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1、危重症患儿的气道管理,气道管理目的：,保持呼吸道通畅帮助病人排出呼吸道分泌物防治呼吸道并发症,主要内容,吸痰技术 胸部物理疗法人工气道管理,一、吸痰技术,口鼻腔吸痰人工气道内吸痰,鼻腔吸痰,口腔吸痰,作用,清理呼吸道过多的分泌物 刺激咳嗽反射,帮助排痰 采集痰标本,吸痰的指征,喉部有痰鸣或听诊肺部有痰鸣机械通气时，气管导管内可见分泌物容量控制模式气道峰压报警压力控制模式潮气量下降呼吸机辅助通气时呼气末CO2增高,吸痰的并发症,1、儿茶酚胺分泌增加，致心脏耗氧量增加，出现心动过速、缺血、呼吸窘迫、甚至可能发生呼吸暂停；2、吸痰管刺激会厌可致迷走神经兴奋，发生心动过缓、传导阻滞、血压下降、晕厥、室
2、性心动过速和心脏骤停；,3、导管内吸痰插入过深，刺激气管隆突可致剧烈咳嗽，严重时可影响静脉回流和心输出量；4、频繁吸痰可干扰机械通气。因此，决定是否吸痰应基于患儿的需求，不需要定时执行。,吸痰的禁忌症,1、无绝对禁忌症。2、有插管指征者，应尽快插管，然后再吸痰。3、严重颅内高压或脑疝者，若行气管内吸痰，可先在气管导管内滴入利多卡因，避免剧烈咳嗽导致脑疝。,口鼻腔吸痰法,病人准备：听诊肺部，观察有无吸痰指征，决定是否需吸痰。将病儿置于斜坡卧位（有禁忌症除外），这种体位有利于病儿咳嗽、排痰。病情严重者，应给予血氧饱和度监测。,斜坡卧位,床头抬高30度,吸痰器负压选择,新生儿 60-80mmHg（0
3、.0080.012 MPa）婴儿 80-100mmHg(0.012 0.013MPa)儿 童 100120mmHg(0.013 0.016MPa)年长儿 100150mmHg(0.013 0.02MPa),负压调解开关,电动吸痰器,吸痰管选择,圆头带有侧孔，根据年龄选择吸痰管。新生儿，婴幼儿用68号，年长儿用812号。,口腔吸痰可选择较粗的吸痰管。口腔吸痰法要求采取清洁技术。鼻腔吸痰法需要无菌操作。因此应各备一根吸痰管，或先吸鼻腔再吸口腔。,口鼻腔吸痰如何达到最佳吸痰效果,湿化气道，稀释痰液一般采用先超声雾化，然后吸痰对婴儿期支气管肺炎，毛细支气管炎患儿，在首次和每日清晨，应采取吸痰雾化再吸痰
4、。结合体位引流（后面介绍）,不要过度刺激气道粘膜，防止粘膜损伤，呼吸、心跳骤停的发生1、在关闭负压状态下，插入吸痰管，切勿带负压进入。2、可先用生理盐水或丁卡因胶浆润滑导管前端。插入吸痰管遇阻力时，不要强行下插。3、缓慢向外、间歇性吸引。痰液多的部位可旋转吸痰管作短暂停留。禁止上下移动吸痰管。,插入时不带负压,关闭负压吸引,避免低氧血症发生 吸痰前高流量给氧2分钟。可预防低氧血症。一次吸引时间不超过10秒,新生儿5秒。每次吸引后高流量给氧至少5次呼吸循环，待生命体征返回基础水平再重复吸引。,人工气道内吸痰,病人准备观察气管导管内有无分泌物，或听诊肺部有无痰鸣音，以决定是否吸痰。机械通气的患儿，
5、需在心电监护仪和血氧饱和度监测下吸痰。,预防低氧血症。吸痰前吸入高浓度氧气。调节呼吸机FiO2至100%；带微处理器的呼吸机可开启临时纯氧开关；简易复苏器加压高浓度给氧。,吸痰管大小的选择,以不超过气管导管内径的2/3为宜。以免造成窒息和吸痰管拔出困难。吸痰器负压选择 吸痰器负压同口鼻腔吸痰法，以能吸出痰液的最小负压为宜。,吸痰方法,导管内吸痰应始终保持无菌技术。吸口鼻腔和气管导管的吸痰杯和吸痰管应分开。吸痰管插入深度：以气管插管时标记的长度为准，以不超过气管导管和接头总长度1cm为宜。最好使用带刻度的吸痰管。,婴幼儿一次吸引不应超过10秒钟，新生儿不应超过5 秒钟。吸痰过程中需密切注意病儿生
6、命体征，尤其是SpO2，心率，面色的改变。每次吸引后用简易复苏器高浓度加压给氧，待SpO2返回基础水平后再重复吸引。吸痰完毕给予纯氧通气1分钟。听诊肺部，观察呼吸，评估吸痰效果。,吸痰管拔出困难的处理方法,1、立即关闭负压。一手固定导管，另一只手拭拔吸痰管。2、沿导管壁注入12mlNS。然后拭拔吸痰管。3、以上方法无效，应立即将气管导管拔出。并作好重新插管的准备4、尽可能使用防静电的吸痰管。,支气管灌洗,用于人工气道呼吸道分泌物粘稠者 支气管灌洗目的1、稀释痰液2、刺激咳嗽，促使终末支气管的分泌物向主气道移动。,操作方法,1、将患者置于头高斜坡卧位（有禁忌症除外）。2、向导管内注入无菌生理盐水
7、1.55ml。用气囊打气24次，促使生理盐水遍布气管和支气管，使痰液稀释，痰痂软化脱落，然后吸痰。3、无禁忌症时，行胸部物理疗法后再吸痰，效果更好。,二、胸部物理疗法,胸部物理疗法的目的,帮助病儿排除支气管内分泌物。用于各种原因导致的呼吸道分泌物移动减弱。,呼吸道分泌物移动减弱的因素,气管支气管炎症，支气管哮喘。高浓度氧疗。气管插管，全麻，吸入干燥气体。咳嗽无力：长期卧床，肺炎，肺不张，胸腹部手术。,提 醒,胸部物理疗法时必须随时准备吸痰。并常与雾化吸入治疗相结合。在刚进餐和鼻饲后小时内不能实施胸部物理疗法。以免引起胃内容物反流致误吸。,胸部物理疗法的种类,体位引流翻身拍背和胸壁振动引导性咳嗽
8、,体位引流,通过体位的改变，依靠重力作用将分泌物从特定的肺段中引流到气管，然后通过咳嗽或吸痰将分泌物排出。,体位引流的方法,体位引流前需评估需要重点引流的肺叶。将病人置于适当体位，使病变肺段高于气管隆突。保持体位315分钟,所置体位应考虑病人的情况和耐受程度。危重患儿包括机械通气患儿q4hq6h作体位引流,俯卧位的作用,1、有利于背部的肺泡复张。2、减少心脏和纵隔对肺的压迫3、利于分泌物的引流4、改善肺依赖区的通气血流比值和低氧血症,腹部垫一软枕,头偏向一侧保持呼吸道通畅,俯卧位引流,俯卧位引流,气管插管病人俯卧位引流,翻身 翻身是将身体沿长轴旋转，使单侧或双侧肺膨胀，改善动脉氧和。方法1、常
9、规翻身包括侧卧位和俯卧位，同时应将床倾斜，倾斜度以病人能忍受为宜。2、病人可以靠自己或由护理者或靠特殊床或设备帮助翻身。一般q1hq2h。,（三）拍背和胸壁振动 原理 对胸部和肺给予间断的振动，产生的能量波通过胸腔传导给气道，使附着在支气管壁的分泌物松弛拍背和胸壁振动应交替进行，不主张单独使用其中一种手法。最好结合体位引流。,拍 背 原理 拍背是一项常用的技术，主要是利用手腕的力量，将手掌弯起通过拍的动作会使不同大小振幅及频率的波穿过胸部，减少分泌物附着于气道壁。,方 法A.拍背 在背部垫一块毛巾，避免局部皮肤刺激和受损。操作者有节奏地用屈曲的手掌或扣击器扣击正在作体位引流肺段的胸壁。每个肺段
10、拍35分钟。避开锁骨、脊椎或游离肋骨。,方 法 拍背可在整个呼吸周期进行。手成空掌有节律性的拍击所需引流部位的胸壁，拍打的动作是从腕部到需放松肩部和肘部。婴儿可使用婴儿面罩进行拍背。,手呈背隆掌空状,B.胸壁振动：将双手置于胸壁并适当加压，给予快速振动。将一种细微抖动的压力间歇性的施与胸部，产生波能。震颤的力量根据患者的年龄大小和病情而决定。此手法对移动分泌物进入主呼吸道非常有效。,（四）引导性咳嗽 引导性咳嗽是清理或移动呼吸道分泌物的手段之一。其是模仿有效的自发性咳嗽来协助病人排痰，补偿咳嗽无力。包括喷气式呼气和辅助咳嗽。,方法A.喷气式呼气在一次深吸气（腹式呼吸）后，关闭声门，用力呼气时突
11、然打开声门。可通过病人的上臂快速内收来加强作用。B.辅助咳嗽喷气式呼气时在上腹部或胸壁外加机械压力,术后病人清醒时最好q2hq4h作引导性咳嗽。在做引导性咳嗽治疗时必须结合超声雾化，痰液粘稠将影响效果。,引导性咳嗽的最佳体位,坐位或半卧位。胸腹部手术后的病人可在深吸气时用折叠的毯子或枕头加压切口处以减轻疼痛。必要时遵医嘱给予镇痛剂。,胸部物理疗法的禁忌症,肺水肿，肺栓塞、大量胸腔积液等 未治疗的张力性气胸、咯血 生命体征不稳定 颅内高压肋骨骨折不能作翻身,对不合作的病人不宜采用引导性咳嗽 以下不宜实施腹部加压咳嗽：明显胃食道反流趋向、有出血倾向、未治疗的气胸。食道裂孔疝。以下不宜实施胸部加压咳
12、嗽：骨质疏松 连枷胸,三、人工气道管理,机械通气是支持呼吸和防治呼吸功能不全的重要手段。其中人工气道的正确管理是确保有效、安全、成功的机械通气的一个重要环节。若管理不当可导致一些严重并发症的发生，造成患者病情加重甚至危及患者生命。,人工气道的种类,经口气管插管经鼻气管插管气管切开,经口气管插管,经鼻气管插管,导管固定方法,经口气管插管：采用3M高弹防水胶 布固定。经鼻气管插管：采用3M高弹防水胶 布固定。双“工”字 形胶布固定,气 道 湿 化,人工鼻加热湿化器超声雾化器补充液体提高室内空气温湿度,A.热湿交换器(人工鼻，HME),在未使用湿化器时,使病人吸入、呼出的气体尽量保持病人原有的温度和
13、湿度,主要用于短期通气的病人，使用时间一般不超过48小时.人工鼻插在呼吸机系统和气管插管之间，HME“无效腔”增加到150毫升.新生代的HME除热湿交换外，尚有除去微生物功能.,湿化方法,B、湿化器,存水罐,在湿化器中无菌蒸馏水加热.吸入气体通过加温水的表面，即加温和湿化至饱和点。,预防感染,院内感染主要是铜绿假单孢菌感染为主1、吸痰时，操作者戴一次性手套，最好使用一次性吸痰管。吸痰盘每班更换消毒。2、吸口、鼻腔和气管导管的吸痰杯和吸痰管应分开。3、口腔护理bid,4、每个病儿使用一套呼吸机管道。只在疑有污染时更换。5、加热湿化罐每周一次更换消毒。6、集水瓶应处在整个呼吸回路的最低处，及时倾倒
14、，避免倒流。用装有消毒剂的有盖容器收集冷凝水，避免造成环境污染。,常见并发症及预防,呼吸机管道漏气常见原因 管道或接水瓶连接不紧、管道破损、气管套囊充气不足。后果 出现低压报警，患者缺氧加重，胸廓起伏幅度减小。,立即改用气囊加压给氧。寻找漏气原因,预防及处理,胃食道反流，误吸,原因：1、气管插管和胃管的存在抑制吞咽活动;2、气管导管的气囊长期压迫食管上端括约肌,使其功能减弱;3、常规使用镇静剂、肌松剂。4、气囊充气不足或选择的导管的管径偏小,气体从肺内溢出引起吞咽反射亢进,气体进入胃肠道,造成了胃肠压力升高.,预防,1、鼻饲的方法用间断重力滴入法或持续滴入法代替间断推注法。2、仰卧位时，抬高床
15、头3045。俯卧位时使头部稍低于肩部，使气管导管低于水平位。3、加强口腔护理。,呼吸道粘膜损伤及溃疡,常见原因 吸痰管插入过深，负压过大，吸痰操作粗暴，套囊充气过度，长期压迫。后果 气管粘膜坏死糜烂，瘢痕形成致狭窄，气道大出血，死亡。,预防,套囊不要充气过度吸痰管插入不要过深吸痰负压不要过大,湿化不当1、管道积水过多：常见于无加热丝的管道。2、温度调节过高：呼吸道烫伤、湿化过度加重心肾负担。40，纤毛运动受限，并出现体温升高，出汗，呼吸增快，严重可致呼吸道烫伤。3、温度调节过低：若30，纤毛运动受抑制，湿化效果差，影响呼吸功能。,气道不畅通,常见原因吸痰不彻底，不及时病变肺段未作体位引流呼吸道
16、湿化差，痰液粘稠导管阻塞。痰液粘稠未及时处理，吸痰管太软插入导管困难。,后果,缺氧加重，SpO2持续下降。严重阻塞可致窒息。预防和处理加强湿化和吸痰，必要时做支气管灌洗，避免痰痂形成。胸部物理疗法痰痂形成后，可给予支气管灌洗，清除痰痂痰痂清除困难时，重新更换气管导管。,导管意外滑脱 经口插管，镇静不足脱管几率最大。原因 吸痰操作不当，单手操作或稳定导管不当，或转运病人时 导管固定不牢固。胶布浸湿未及时更换。病人不合作，镇静药未给或不足，未给予上肢约束。据国外研究，意外脱管与护士人力无显著关系,后果,导管滑入一侧支气管，以右侧支气管多见。导管脱出导管滑入食道,预防及处理,每班交接导管外露长度吸痰
17、及护理处置后，再次测量外露长度妥善固定导管。及时更换浸湿的胶布,若导管滑入一侧支气管，可在听诊器监测下，将导管适当退出至双侧呼吸音一致，胸廓起伏一致。若导管脱出或滑入食道，应立即重新插入。,氧中毒,原因 高浓度给氧时间太长 高浓度给氧时血氧饱和度报警高限调节不当。,预防,高浓度给氧时，SpO2报警上限应设在92-93%，上限报警时，可下调FiO2有报道高浓度给氧时，SpO2不超过92%，可避免晶体受损。但不能避免肺损伤。因此100%O2使用时间不超过6小时，长期吸氧，FiO250%为宜,面部局部皮肤粘膜受损 导管长久压迫、胶布牵拉，胶布过敏等预防及处理 避免局部组织长期受压，经常更换受压部位。局部涂擦抗生素药膏,
