大。,ICU谵妄的分型,1、高龄（65岁），听力或视力障碍；2、既往存在的痴呆、抑郁症，认知功能障碍；3、酗酒、戒断作用；4、营养不良、免疫力低下；5、缺氧、低氧血症、高碳酸血症；6、感染、高热；7、疼痛；8、脱水、电解质紊乱和低血糖或高血糖；9、睡眠剥夺；,危险因素或诱发因素,10、长期卧床，活动减少，约束病人；11、环境因素（ICU、限制活动、留置导尿管、应用多种治疗方法等）；12、低蛋白血症；13、贫
13、血，需多次输血；14、药物（抗胆碱药，如阿托品、东莨菪碱；头孢类抗生素；组胺受体阻滞剂；抗惊厥药；镇静催眠药，如安定；麻醉药等）,危险因素或诱发因素,目前ICU领域确认有效的监测工具仅有两种：1、ICU意识紊乱评估方法 The Confused Assessment Method For the ICU(CAM-ICU)2、重症监护谵妄筛查检查表 The Intensive Care Delirium Screening Checklist(ICDSC),ICU谵妄监测工具及诊断标准,1、ICU意识紊乱评估方法（CAM-ICU）流程图,第一步：精神状态变化或者意识波动性的症状急性发作,第二步：
14、注意力不集中,和,第三步：思维紊乱,第四步：意识水平变化,=谵妄,和,和,或者,第一步：将患者的意识状态与以往基线状态 相比较，有变化者为阳性继续下一步评估，或者正常，但是在过去的24 h 中精神状态 有波动者为阳性继续下一步评估。第二步：应用注意力筛查量表检查注意力。听觉法：随机字母A法 视觉法：图片法,具体操作方法：,第三步：通过4个能够用“是”或者“不是”回答的问 题，和遵从检查者指令做1个举起双手两个指 头的动作，来评价思维紊乱（共5分）。如果3分，即认为存在思维紊乱。注意：第三步应该在患者觉醒和比较安静配合的情况下才能完成，否则，应该进行第四步。,具体操作方法：,第四步：应用Rich
15、mond 躁动-镇静等级（the Richmond agitation-sedation scale,RASS）标准来评判意识状态的变化。注意：除了RASS评分0分外，均被认为是意识变化为阳性。,具体操作方法：,Richmond 躁动-镇静等级（RASS）标准,等级 定义 描述+4 好动 好斗，剧烈，对工作人员有紧急危险+3 非常躁动 拉动或者拔除管道或导管，具有攻击性+2 躁动 频繁的无目的运动，与呼吸机对抗+1 不安 焦虑不安，但运动缺乏攻击性或力量 0 警觉和安静-1 昏睡 不能完全警觉，对声音刺激有睁眼，且眼接触10s-2 轻度镇静 对声音刺激有睁眼，短暂的清醒和眼接触-3 中度镇静
16、运动或者对声音刺激有睁眼动作，但是无眼接触-4 深度镇静 对声音刺激无反应，但对身体刺激有运动或者睁眼-5 不能唤醒 对声音或者身体刺激无反应,ICU意识紊乱评估方法流程图,第一步：精神状态变化或者意识波动性的症状急性发作,第二步：注意力不集中,和,第三步：思维紊乱,第四步：意识水平变化,=谵妄,和,和,或者,2、重症监护谵妄筛查检查表ICDSC表,项目及评判标准1、意识变化水平（如果为A或者B，该期间暂时终止评价）A.无放应，评分：0分.B.对于加强的和重复的刺激有反应，评分：1分.C.对于轻度或者中度刺激有反应，评分：1分.D.正常清醒，评分：0分.E.对正常刺激产生夸大的反应，评分：1分.2、注意力不集中（评分：0或者1分）3、定向力障碍（评分：0或者1分）4、幻觉-幻想性精神障病状态（评分：0或者1分）5、精神运动型激越或者阻滞（评分：0或者1分）6、不恰当的言语和情绪（评分：0或者1分）7、睡眠-觉醒周期失调（评分：0或者1分）8、症状波动（评分：0或者1分）总分（0-8分）,其内容包含8个项目，敏感度达99%，特异度达64%，精确 0.94。8个项目中每一项根据其存在与否评1分或者0分，然后计算总分，总分4分提示存在谵妄。,ICDSC 表,
