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1、中医妇科治疗痛经9例病例分析专题报告例一景XX,女,29岁，已婚，1977年7月19日初诊。据述七年前，因在风雪中践冰赶路，时值经水正行而停止,从此发现月事不调，每于经前数天，即发作小腹疳痛，并逐日加剧，常伴呕吐、腹泻，苦不可耐，俟月经既行始逐渐缓解。月经周期错后。量少有块，颜色紫黑。素常腹胀肠鸣，纳少便滤，肢体酸痛四末欠温，间多白带，婚后四年迄未孕育。按脉沉缓，苔白略腻。此系寒湿，搏于冲任，气血运行不畅所致，拟温化寒湿，兼通血脉。处方云茯苓、福泽泻各12克，炒白术9克，蕾香6克，车前子12克（布包），炮姜炭6克，桂枝6克，天仙藤、汉防己各9克，香附米、姜厚朴各9克，广陈皮6克，砂仁1.5克（
2、打分二次冲），5齐!,水煎服。二诊（7月25日）药后漫利、带减、腹胀亦轻，纳食略增，肢痛未作。刻下经期将届，自觉腰酸、腹坠痛，先予温通经脉，以为未雨绸缪之计。处方秦当归12克，三棱、莪术、赤芍药、苏木各9克，牛膝、丹参、刘寄奴各12克，香附米9克，醋柴胡、台乌药各6克，淡吴萸3克，桂枝6克，4剂，水煎服。服上方后，于八月二日经潮，腹痛大减，吐泻未作，能够坚持工作。此次带经四天，量少有块。刻诊腹胀漫浊，带下绵绵，肢面浮肿，因此脾阳不振，寒湿之邪，遂乘血去脉虚之隙；肆虐为患，极拟健脾利湿法。处方炒白术12克，茯苓皮15克，福泽泻、篇蓄、大腹皮各9克，瞿麦穗12克，车前子、冬葵子（同布包）、天仙藤各
3、12克，醋柴胡、姜厚朴、法半夏各9克，香附米、广陈皮各6克，4剂，水煎服。嘱药后每日上午服妇科金丹一付，下午服二陈丸一付，连服20天。下次经潮前五天，服下方3至4齐心秦当归12克，三棱、莪术、泽兰叶、草红花、赤芍药、苏木、香附米、炒枳壳各9克，刘寄奴、怀牛膝12克，冬葵子，车前子各15克（同布包）。四诊（12月29日）上药服后,月经来潮三次，诸皆正常。现月事五旬未至，尺脉略滑，缕缕不绝，似为孕象，妊娠试验，果为阳性，嘱勿须服药，善为调摄可也。【按】本例因寒湿之邪，伤及下焦，客于胞宫，血涩气滞，运行不畅，故经期脐下疳痛、量少、色暗、有块；寒湿困遏脾阳，故腹胀肠鸣，纳少便澹，四肢不温；寒性收引，湿
4、性重浊，寒湿侵及筋骨，故关节重痛，损及下焦，故带下淋漓。内经日：“先寒而后生它病者，治其本。”故初诊以炮姜、白术、茯苓、泽泻、蕾香、车前子等，蠲除寒湿,温运中州；香附、砂仁、厚朴、陈皮等，燥湿健脾，理气和中；再加桂枝、天仙藤温通经脉，汉防己祛湿止痛，针对病因，逐邪外出，以廓清致病之由。二诊将届经期，则以当归、赤芍、三棱、莪术、刘寄奴、丹参、牛膝、苏木等，活血化瘀止痛；柴胡、乌药、香附等，理气行滞活血；桂枝、吴萸温经散寒通脉，诸药针对痛经主症，温经活血，理气镇痛，所谓“先其所因，而伏其所主，此后依法调理，或以丸药缓图，或以汤药荡涤，逐使数年痼痰，得以获痊。例二车XX,女,22岁，未婚，1977年
5、6月3日初诊。十六岁月经初潮时，即发作痛经，迄今已七年，每用止痛药物缓解症状，但病未除根。月经周期尚准，惟量少色淡，有小血块，经中小腹胀痛，按之益甚，伴泛恶纳呆，大便不实。经后白带清稀，腰酸乏力，苔白滑，脉沉细，属脾胃虚寒，兼有血瘀，刻诊周期迫近，腰腹坠痛，拟先温中健脾，兼调气血。处方炒白术9克，淮山药、云茯苓各12克，姜厚朴6克，炮姜炭9克，广木香、粉甘草各4.5克，川单拨9克，川楝子、杭白芍、刘寄奴各12克，元胡索4.5克，制附片3克，3剂，水煎服。二诊（6月8日）昨日经至，量少色淡，小腹痛楚较上月为轻，仍不喜按揉。脉沉涩，舌质淡，据“通则不痛”意，予活血化瘀之剂。处方秦当归12克，香附米
6、、赤芍药、醋柴胡各9克，五灵脂、刘寄奴各12克，净苏木、川单拨各9克，川苜片6克，元胡索4.5克，台乌药6克，淡吴萸、制附片各4.5克，3齐!J,水煎服。三诊（6月14日）腹痛已瘙，现已经净，脉亦缓和，苔薄白。嘱每日上午服温经丸一付，下午服二陈丸半付，至经潮前三天，改服下方连服4剂。香附米9克，元胡索4.5克，川楝子、五灵脂、赤芍药、全当归各9克，广木香4.5克，刘寄奴12克，川草拨、川苜片、台乌药、炒白术各9克。【按】本例经期小腹胀痛，泛恶纳少，大便澹薄，乃脾胃虚寒，升降失司之候，脾阳虚不能温运经脉，气血运行迟滞，故经来量少，色淡，夹有血块，腹痛拒按。寒气生浊，故血带清稀；脾虚及肾，故腰膝酸
7、软，初诊予术、苓、朴、姜、附子、木香、草拨等，温阳散寒，健脾和胃，治其本；元胡、川楝、寄奴等，理气活血，调经止痛，顾其标，再加山药利腰肾，芍药舒肝郁，俾肾水得滋，肝木条畅，自能脾胃升降有度。二诊正值经期，则专事理气化瘀，养血调经，使血调经顺，腹痛自止。例三韩X,女,24岁，未婚，1977年6月16日初诊。两年来，月经错后，色黑量少，时有血块，小腹冷痛，痛如锥刺，得温较舒，块下痛减腰背酸楚，四肢不温，面色苍白，证系瘀血阻滞，寒凝胞宫。刻诊适在经期，少腹痛楚异常，舌淡苔白，脉来沉紧。治拟温经活血，理气定痛法。处方全当归、京三棱、怀牛膝、刘寄奴各12克，赤芍药、净苏木，川楝子各9克，元胡索4.5克，
8、香附米、川萼片各9克，台乌药、淡吴萸各6克，小茴香3克，粉甘草6克，3齐山水煎服。二诊（6月20日）药后血下块多，腹痛顿减，肢仍欠温，苔现薄白，脉象沉缓，前方既效，勿庸更张。处方当归、川断、刘寄奴、紫丹参各12克，赤芍药、苏木、川茜草各9克，香附米9克，川苜片、台乌药、炮姜炭各6克，淡吴萸3克，炙甘草4.5克，3剂，水煎服。三诊（6月23日）两进温通行血之剂，胞宫凝寒得散，肢冷较温，腹痛若杳。现已经净，带下腥秽，再依前法，予丸剂缓调。七制香附丸十付，每日临睡前服一付，温经丸五付，隔日上午服一付，均白水送下。另蛇床子9克，吴茱萸3克，生黄柏6克，桑蝶峭9克，布包，泡水，坐浴熏洗，一日二次。四诊（
9、7月16日）昨日经至，周期获准，经量仍少，暗红无块，腹痛可忍，腰背酸楚，膝软无力，脉象沉细，舌淡苔薄，再予养血温经法。处方秦当归、川茸片各12克，杭白芍、炒杜仲各12克，刘寄奴、五灵脂、净苏木、川楝子各9克，元胡索4.5克，台乌药、香附米各9克，淡吴萸4.5克，粉甘草6克，4剂，水煎服。五诊（7月21日）月水已净，此次腹痛基本未作，带下亦少，继服坤顺丹每日一付，白水送下，连服10天。仍继续使用熏洗药。停药后观察数月，痛经迄未再发。【按】本例月经错后，量少有块，小腹冷痛，块下痛减，得温则舒，面白肢冷，诸系瘀血内阻，寒凝胞宫之征。病延日久，精血并损，带脉失约，故腰酸膝软，带下量多。初诊先从实治，以
10、三棱、牛膝、刘寄奴、赤芍、苏木等，活血化瘀，以畅冲任；香附、川苜、元胡、川楝子、当归等，理气和血，调经止痛；吴萸、小茴、暖宫散寒，温通血脉，全方针对血瘀寒凝之证，逐瘀散寒，温运血行。二诊加炮姜炭助阳逐瘀，以扩其效。四诊则养血填精，兼化瘀血，所谓“间者并行之意。终以丸药缓调，而善其后。治程中从实从虚，熟为先后，随机以赴，冀其巩固。例四于X,女,21岁，未婚，1978年3月30日初诊。经来潮前，量多色紫，夹大血块，经前少腹坠痛，疼痛阵发，牵及胁肋，血块即下，痛始减缓。伴见心烦易怒，梦魇纷纭，头晕耳鸣，渴喜冷饮，纳谷不馨，口苦便干。经后带下粘秽，黄白相间，小漫短赤，尿道涩痛，尿检无异常。末次月经在3
11、月11日，带经6天。刻见舌红苔黄，切脉弦数，左关、尺尤劲。揆次脉证，盖为木郁化火，干蛋热炽，炼血成瘀，冲任不畅，拟清泄肝胆，凉血滋阴为法。处方秦当归12克,醋柴胡6克，粉丹皮9克，细生地20克，天花粉10克，全瓜篓20克，香附米9克，川郁金、盐黄柏各7克，龙胆草5克，车前子12克，冬葵子9克（布包），川大黄9克（后下）,3齐!J,水煎服。二诊（4月4日）药后府气得降，水道畅行，寐梦减少，纳谷知味。脉尚弦说，关尺已见平缓，黄苔渐退。现觉腰膂酸胀，小腹坠感，此乃经水将行之征，治须活血通经，因势利导，即内经所谓：“其下者，引而竭之”。处方秦当归15克，赤芍药、三棱、莪术、怀牛膝各12克，丹参、桃仁泥
12、、苏木各15克，香附10克，广木香5克，淡条苓9克，细生地15克，粉丹皮12克，3齐IJ,水煎服。三诊（4月8日）药后于4月6日经至，腹痛大减，血量仍多，块已减少，脉沉弦缓，舌润苔薄，余症亦均轻微。既获效机，继守前法，制小其剂，所谓“衰其大半而止”。处方秦当归、山萸肉、川续断各12克，粉丹皮9克，细生地、原寸冬各12克，焦桅子9克，桃仁泥、刘寄奴、怀牛膝、香附米各9克，醋柴胡6克，云茯苓9克，4剂，水煎服。四诊（4月21日）月经已净，带下仅有，二便尚可，惟感腰酸。予二至丸3瓶，嘱早晚各服15粒，白水送下。【按】本例由气郁化火，热蕴血中，故经来超前，量多色紫；火煎成形，瘀血内阻，故腹痛阵作，所下
13、多块。朱丹溪谓：“经将来，腹中阵痛，乍作乍止者，血热气实也。”殆即指此。肝胆热炽，灼伤津液，故口苦易怒，头晕耳鸣，溟赤便干；湿热下注，故带下粘秽。初诊以胆草、黄柏、大黄等，清泻肝热，釜底抽薪，消除致痛之由；生地、丹皮、花粉、瓜篓等，滋阴凉血，沃焦就焚，以缓肝火之急；柴胡、香附疏肝解郁，遂其条达之性；车前子、冬葵子，清利湿热，使从水道下行，全方泻肝、舒肝、利肝，意在祛除病因，调畅气血。二诊则通经活血，化瘀止痛，俾地道通畅，血顺经行，而腹痛自止。三诊转予养血凉营，兼为疏溶，继之以丸药益补肝肾，缓调善后。例五连X,女，29岁，己婚，1978年8月12日初。去岁殒胎，下血量多，淋漓日久，刮宫始止。继则
14、月事不调，提前而至，或一月两潮，量多，色淡红，间有小血块，经期小腹坠痛，延及经后尚绵绵不已。平时腰酸踵痛，头晕心烦，睡中梦飞梦堕，惕然易惊，漫黄便软，纳谷不馨。刻诊正值经期，腹痛如引，舌边嫩红，脉象细数，此属肝肾两损，血热血瘀，治拟补肝益肾，凉血化瘀。处方川续断、桑寄生、炒杜仲、旱莲草各10克，女贞子、细生地、杭白芍、刘寄奴各12克，川茜草10克，紫丹参、炒地榆各12克，粉丹皮9克，川草拨5克，粉甘草5克，4剂，水煎服。二诊（8月16日）服药两剂，腹痛除，再剂经水至，腰酸踵痛均较前轻，寐梦惊惕已渐减少。治以前法化裁。处方川续断、桑寄生、炒杜仲、女贞子、秦当归、杭白芍各10克，肥知母9克，香佩兰
15、、川草拨各5克，广陈皮4克，粉甘草4克，4剂，水煎服。嘱药后每日上午服女金丹一付，下午服二至丸15粒，白水送下，连服20天。此后，经前两天即以一诊方出入，予服5至6齐!,经净后则该服六味地黄丸或二至丸,并配合女金丹或得生丹，加味逍遥丸类，意在养血柔肝，益肾调经，治疗四月，痛经未作，继则受孕。【按】本例痛经，缘自堕胎小产后。因血去过多，精血亏损，相火不藏，动扰血海，故月事超前，或一月两至；又因肝肾阴虚，肝木失其条达，胞脉不得濡养，故经期腹痛延及经后不已，傅山谓：“肾水一虚，则水不涵木，肝木必克脾土，木土相争，则气必逆，故尔作痛”，正是对此类痛经机理的阐述。它如腰酸踵痛，梦飞易恐，乃肝肾阴虚，相火
16、浮动之故；头晕心烦，禳黄，舌红，脉细数，则系虚热内炎之故；纳呆便清，则为木郁土虚之故。初诊以女贞、旱莲草、川断、寄生、杜仲等补益肝肾，滋水涵木；生地、丹皮、茜草、地榆等，清热凉血，兼以止血；丹参、刘寄奴、草芨等活血化瘀，通经止痛；白芍柔肝舒郁，合甘草缓急定痛。全方以养阴涵阳为主，而不用香燥气药，是治本不治标，仿魏玉煌一贯煎之法。加佩兰、陈皮，醒脾和胃，用启化源，次以丸药亦补亦调，缓急相济，始终恪守益肝肾，调冲任之法，故得经顺而孕。例六梁XX,女，30岁，已婚，1971年7月15日初诊。既往月事正常，五年前足月顺产一子，此后体渐发胖。年来经期延后，行经乳胀腹痛，色淡量少，兼下血块，末次月经在6月
17、25日。现症头晕口苦，心烦不眠，交睫成梦，胁皖胀痛，泛恶纳呆，呕吐涎沫，白带粘稠，苔白腻，脉弦滑。此由痰湿化热，逆胃扰心，下干冲任，气郁兼瘀，阻于胞脉所致，拟先清热涤痰，理脾和肾，兼调气血之法。处方清半夏、云茯苓、淡竹茹、炒枳壳各9克，广陈皮、姜厚朴、炒白术各6克，川茸片、广木香各4.5克，川楝子12克，元胡索3克，炒枣仁9克，夜交藤15克，4剂，水煎服。二诊（7月20日）上方服后，胸次豁朗，胁痛如失，知饥得纳，睡眠尚和，白带仍多，时或泛恶，腰酸无力，脉弦滑，苔腻已退，再予理脾和胃，兼益肝肾。处方云茯苓、炒白术、白扁豆、广陈皮、炒神曲、炒枳壳、淡竹茹各9克，草蔻仁3克，淮山药15克，女贞子、旱
18、莲草各9克，广木香4.5克，香附米9克，3齐!J,水煎服。另用蛇床子9克，川黄柏6克，淡吴萸3克，布包，泡水，坐熏洗。三诊（7月24日）今晨经至，量少色淡，尚无何不适，脉弦滑，苔薄白，拟化瘀达郁，通决地道。处方全当归、鸡血藤、女贞子、桃仁泥、益母草、川楝子各12克，元胡索、川郁金各6克，刘寄奴15克，五灵脂、香附米各9克，广木香6克，炒枳壳9克，4剂，水煎服。四诊（7月30日）汛水已止，此次经期腹痛未作，头晕、恶心、心烦诸症也均减轻。脉弦略滑，苔渐润，再予理痰湿和脾胃，以杜病原。处方云茯苓、淡竹茹、川郁金、姜厚朴各9克，广陈皮、炒枳壳、石菖蒲、软柴胡各6克;草蔻仁4.5克，焦三仙9克，全瓜篓2
19、1克，5齐J,水煎服。【按】本例因中运不健，土壅木郁，积湿生痰，蕴久化热，痰热上干心胃，则寐梦惊惕，呕恶少纳，皖痞胁痛；下伤冲任，壅阻胞宫，故经来逾期，量少色淡，行经腹痛，带下粘秽；痰因火动，上蒙清窍，故头晕目眩，心烦，口苦。初治以温胆汤清热涤痰，佐白术、姜朴燥湿健脾；枣仁、夜交藤宁神益智；川茸、木香、元胡、川楝，理肝木之逆，行血中之滞，全方意在清热涤痰。舒肝解郁，调经止痛。俟痰热渐清，脾运渐复，经期将届，则专事活血化瘀，俾“通则不痛”。经后即两和脾胃，理湿豁痰，用求彻底。经期调气血,平时理脾胃，是本例治疗的大法。例七朱XX,女，29岁，已婚，1971年5月7日出诊。十二岁月经初潮，因惊惧泣啼
20、，遂致经来腹痛，逐年加重。每痛辄剧烈难耐，辗转床第，服一般止痛药无效，须注射杜冷丁之类针剂方能止痛，因之婚后三载无娠，某院妇科检查,诊为子宫后倾，子宫舐韧带处，触到两粒黄豆大小结节，触痛明显，诊、舌J,与输卵管造影均未见异常，诊为子宫内膜异位症，拒绝手术治疗。询之月经周期尚准，量一般，色紫有块，块下痛可稍减。素日腰酸背楚，胁肋苦撑，乳房作胀，手心内热，带下粘稠，舌质偏紫，脉现弦细。证属气滞血瘀。冲任为病，周期将近，拟予疏肝理气，活血行瘀之法。处方秦当归15克，赤芍药12克，刘寄奴、三棱、莪术各10克，苏木12克，茜草、牛膝草、红花各9克，醋香附9克，4剂，水煎服。二诊（5月13日）服未尽剂，经
21、致量多，下紫黑块，虽仍有腹痛，但已能耐受。病势得戢，再予原法，制重其剂，以荡窠臼。处方秦当归、赤芍药各15克，刘寄奴、紫丹参各18克，三棱、莪术、怀牛膝各10克，醋香附9克，醋柴胡、川苟片、川草芨各8克，台乌药9克，3齐办水煎服。三诊（5月16日）药后腹痛渐减，精神渐振，纳谷渐增，唯经尚未净，腰背仍感酸楚，拟养血调经法。处方秦当归15克，川断续、炒杜仲各9克，赤芍药、醋香附、川楝子各9克，元胡4克，五灵脂7克，柴胡、木香、草芨、粉甘草各6克，4剂，水煎服。上方服后，月经已止，腰酸已除，带下淋漓。嘱日服加味逍遥丸一付，连服10天。外用蛇床子9克，黄柏6克，吴萸3克，包布，泡水，坐浴熏蒸，每日二次
22、，连续10天。此后，经前一周予三诊方服至经行，恪守不移，经后交替服用疏肝和营，养血调经之加味逍遥丸、坤顺丹等丸剂。调理间月，痛经未发，复经妇检，宫舐韧带处结节消失。再两月竟已获娠。【按】本例因月经初潮时，惊愕疑惧，遂致气机逆乱,血滞胞中，发为痛经。血瘀气滞，肝脉不畅，故乳胀胁痛,下血紫黑有块；血块既下，气机暂通，故腹痛稍减；久瘀生热，阴血为伤，故手心内热，腰背酸楚无力。证属血实气滞，治须留者攻之”之法，仿金鉴琥珀散之意，以三棱、莪术，行气破血；刘寄奴、草红花、苏木破瘀通经止痛；赤芍、茜草、清热凉血；柴胡、香附、木香、川茸，疏肝理气；牛膝引血下行；当归养血和血，诸药合用，功具行气活血，祛瘀止痛，
23、用治瘀血内阻之痛经，较之洽情。二诊制大其剂，使能功专力伟，荡其窠臼，以杜复辙；三诊采以剿抚并用，意在行气和血，兼益肝肾，以扶正祛邪。本例用药，始终以破瘀痛经为要务，意在去瘀生新，不破不立，若攻之手软,投鼠忌器，裹足不前，反致贻误病机，延长病情。例八胡X,女,32岁，已婚，1976年6月30日初诊。两年前曾行人工流产，此后月汛每延期而至，经潮腹痛如绞,拒按喜温，日服止痛药数次，方能强忍，至完整之子宫内膜脱落后，痛苦方减。经后腹仍隐痛，腰膝酸软，全身无力，某院妇科诊为“蜕膜性痛经症”。刻诊正值经期，色淡量少，痛如前述，伴有肢麻不温，脉象沉紧，舌淡苔薄，边有瘀斑，证属肝肾亏虚，瘀阻胞脉。虚实夹杂，法
24、当两顾，予活血化瘀，补肝益肾之剂。处方秦当归、广寄生各12克，炒杜仲9克，刘寄奴12克，赤芍药、五灵脂、川茜草、香附米各9克，川草芨9克，元胡索、吴茱萸各4.5克，香白芷3克，醋柴胡、粉甘草各6克，3齐!J,水煎服。二诊（7月3日）药后腹痛转剧。排下大小不一之烂肉样碎片若干，后则痛减可按，间或作胀，腰酸踵痛，肢麻无力，动辄气促。脉象沉细而紧，舌象如前，此瘀血得行，阴损未复，当侧重治虚。处方太子参、秦当归、杭白芍、广寄生、炒杜仲、山萸肉各12克,女贞子9克，川苜片、川草芨各9克，刘寄奴12克，吴茱萸4.5克，香白芷3克，醋柴胡、粉甘草各6克，5剂，水煎服。嘱药后每日上午服六味地黄丸一付，下午服加
25、味逍遥丸一付，连服七天。三诊（7月28日）汛期又至，周期获准，腹痛不甚，量少色淡，夹有小块组织状物。腰酸已轻，食寐均佳，二便如常。病势已成轻弩之末，在再益肝肾，兼调气血，所谓“如欲通之，必先充之”。处方秦当归、川断续、桑寄生各12克，草杜仲、杭白芍各9克，川苜片6克，香附米、五灵脂各9克，刘寄奴12克，元胡索、吴茱萸各4.5克，草红花6克，4齐!J,水煎服。八月三日月经止，无腹痛现象发生，略感腰酸胫软。予二至丸两瓶，嘱每日下午服20粒；女金丹15付，每日上午服一付，白水送下。【按】本例因流产后，血少精亏，肝肾受损，胞膜失养，不能附丽宫体而脱落，更兼风冷客许，血行不畅，故行经腹痛，血后不止，经期
26、延后，量少色淡；又因肝肾不足，筋骨不充，故腰酸肢麻，四末不温。证属虚中夹实，初诊正在经期，侧重治实，以缓病势。方用刘寄奴、赤芍、灵脂、茜草，活血化瘀；柴胡、香附、川苜、元胡，理气活血；草芨、吴萸、白芷，温散寒邪；当归、寄生、杜仲，益肾养血。全方意在破瘀而不伤血，补虚而不留滞。二、三诊仍属两顾之法，但侧重补虚，以充为通，苟气血充沛，脉道得盈，则运行无阻，“通则不痛”矣。例九任XX,女，28岁，已婚，1977年1月21日初诊，经期错后，行经小腹坠痛，上连腰背，症延两年余，服药虽得小效，未获痊愈常又复发。现值经期，量多色淡，间有小块，腹痛阵作，痛甚汗出，喜得温按，心慌气短，头晕无力，面白神疲，夜寐不
27、安，舌润苔薄，脉象沉缓，两尺较弱，症属气血两虚，兼有瘀滞，法宜益气养血，调经止痛。处方野党参15克，秦当归、杭白芍、川断续、炒杜仲、桑寄生各12克，远志、醋柴胡、刘寄奴各9克，川楝子12克，元胡索4.5克，台乌药、草芨、粉甘草各6克，4剂，水煎服。二诊（1月26日）前投益气养血调经之剂，腹痛已止。效机虽获，但腰酸似折，心悸气短，寐不安和，此乃心脾未充，经损为复，宜调养心脾为治。处方野党参15克，秦当归、杭白芍、广寄生、炒杜仲、川断续各12克，远志肉、柏子仁、首乌藤、香附米各9克，威灵仙、金狗脊（去毛）各15克，醋柴胡、粉甘草各6克，6剂，水煎服。三诊（2月3日）药后体力渐增，睡眠臻佳，精神渐振
28、，偶有腰酸。此精血渐复之象，拟依前意，予丸剂缓缓调理；每日上午服八珍益母丸一付，下午服六味地黄丸一付，连服15天。四诊（2月20日）今晨月事如期而至，色淡量可，微感腰酸，腹痛未作，但觉坠胀，面睑微肿，脉虽沉，但以较前有力，舌苔薄白。治拟补脾胃以振元气，培肝肾以养营阴，稍参辛温宣通下焦，意在标本兼顾也。处方野党参15克，云茯苓12克，炒白术、川断续、杭白芍各9克，秦当归、金狗脊（去毛）、女贞子各12克，刘寄奴、香附米各9克，川萼片、台乌药各6克，4剂，水煎服。【按】本例痛经乃由气血虚弱，运行迟滞，冲任不畅所致。如清江元兰医门筏谓：“气虚则行迟，迟则郁滞而痛。血虚则气行疾，疾则前气未行，而后气又至
29、，亦令郁滞而痛。”其经来量少色淡，腹痛喜得温按，正为虚之特征；而经期错后，间有血块，则是兼有郁滞之象。它如血虚不能奉心荣面，故见心悸少寐，头晕面白；气虚不能助肺固表，故有气短自汗等，均为气血虚弱之佐证。初诊适在经期，治则通补兼施，标而本之，方用参、归、芍、远志等益气血，养心脾；川断、寄生、杜仲等补肾气，填精血；刘寄奴破瘀通经；川楝子、元胡活血止痛；柴胡、乌药舒肝理气，全方既疏且调，亦补亦行，共奏补气养血、理滞定痛之功。俟后则补脾胃以振元气，培肝肾而养精血，俾血旺精充，冲任通盛，胞宫得养，以翼巩固。小结通经是妇科常见病之一,尤其在青年妇女中发病率较高，临床主要表现为经期或经期前后，小腹及腰舐部酸
30、痛难忍，甚至伴有头痛眩晕，或恶心呕吐，食欲不振等全身症状。通经有原发性与继发性两种，而对原发性通经的病因，现代医学的认识目前尚不完全明了，一般认为与子宫发育不全，经期子宫呈不规则痉挛性收缩有关，可因内分泌失调，或精神因素所致；继发性通经，则多因生殖器官有器质性病变所引起，如盆腔炎症，肿瘤，子宫内膜异位等。中医认为诱发通经的原因是多方面的。举凡劳伤风冷，寒客胞中，瘀血内阻，气滞血瘀。肝肾虚损，气血不足等，均可导致该病的发生。如巢氏病源说：“妇人月水来腹痛者，由劳伤血气，以致体虚，受风冷之气客于胞络，与血气相搏击,故令痛也。”朱丹溪说：“经水将来作痛者，血实也。临行时，腰痛腹痛，乃是郁滞有瘀血。”
31、景岳全书认为：“经行腹痛证有虚实，实者或因寒滞，或因血滞，或因气滞，或因热滞，虚者或因血虚，或因气虚。”此外张氏医通还指出：“经行之际，若郁怒则气逆，气逆则血滞于腰腿心腹背肋之间,遇经行时，则痛而重。”其说与现代医学由精神因素引起痛经的认识是一致的。又说：“若其时劳力太过，则生虚热，亦为疼痛之根。”戴思恭更认为：“经事来而腹痛者，经事不来而腹亦痛者，皆血之不调故也。然又恐感外邪，伤饮食致痛,痛不因血，尤亦祥审。”说明痛经的发生于生活起居，饮食劳作及其它外在诱因等等，也有一定的关心。至于痛经的辩证,除要依据痛的时间在经前、经中或在经后，痛的性质为刺痛、胀痛、绞痛、隐痛，痛时的喜按、拒按，喜热、恶
32、热，以及经期、经量、经色，有无血块等情况外，尚须综合患者的舌、脉及其他全身症状，以分别症候的虚实寒热等不同类型，从而给予不同的治疗方法。临床体会，痛经的主症为下腹疼痛,其发病的主要机理不外乎冲任二脉气血运行不畅，经血滞于胞中所致。因此，在治疗上，依据“通则不痛，痛则不通”的理论，应强调着眼于“不通”这一主要矛盾，并结合症候的虚实寒热，或温而通之，或清而通之。正如高士宗所说：“通之之法各有不同，调气以和血，调血以和气痛也，虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法。”在上述各案的治疗中，都体现了这一原则精神。温而通之，痛经之因于寒者,多由经期（或产后）误食生冷瓜果，或践冰涉水，或淋雨受寒，致使血因
33、寒凝，不得畅行，瘀血阻于冲任，不通则痛。如素问举痛论说：“经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”此种类型的痛经临床较为多见，并且疼痛一般也多较剧烈。表现为经前或经期小腹绞痛、冷痛、拧痛等特点，且痛处不移，不喜按揉，得热则舒，遇寒加剧，经期多延长，经色苍暗，淋漓不爽，经量多少不一，且伴有肢冷面白，口不渴饮，或兼胃脱冷痛，或伴吐泻清稀，舌苔薄白，脉象沉弦或或沉细等症。寒性痛经也有因脾胃阳虚，寒从内生，以致经脉拙急，牵引小络，影响气血流通而形成者，疼痛特点为拘急挛缩，抽引作痛，喜温喜按，经量少，色淡，舌淡苔滑，脉象沉迟，或伴见腰膝冷痛，酸软
34、无力，食欲不振，呕恶便澹等症状。治疗大法，总以温通为原则。但前者属实，常用少腹逐瘀汤或温经汤为主，温化瘀血；后者属虚，恒用理中汤、小温经汤为主，温阳通经。如例一、二、三都属于寒证的范畴，其治疗原则也都以温通为法，但例一系寒湿搏于冲任，以致气血内阻者，以寒湿之邪为主，属于实症，故首用术、苓泽、蕾、炮姜等温化寒湿，次用桂枝、吴萸、三棱、莪术、刘寄奴、丹参、牛膝等温通经脉；例二因脾胃虚寒，兼有血瘀，证属虚中夹实，故治以术、苓、炮姜、附子、甘草等温中散寒，以“益火之源”；赤芍、灵脂、刘寄奴、苏木、吴萸、乌药等通脉化瘀以畅冲任；例三则属寒凝血瘀，不同于例一之夹湿，也异于例二之兼阳虚，故用吴萸、小茴、乌药
35、散寒理滞，三棱、牛膝、刘寄奴等行气破血。清而通之,通经之属于热型者，主要因肝气郁久化热，血热气实，肝络不通所致，如朱丹溪说：“经将来腹中阵痛，乍作乍止者，血热气实也。”腹痛一般都较剧烈，表现为经前或经期腰腹胀痛,或坠痛，或牵及胁肋痛胀，月经周期缩短，量多色紫有块,小腹紧张，手不可按，或有发热心烦，口渴思冷，精神烦躁，舌红苔黄，脉象弦数等症。若兼有湿热下注，则可并见小便赤涩，带下黄浊等症。治以清热凉血通经为法，多用丹桅逍遥散或陆九芝清热调经汤加减，兼有湿热者，则伍以苦寒燥湿之品。临床尚有因湿热内阻，气血运行不畅而致病经者。治疗则需以清热燥湿为主，配合滋阴凉血化瘀之味，多用龙胆泻肝汤或八正散加减。
36、如例四之经期超前，腹痛阵作，头晕目眩，溟赤带黄等，即属于肝郁化热，夹有湿热下注的类型，故用生地、丹皮、花粉等清热凉血，胆草、黄柏、车前子、冬葵子等清泄湿热，次用三棱、莪术、桃红、丹参等活血化瘀。热性痛经也有因肝肾阴虚，水不涵木，相火不藏,肝络不能条达而形成者，临床表现为腹痛不剧，腰酸膝软,头晕耳鸣，神疲无力，多梦易怒等肝肾亏损的症状。治疗原则虽然也以清通为法，但不用苦寒辛燥的药物，以免枯涸其阴，宜用滋阴涵阳，壮水制火，佐以活血通经之品，多用六味地黄丸或麦味地黄丸类加减。如例五之肝肾亏损、相火不藏，肝络失于条达而致经期腹痛延及经后不已，即属于此类,故用女贞子、旱莲草、川断、寄生、杜仲等滋补肝肾，
37、知母、生地、丹皮、地榆等清热凉血，参以丹参、刘寄奴等化瘀通经。例六由于素禀痰湿壅盛，痰热互结，下干冲任而致痛经，当属于戴思恭所谓“痛不因血”之类，此种类型临床较为少见,治疗多以温胆汤加川楝子、元胡等品，一面清热涤痰以廓清致病之源，一面行气活血以通畅气血运行，当亦属于清通之范畴。行而通之，痛经之因于气滞血瘀者，其证属实，治当行而通之，“行”包括行气导滞，活血消瘀两个方面。气与血如影随形，气滞血亦滞，血瘀气亦郁，气滞血瘀是痛经发生的主要机理，临床多表现为经前或经期剧烈腹痛，或胀痛累及胸肋，灌滞不前，伴情绪激动或情志不舒，舌质正常或暗紫，脉沉弦细淆。一般胀甚于痛，抚之得暧噫矢气则舒，兼见乳胁作胀者多
38、偏于气滞；痛甚于胀，小腹拒按，血块量多者，偏于血瘀，如医宗金鉴说：“凡经来腹痛，若因气滞血者，则多胀满，因血滞气者，则多疼痛。”偏于气滞者宜调气定痛，多用柴胡疏肝散合金铃子散加减，偏于血滞者，需行瘀定痛，多用膈下逐瘀汤或琥珀散加减。如例七经期腹痛剧烈，块下痛减，偏于瘀血内阻，由于气因血滞，所以尚见胁肋撑胀，暧噫不爽，故用三棱、莪术、赤芍、红花、牛膝等大队活血破瘀药，兼以柴胡、川苟、香附等舒肝理气。若兼夹寒、热等因素，临床也需兼顾，如兼寒者加吴萸、小茴、乌药等；夹热者加丹皮、生地、白芍等。补而通之，痛经之因于虚者，多由禀赋素弱，肝肾亏损，或大病、久病之后气血不复，因房事不节，产育过多等因素，导致
39、气血亏虚、运行迟滞所引起。据临床体会，虚性痛经的发病机理，必因虚而夹滞，方能产生痛的症状，若单纯的气虚或血虚，一般不大表现为痛;而多表现以麻木不仁为主的症状。清江之兰医律筏说：“痛虽有虚实寒热之分，然皆主于气郁滞，气不滞则痛无由生。气虚则气行迟，迟则郁滞而痛。”正是对虚痛机制的解释。个人还认为，古人主张经前腹痛多实，经后腹痛多虚，固然可以作为辩证的一个方面，但也不可印定眼目，虚痛未必都在经后，实痛也未必尽在经前，临床尚应综合各方面的症状经行辩证。一般虚性痛经，多表现为经期或经行将尽或经后少腹绵绵隐痛，或痛如牵引、抽掣，经行稍多腹痛加剧，按揉则减，经期或先或后，色淡量少，稍夹血块，腰酸背楚，头晕
40、心悸，便澹或燥，舌淡苔薄，脉沉细弱等症状。治疗原则宜补而通之，特别在经期往往还侧重于通。虚性痛经尚有气虚及血、血虚及气的不同情况，前者多有气短无力，心悸少寐，纳呆便源之类症状，治从心脾，兼予行气化瘀，如例九之用归脾汤加川断、寄生、杜仲等补气养血，兼以刘寄奴、元胡、川断、乌药等行气活血，即属于此；后者常见头晕肢麻、腰酸背楚，四末不温等症，治从肝肾兼予活血行瘀，如例八之用归、芍、杜仲、女贞、寄生、萸肉等滋补肝肾，兼以刘寄奴、五灵脂、赤芍、元胡、香附等通瘀活血等，即属于此。它如虚滞之兼寒、夹热者，也当同时兼顾。以上针对虚实寒热的不同证候，虽然治法各异，但总不离乎“通”的原则，但使气血通调，自然能够达到经顺痛止的目的。此外，痛经症的服药方法，临床也宜讲究。一般经前或经期腹痛者，多在经前一周连续服药，以迎而夺之，见经后即停药；经后腹痛者，宜在见经第一天起服药，经尽停服，继予养血之方，连服三、五剂，平日可予丸剂缓调以接续药力。如此连续治疗三个周期，庶能巩固疗效。
