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1、危重病人生理评分（APACHEII）的外科应用,目录,APACHE在外科的应用,APACHE的发展,APACHE的结构和使用方法,APACHE系统评价,急性生理学及慢性健康状况评分系统(acutephysiologyandchronic healthevaluation,APACHE)是目前临床上重症监护病房应用最广泛、最具权威的危重病病情评价系统。国内外很多学者对该评分系统进行多次研究,它可回顾性评价,也可实时记分,跟踪病情动态变化,定量反映疾病严重度,它对入ICU患者的病情评定和病死率的预测可以客观地制订和修正医疗护理计划,为提高医疗质量、合理利用医疗资源以及确定最佳出院时机或选择治疗的时
2、间,提供了客观、科学的依据。,外科临床工作者在处理急性重危病人时，如能对其疾患的严重程度进行分类，这将有助于预测手术危机和病人预后。有关评估疾患严重程度的方法很多，这里重点介绍APACHEH 评分系统。,APACHEII在外科的应用,一、评估病情，有利于制定治疗方案。研究发现，危重病人实际所需的监测、治疗水平与APACHE评分有密切关系，评分越高，所需的监测治疗密度越大，而对于评分较低的所谓“低风险监护收容”（low-risk monitored admission）成员，预测和实际结果均不需要特别的监护。例如，急、慢性胰腺炎诊断与治疗的原则和标准，其中按全身情况、腹部征象以及8项实验室检查将
3、急性胰腺炎分成重、中和轻症3类，可以在此基础上制订相应的初期和后期治疗的方案。而APACHEII评分系统更为全面，还包括了年龄因素和患者原有的身体素质及健康基础，这对统一治疗方案很有帮助。,APACHEII在外科的应用,二、按病情分类，可进行对比：通过动态危重疾病评分来评价医疗措施的效果目前临床上对比某两组病例的危机、预后和治疗效果时，偏重考虑患者的年龄、性别、病程的长短、血压、感染、失水或电解质紊乱等因素，很少全面考虑患者现有的急性生理学紊乱程度和原有的健康情况，APACHEII评分系统不但全面考虑各个因素，并按每个因素的变异程度进行评分，所评出的总分比较客观地反映每一具体病人病情的轻重程度
4、，可比性强。如Nystrom已应用APACHEII评分系统来估计腹腔内感染的严重程度及其预后。,Wilson应用APACHEII系统将160例急性胰腺炎分成无并发症、伴并发症和致死性3类，其平均APACHEII总分分别为6.29、9.35和14.2分(P0.001)。人院后反复评分，3天内的最高APACHEII总分与病人的预后密切相关，凡总分10者不发生死亡。如病情好转，总分下降；反之，总分上升提示病情恶化。,APACHE的临床应用,APACHE的临床应用,因此，动态地进行疾病评价能够促进并发症的预防（例如ARDS、DIC、MODS），及早发现并发症的先兆或早期并发症，便于预防并发症的发展。,
5、三、用评分选择手术时机：某些疾病如急性出血坏死性胰腺炎或胆源性胰腺炎(GP)是否需要手术？选择何时手术？,APACHE的临床应用,四、预侧手术死亡危机：Nystrom应用下列公式算出某一具体病例的死亡危机:,可对个体（individual）和群体（group）死亡风险（R）进行预测。公式为Ln(1/RR)=3.517+(APACHE总分0.146)+病种风险系数+0.603（仅用于急诊手术者）。其中Ln表示自然对数，病种风险系数。,APACHE的临床应用,例如：1例52岁多发伤急诊手术后病人，其APS为15分，无慢性疾病史，CHS为0分，年龄为2分，故APS总分为17分，病种风险系数为1.68
6、4。代入公式得：Ln(1/RR)=3.517+(170.146)1.684+0.603=2.1161/RR=0.1205R=0.108，即该病人的死亡风险率为10.8%。如将个体死亡风险率相加（R），再除以病人数（N），即可获得群体死亡风险率。,APACHE的临床应用,APACHE的临床应用,五、危重疾病评分与质量控制：病死率是衡量医疗水平的最有用指标。用病死率作横向比较，可以反映出一个医院当前医疗水平处于何等水平；用病死率作纵向比较，可以反映出一个医院医疗水平的发展趋势。但是如不分析病情的严重程度，单纯比较死亡率是不足以进行医疗质量评估的。APACHE提供了客观的比较基础，有助于对医疗质量进
7、行合理评价。,APACHE的临床应用,六、科研需要：1，用评分了解病情的严重程度和某些物质的关系；2，用评分作为评价疾病严重程度的统一标准；3，危重疾病评分用于学术交流：在临床会诊、病例讨论、汇报和统计等方面，用评分结果可以较准确地描述疾病的严重程度，言简意赅。在学术交流时，用评分描述病情有利于学者之间的沟通。,APACHE的临床应用,七、通过APACHE评分可以指导ICU资源的合理利用，把监测、治疗的重点放在真正需要的病人。已有报告将APACHE评分作为指导第二个24小时操作的依据。,APACHE的发展过程产生背景,为了解危重病人病情的严重程度，选择正确的治疗方法，需要一种客观的、简便而实用
8、的、能评估病情并对预后做出预测的评分方法。治疗干预评分系统（TISS）；简化生理评分系统（SAPS)；创伤评分系统(TSS)；急性生理和慢性健康状况评估（APACHE）,APACHE的发展过程,60年代末70年代初ICU的崛起科研的需要不同患者病情的评价标准治疗效果评价医疗费用的控制,APACHE的发展过程,1978年在美国健康治疗财政署（U.S.Health Care Finacial Administration）的资助下，由华盛顿大学医学中心的Knaus医生领导的研究小组开始进行评分的研究工作。经过3年努力和对2000份病例的研究，Knaus小组于1981年提出了APACHE原型（即AP
9、ACHE）。,APACHE的发展过程,APACHE因参数多，临床使用不便，有些项目趋于淘汰。APACHE简便可靠，设计合理，预测准确，目前使用最为普遍，已被广泛用于危重病患者的病情分类和预后的预测，它可对患者的病情做出定量的评价，分值越高，表示病情越重，预后越差，病死率越高。,APACHE的发展过程APACHEI存在问题,数据采集复杂，不易推广。项目太多，且某些项目记分欠明确或权重欠妥。适用于群体患者，而不宜用于个体患者预后和所需监测、治疗水平的预测。受治疗因素影响。,APACHE的发展过程APACHE的发展及应用,Knaus在临床研究的基础上进行了改进，以使ACHE系统进一步完善，更加实用。
10、为此他们对APACHE-删繁就简，于1985年提出了APACHE-的修改本APACHE。APACHE由急性生理参数、慢性健康状况、年龄等组成。分值范围为0-71分，分值越高病情越重。APACHE公式中引用了45种急性疾病的权值。,APACHE的结构和使用方法,APACHE由A项、B项及C项三部分组成。A项：即急性生理学评分（APS），共12项生理参数。B项：即年龄评分。从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段，分别评为06分。C项：即慢性健康评分。凡有下列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病，如行急诊手术或未手术治疗者加5分，择期手术治疗者加2分。,A,前11项由临床最常用的生命体征、血常规、
11、血液生化和血气分析指标构成，各项指标依据其偏离正常值的程度分别计为14分，正常为0分。在评价肺氧合功能时，如吸氧浓度（FiO2）0.5，用动脉氧分压（PaO2）作为评分指标；如FiO2 0.5，则用肺泡-动脉氧压差（A）DO2作为评分指标。,A,对血液酸碱度的测定仍以动脉血PH值最好，如无血气分析则以静脉血HCO3代替。如确定为急性肾功能衰竭，则将血肌酐（Cr）项的记分加倍。第12项为GCS，因GCS主要反映中枢神经系统功能，其评分越高，表示病情越轻，正常（满分）为15分。而APACHE评分越高，表示病情越重，故以15减去GCS实际得分后再计入APS，以符合APACHE评分越高病情越重的原则。
12、注意：12项参数必须全部获得，否则会产生误差！,APACHE急性生理学评分标准（1）,APACHE急性生理学评分标准（2）,注：如无血气分析，则以静脉血碳酸氢根（HCO3）浓度代替动脉血pH；FiO20.5时只记录（A-）DO2，FiO20.5时只记录PaO2；急性肾功能衰竭时Cr分值加倍。,Glasgow昏迷评分（GCS）,注：全麻未醒的病人评分不准确,参数取得时间问题,如果APACHE能在急诊室或刚入抢救室或ICU时进行评定，意义更大，因为这样可以最大限度地消除治疗对评分结果的影响，因此他们推荐使用患者刚入ICU时的APS。究竟是患者入ICU后最初APS更有意义，还是前24小时内最差的AP
13、S更有价值，有待更多的临床研究证实。,B,B项：即年龄评分。从44岁以下到75岁以上共分为5个阶段，分别评为06分。,B,*指有严重器官功能不全或免疫抑制者，既往健康者除外。,C,C项：即慢性健康评分。凡有下列器官或系统功能严重障碍或衰竭的慢性疾病，如行急诊手术或未手术治疗者加5分，择期手术治疗者加2分。心血管系统：休息或轻微活动时出现心绞痛或心功能不全的表现，如心悸、气急、水肿、肝大、肺部啰音等，或符合美国纽约心脏病协会制定的心功能级标准。,呼吸系统：慢性限制性、阻塞性或血管性肺部疾病所致病人活动严重受限，不能上楼梯或做家务，或有慢性缺氧，高碳酸血症、继发性红细胞增多症，严重肺动脉高压（5.
14、33kPa），或需呼吸机支持。肝脏：活检证实肝硬化，伴门静脉高压，以往有门脉高压致上消化道出血、肝功能衰竭、肝性脑病或肝昏迷史。,肾脏：接受长期透析治疗。免疫功能障碍：接受免疫抑制剂、化学治疗、放射治疗、长期类固醇激素治疗，或近期使用大剂量类固醇激素，或患有白血病、淋巴瘤或艾滋病等抗感染能力低下者。,Knaus等认为，在患有上述慢性疾病和器官功能障碍时，不仅急诊手术较择期手术死亡率高，而且未手术者的死亡率也较后者高，这可能与未手术者因病情重而不能承受或不适宜手术治疗有关，因此给未手术者以急诊手术同样的计分。以上A、B、C三项之和即为APACHE评分。,CASE 1,男，71岁，因意识障碍5天来
15、急诊就诊。既往有COPD病史40余年，日常活动明显受限。入院时各项检查如下：T:37.3，HR:102/分，RR：24/分，BP：155/85mmHg，K:3.56mmol/L，Na:143.4mmol/L，Cr:51.1 mol/L，红细胞比积：26.7%,白细胞计数：15.400/L。血气分析：Ph值 7.25，氧分压 67mmHg.神经系统查体：嗜睡状态，肢体活动及睁眼反应正常。,A,T:37.3=0 HR:102/分=0 RR：24/分=0 BP：155/85mmHg=0 PaO2:67mmHg=1 Ph值:7.25=2 K:3.56mmol/L=0 Na:143.4mmol/L=0
16、Cr:51.1 mol/L=2 红细胞比积：26.7%=2 白细胞计数：15.400/L=1 Glasgow:15-12=3,合计得分11,B,年龄得分：71岁=5合计得分：5分,C,慢性健康计分：COPD=5合计得分：5分A+B+C=21分,CASE 2,女性，65岁，黑便2天。肝硬化病史10余年入院时检查如下：T:36.6，HR:98/分，RR：24/分，BP：148/74mmHg，K:3.68mmol/L，Na:142.4mmol/L，Cr:52.5 mol/L，红细胞比积：24.5%,白细胞计数：8.600/L血气分析：Ph值 7.4，氧分压 90mmHg.神经系统查体：意识混乱，肢体
17、活动及睁眼反应正常。,A,T:36.6=0HR:98/分=0RR：24/分=0BP：148/74mmHg=0PaO2:90mmHg=0Ph值:7.4=0K:3.68mmol/L=0Na:142.4mmol/L=0Cr:52.5 mol/L=2红细胞比积：24.5%=2白细胞计数：8.600/L=0Glasgow:15-14=1,合计得分5,B,年龄的分：65岁=5合计得分：5分,C,慢性健康计分：肝硬化=5合计得分：5分A+B+C=15分,CASE 3,患者，男性，27岁，主因电击后意识丧失7分钟来院就诊。既往体健。入院时查：T:36.3，HR:0/分，RR：0/分，BP：0/0mmHg，K:
18、4.1mmol/L，Na:141mmol/L，Cr:79.4 mol/L，红细胞比积：31.6%,白细胞计数：7.700/L。血气分析：Ph值7.2，氧分压39mmHg.神经系统查体：昏迷，肢体活动及睁眼反应，均无反应。,A,T:36.3=0HR:0/分=4RR：0/分=4BP：0/0mmHg=4PaO2:39mmHg=4Ph值:7.2=3K:4.1mmol/L=0Na:141mmol/L=0Cr:79.4 mol/L=0红细胞比积：31.6%=0白细胞计数：7.700/L=0Glasgow:15-3=12,合计得分31,B,年龄的分：27岁=0合计得分：0分,C,慢性健康计分：无=0合计得分
19、：0分A+B+C=31分,APACHE系统评价,判断一个评分系统是否有效，主要是考察其能否准确地预计病人全体或群体的死亡风险率。Knaus等将APACHE用于美国13所医院的5815例ICU患者，发现APACHE分值与病死率之间存在明显的正相关，预测正确率达86%，表明APACHE是一种较好的疾病严重度评分系统。,APACHE系统评价,APACHE敏感性、特异性、准确性、预测阳性率和预测阴性率的计算公式分别为：敏感性=(预测死亡而实际死亡例数/总实际死亡例数)100%特异性=(预测生存而实际生存例数/总实际生存例数)100%,APACHE系统评价,准确性=(预测正确的生存和死亡例数之和/总病例
20、数)100%预测阳性率=(预测死亡而实际死亡例数/总预测死亡例数)100%预测阴性率=(预测生存而实际生存例数/总预测生存例数)100%,APACHE系统评价,根据评分对病情进行分类，比较治疗效果。APACHE评分不但全面考虑各个因素，并根据每个因素的变异程度进行评分，能比较客观地反映某一具体病人和群体病情的轻重程度，可比性强，为医学科学研究和临床医疗实践提供了可信的依据。,APACHE系统评价,有助于评比和考核不同医院ICU的医疗质量。Conlton综合了261个ICU的报告，发现所报道的总体死亡率从2%到42%不等。如此巨大的差距，原因是十分复杂的，高死亡率可能提示较差的医疗质量，同时也可
21、能是危重病人比例较高的缘故。如不分析病情的严重程度，单纯比较死亡率是不足以进行医疗质量评估的。APACHE提供了客观的比较基础，有助于对医疗质量进行合理评价。,APACHE系统评价,Knaus小组在对APACHE的研究中即发现，在进行研究的13个ICU中，实际死亡率有的高于预测值50%，而有的却低于预测值50%，据此可以看出其医疗质量的优劣。如果没有APACHE作基础，是很难作出这种判断的。,APACHII评分系统能全面评估外科病人的急性生理学紊乱程度和病人发病前的原有健康情况,有助于预测手术危机和病人的预后，但这一系统尚须不断充实和简化,如增加DTH皮肤试验的免疫因素，再次简化生理学评分因素,如Christou提出DTH、白清白蛋白、C一反应蛋白以及年龄是决定死亡率中的最重要因素。我们相信通过不断实践.将会出现更为简便的评沽病人预后的记分系统。,Thank You,
