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1、心肺脑复苏(CPCR)(Cardiac Pulmonary Cerebral Resuscitation),著名相声表演艺术家马季于2006年12月20日逝世，享年72岁。,点钟时候，马季已经没有神志，在时分拨打了急救电话。在现场，急救人员对马季进行了急救，经过医院确认，马季已去世。根据马季以往的病史以及去世时的症状，死因诊断为心肌梗死致心脏骤停。,内容,概述概念、心肺复苏发展史、病因、生存链CPCR 基本生命支持（basic life support,BLS)高级生命支持(advanced life support,ALS)延续生命支持(prolonged life support,PLS)
2、(停搏后处理post-cardiac arrest care)终止心肺复苏的指征,概述,心肺复苏是指针对心跳骤停采取的抢救措施。其目的是在于尽快恢复自主呼吸和循环功能，保护脑和心、肺等重要脏器不致达到不可逆的损伤程度，并尽快恢复大脑的功能。,复苏发展简史1956年Zoll首次报道使用胸外电除颤成功1958年Peter Safar提出口对口人工呼吸1960年William Kouwenhoven提出使用心脏胸外按压进行复苏现代CPR的基本框架形成的标志是四大基本技术：口对口人工呼吸、胸外心脏按压、体表电除颤和肾上腺素等药物的应用,国际复苏联络委员会(ILCOR)于2000年颁布第一部国际性复苏指
3、南，即国际心肺复苏和心血管急救指南20002010年，ILCOR和美国心脏学会（AHA)先后发表了最新的心肺复苏与心血管急救指南,心跳骤停的常见原因,除心脏本身的病变外，休克、缺氧、严重水电解质平衡和代谢紊乱、中毒和呼吸系统疾病等均可引起心跳骤停。可按“6H5T”分析原因,6个“H”,个“”,心跳骤停的心电图类型,心室颤动(VF)无脉搏性室性心动过速(VT),无脉搏电活动(PEA,pulseless electrical activity)心室停顿,依据是否需要电击除颤及电击是否能够有效恢复灌注性心律：可电击性心律：包括VF和无脉搏性VT，发病率最高，抢救成功率也最高。抢救成功的关键在于及早电
4、击除颤和及时有效的CPR 非可电击性心律：指心室停顿和无脉搏性电活动（PEA)。PEA包括假性电机械分离、心室自主节律、心室逸搏节律和除颤后自主节律等，复苏效果极差。,呼吸骤停,原因：气道异物阻塞、溺水、烟雾吸入、喉头水肿、窒息、外伤、脑卒中、雷击及任何原因所致的昏迷均可导致呼吸骤停。呼吸骤停前的呼吸征象包括：潮式呼吸 间停呼吸 叹息呼吸,生存链（survival chain)：时间就是生命,15秒 意识丧失30秒 呼吸停止60秒 瞳孔散大固定 4分 糖原氧化代谢停止 5分 脑内ATP枯竭/能量代谢停止 6分 脑神经元发生不可逆改变,开始CPR的时间与存活率的关系,4分钟内开始复苏 50%可被
5、救活46分钟内开始复苏 10%可以救活开始复苏6分钟 存活率仅4%开始复苏10分钟 存活可能性极低,生存链（1992年AHA提出，2010年修订）,基本生命支持（）,BLS阶段是指心搏骤停发生后就地进行的抢救，基本目的是在尽可能短的时间里进行有效的人工循环和人工呼吸，为心脑提供最低限度的血流灌注和氧供。BLS大多在没有任何设备的情况下进行，即徒手心肺复苏。,判断、启动EMSSCirculation 循环支持Airway 开放气道Breathe 人工呼吸,心跳呼吸停止的判断,判断患者有无反应 判断意识消失的方法是拍打或摇动患者，并大声呼唤。,判断有无呼吸方法：用眼睛观察胸廓有无隆起的同时，施救者
6、将自己的耳面部靠近患者口鼻，感觉和倾听有无气息。判断不应超过秒。判断有无心跳 徒手判断心跳停止的方法是触颈总动脉搏动，首先用食指和中指触摸到甲状软骨，向外侧滑到甲状旁沟即可。也应在秒内完成。,一看二听，三感觉,2010年指南取消了既往程序中的“看、听和感觉呼吸”，强调在确认成人患者无反应且没有呼吸或不能正常呼吸之后立即开始复苏步骤。专业医务人员检查脉搏的时间不应超过秒；若秒钟内不能确定存在脉搏与否，立即进行胸外按压。,患者心肺骤停时的表现,意识突然丧失大动脉搏动消失,立即启动EMSS(Emergency Medical Services System)：呼叫120或通知上级医生。呼要除颤仪，准
7、备气管插管。立即开始CPR 复苏体位：病人双手置于身体两侧平卧于硬地或下垫复苏板，避免搬动病人,胸外按压（）,机制心泵学说,“心泵机制”，即在胸外按压时，心脏在胸骨和脊柱之间挤压，使左右心室受压而泵出血液；放松压迫后，心室舒张，血液回心,胸泵学说,近年临床观察证明：人体循环的动力不单是心泵机制，主要还是来自胸腔内压增减的变化。当按压胸部时，使血液向前流动的机制是由于胸腔内压力普遍增加，以致胸内压力颈动脉压头动脉压颈静脉压。正是这个压差使血液向颈动脉，流向头部，回流到颈静脉。,位置按压的正确位置，关系到复苏的效果，手掌根部应放在胸骨下半部，确定方法：,方法双手的手掌重叠，双上肢伸直，垂直向下用力
8、。急救人员每min轮换按压，以保持精力充沛，姿势正确，提高复苏效果。,幅度：使胸骨下陷至少5cm，以可触到颈动脉或股动脉搏动为有效。按压频率：至少100次分（无论单人或双人）按压通气比：30：2（专业急救人员对婴儿及青春期前儿童进行双人CPR时，可15：2)按压：放松比：,注意：按压用力点为手掌的掌根部，手掌其余部位不能贴在患者胸壁上。按压过程中掌根部不能离开患者胸壁每次按压前必须重新确定按压位置,注意：保证按压深度为使胸骨下陷至少5cm按压时按下与松开时间相同严禁冲击性按压,按压心脏有效的表现：大动脉能触摸到搏动；可测到血压，收缩8.0Kpa(60mmHg)；紫绀的口唇渐转为红润；散大的瞳孔
9、开始缩小，甚至出现自主呼吸。,胸外按压的并发症肋骨骨折胸骨骨折胸骨肋骨分离气胸、血胸肺挫伤肝脾破裂.,胸外心脏按压的禁忌证,胸壁开放性损伤；肋骨骨折；胸廓畸形或心包填塞；凡已明确心、肺、脑等重要器官功能衰竭无法逆转者，可不必进行复苏术。如晚期癌症等。,胸内心脏按压,胸内心脏按压,胸内心脏按压的效果较优，其心排血量可达正常的4060%。脑血流量可达正常的60%以上，心肌血流量达正常的50%以上。（胸外心脏按压时，脑血流量为0 30%，心肌血流量是正常的3 4%）。胸内心脏按压时，可以直接观察心脏情况，确定心肌张力，便于心内注药和电击除颤。,适应证及时机,经标准CPR1015分钟（有人建议3 5分
10、钟）无效者。适用于医院内包括手术室、各种监护室、急诊室的心肺复苏。严重的胸部外伤伤员的心肺复苏，应把胸内心脏按压法作为首选，因为只有开胸才能救治可能有的心包填塞及内出血或张力性气胸，甚至胸内大血管的出血。,在手术中发生的心跳停止，尤其是已经开胸者。另外，腹内大出血一时不易控制者，在膈肌上临时阻断主动脉行胸内心脏按压法是救急的有效措施。胸廓或脊柱畸形伴心脏移位者。多次胸外除颤无效的顽固室颤。,开胸心内按压的步骤和方法,切口选择在心脏术后或胸壁已有前或前外切口的患者，可由原切口进入胸腔。在其他病人，可选择左第4或第5肋间前外切口进入。心脏按压进入胸腔后，首先挤压心脏，以建立循环。除非有心包填塞，一
11、般不先忙于切开心包，以免延长停搏时间，挤压23min后，如无效，再于左膈神经前方1cm处纵行切开心包，再行心脏挤压,开胸心脏按压方法,单手挤压法以右手握住心脏，4指放在左室后方。拇指放在右室前方。双手挤压法左手4指置于右室前方，右手4指置于左室后方，右方拇指置于左手指之上以加强挤压力量。单手推压法若用左前外切口，可把右手置于心脏后方，将之推向胸骨背侧，进行挤压。,开放气道（）,气道阻塞的最常见原因为舌后坠,所以要使呼吸道畅通,关键是解除舌肌对呼吸道的堵塞。,开放气道方法,压额举颏法（仰头抬颏法）,下颌前推法（托颌法）（适用于怀疑有颈椎损伤时）,（下颌骨与地平线成直角）,人工呼吸（）:生命之吻,
12、人工呼吸（）,口对口人工呼吸,口对鼻人工呼吸,注意：必须保持气道开放及通畅必须看到胸廓起伏吹气、放气时间相同不必深吸气再吹气，正常呼吸即可,单人使用球囊面罩通气,双人使用球囊面罩通气,口对面罩人工呼吸,注意：必须保持气道开放及通畅面罩紧贴面部，不能漏气必须看到胸廓明显起伏按压、松开皮囊时间相同潮气量在500600ml。只做人工通气时频率为810次/分,人工呼吸并发症,胃胀气：最常见，是因为通气量过度和快速气流率导致的处理:保持气道开放，限制通气量到胸廓适当抬高的程度。按压环状软骨，但不推荐。,无论采取何种通气方式，均要求在通气之前开始胸外按压。单人施救者应首先进行次胸外按压，然后开放患者气道进
13、行次人工呼吸。,非专业施救者BLS操作流程,高级生命支持（）,体表电除颤呼吸管理建立复苏用药途径心肺复苏期间的静脉输液复苏用药,体表电除颤,早期体表除颤是心跳骤停后存活的关键目击下心跳骤停最常见的初始心律是室颤；电击除颤是治疗室颤的有效手段；除颤成功的可能性随时间推移而迅速降低（从患者倒地至首次电击的时间每延迟分钟，死亡率增加710）；若不及时终止室颤，可能在数分钟内转变为心室停顿等更加难治的心律失常。,体表电除颤,适应症 室颤及无脉性室速(可电击性心律)是电除颤的适应症。没有证据表明电除颤对治疗心室停顿等（非可电击性心律）有益，相反重复电击可能导致心肌损害。非同步体表除颤手动除颤器和自动除颤
14、器（AED）；单相波除颤器和双相波除颤器,电极位置最常见的电击安放部位是心尖，电极分别置于胸骨右缘第二肋间和左缘第五肋间腋中线。AED的粘贴式电极也用前后位，电极位置分别为左侧心前区和背部左侧肩胛骨下角处。电击能量 双相波除颤仪：120200J/次,单相波除颤仪：360J/次。不清楚：依次 200J，200360J，360J,手动除颤术,注意：除颤之后应立即胸外按压而不是等待心电图上的心率分析 除颤成功:电击除颤后室颤消失5秒即视为成功,自动除颤术,接通电源（）,安放电极（）,分析心律（）,电击除颤（,电击次数对所有室颤无脉性室速电除颤治疗时，均采用单次电击策略。单次电除颤完毕立即恢复CPR，
15、首先行胸外心脏按压，完成个30：2周期（约分钟）的CPR后，再停止CPR（暂停时间不超过10秒）检查是否恢复自主心律及脉搏。,电击前的CPR 对院外心跳骤停患者，应立即开始CPR，尽早除颤。院内停跳一般发生于监测下或目击下，可考虑首先进行电除颤。,呼吸管理,在ALS阶段，开放气道和保障通气仍然是重要的任务。基本气道开放设备：指口咽通气道和鼻咽通气道，分别经口和经鼻孔放置，将后坠的舌根等软组织推开，从而解除梗阻。高级气道设备：气管插管、食管气管联合导管、喉罩,口咽导管和鼻咽导管,气管内插管,食管气管双腔管,人工呼吸及辅助通气装置,活瓣式球囊袋(皮囊)氧动手工触发装置呼吸机,辅助循环,开胸直接心脏
16、按压临时体表电起搏器其他,建立复苏用药途径,静脉途径外周静脉中心静脉骨髓腔途径气管途径已证明CPR时气管内应用肾上腺素的剂量，是静脉剂量的倍，故肾上腺素气管内给药时，单次剂量为3mg，用至少10ml注射用水稀释后应用。,心肺复苏期间的静脉输液,如心跳骤停与大量液体丧失导致的低血容量有关，应及时补液以迅速恢复血容量。无低血容量存在时，过量输液并无益处。除非明确存在低血糖，一般应避免输注含葡萄糖溶液。输注含糖液体容易引起高血糖，从而加重停跳后的神经系统功能障碍。,复苏药物,肾上腺素肾上腺素仍作为复苏的首选一线用药首次静脉或髓腔内注射肾上腺素标准剂量为1mg,无效每35min重复一次;气管内给药时初
17、始剂量至少应为2.02.5mg或0.3mg/kg。一般不推荐使用大剂量肾上腺素，剂量过大可能导致心动过速和加重心肌缺血，并可能诱发VF和VT。,血管加压素目前无证据足够支持将血管加压素常规作为肾上腺素的替代，或与肾上腺素联合使用。无证据证实其能够改善猝死患者的生存出院率。血管加压素可能在心室停顿的治疗时更有效果,胺碘酮为首选的抗房性或室性心律失常的药物，尤其是伴有严重心功能不全者；对持续室颤或无脉性室速，在除颤和应用肾上脉素无效后，推荐使用；用法用量：首剂300mg5%葡萄糖液稀释到20ml静脉或腔内注射，随后可追加150mg胺碘酮有轻度降血压作用，不推荐在低温时使用,利多卡因目前仅推荐在没有
18、胺碘酮时应用利多卡因抢救心跳骤停顽固性VF/VT而无胺碘酮可用时，可考虑静脉注射利多卡因100mg(11.5mg/kg)，若VF/VT持续存在，每隔5 10min追加0.50.75mg/kg，第小时总量不超过3mg/kg。,硫酸镁镁剂使用的指征包括：对电击无效的顽固性VF并可能有低镁血症；室性快速性心律失常；尖端扭转型室性心动过速；洋地黄中毒。对电击无效的顽固性VF，静脉注射硫酸镁的初始剂量为2g(8mmol)，12min注射完毕，1015min后可酌情重复。,阿托品应用指征：血流动力学不稳定的窦性、房性或交界性心动过缓。用法：阿托品1mg静脉或腔内注射，可重复给予直至总量达3mg。2010年
19、指南不再建议在治疗无脉性心电活动心搏停止时常规使用。,钙剂仅在一些特殊情况下需及时补钙：高钾血症低钙血症钙离子通道阻滞剂中毒,碳酸氢钠复苏过程中不建议常规应用复苏后动脉血气分析显示pH7.1(BE-10mmol/L）以下时可考虑应用下列情况下可考虑积极应用：存在危及生命的高钾血症或高钾血症引起的停跳；原有的严重代谢性酸中毒；三环类抗抑郁药中毒。,去甲肾上腺素SBP70mmHg(1mmHg=0.133kPa)的严重低血压和周围血管低阻力是其适应证，相对适应证为低血容量。去甲肾上腺素可造成心肌耗氧量的增加，故应慎用于缺血性心脏病患者。顽固性休克患者需要去甲肾上腺素的剂量为830g/min。,多巴胺
20、在复苏过程中，由于心动过缓和自发循环恢复后(ROSC)的低血压状态，通常选用多巴胺来治疗。使用时多与其他药物(包括多巴酚丁胺)合用作为复苏后休克治疗的一种方案，可以纠正和维持体循环灌注和氧的供给。多巴胺推荐剂量为520gkg-1min-1，超过10gkgmin可导致体循环和内脏血管的收缩，大剂量多巴胺可引起内脏灌注不足。,停搏后处理,停搏后处理指自主循环后采取的进一步治疗措施，应该在内进行。停搏后处理的内容：体温管理（包括高热的控制和轻度低温疗法）呼吸支持循环支持抽搐肌阵挛的处理血糖的控制,体温管理,低温脑保护的可能机制：延缓最初的ATP消耗速率；降低兴奋性神经递质的释放；改变细胞内信使的活性
21、；减轻血脑屏障的破坏；改变基因表达和蛋白质合成；降低细胞内钙浓度；改变谷氨酸受体调节。,治疗性轻度低温疗法,指对心跳骤停后恢复自主循环而仍然昏迷的患者采取的一种轻度降温措施。大型随机临床试验证实，对于初始心律为室颤的院外停跳、复苏后仍处于昏迷状态但血流动力学稳定的成人患者，数分钟或数小时内开始，将体温控制在32 34，持续12 24小时，可以改善神经学结局和提高存活。,另有证据显示，对初始为PEA/心室停顿的患者实施治疗性低温，也可改善治疗终点指标（血乳酸水平及氧摄取等）和神经学功能，而不增加并发症发生率。适应症：院外室颤停跳、恢复自主循环后无意识的成人患者；院外非电击性（PEA心室停顿）停跳
22、、复苏后仍昏迷的成人患者，低温治疗也可能有益。,目标温度和时间：中心体温控制在3234，降温开始越早越好，至少持续1224小时。降温方法：降温毯或降温头盔、静脉快速滴注冷却的晶体溶液。并发症：可能增加感染发病率、心血管功能不稳定、凝血功能障碍、血糖升高及电解质紊乱。,复温：低温治疗期（12 24小时）后应使体温逐渐恢复到正常水平，每小时回升0.25 0.5 为宜，复温过程中应始终避免出现高热。,自主循环恢复后的呼吸支持,保持充分的氧供和维持正常PaO2水平是复苏后呼吸管理的基本目标。应使PaCO2维持在正常水平（40 45mmHg），并同时调节吸氧浓度使动脉氧饱和度94%，避免过高的吸入氧浓度
23、带来的氧中毒。,自主循环恢复后的循环支持,监测的同时寻找心跳骤停的原因，并行针对性治疗，如，急性冠脉综合征应用缩血管药物维持血压，将收缩压维持在90mmHg以上，平均动脉压不低于65mmHg。,控制抽搐和肌痉挛,抽搐和肌痉挛发生率为515%，其中40%患者处于昏迷状态可选用苯二氮卓类、苯妥英、异丙酚或巴比妥类药物不主张使用肌肉松弛剂,自主循环恢复后的血糖控制,复苏后高血糖与不良神经学预后之间有强的相关性复苏后昏迷的患者防止低血糖将血糖控制在810mmol/L水平,脑复苏的转归,根据格拉斯哥匹兹堡脑功能表现计分（CPC）划分为级：脑功能完好中度脑功能残障严重脑功能残障昏迷及植物性状态死亡,脑死亡
24、,定义是全脑（包括脑干）功能不可逆丧失的状态诊断：包括先决条件、临床判定、确认试验和观察时间个方面。先决条件 昏迷原因明确、排除各种原因的可逆性昏迷临床判定 深昏迷、脑干反射全部消失和无自主呼吸,确认实验 脑电图呈电静息、经颅多谱勒超声无脑血流灌注或体感诱发电位P36以上波形消失，其中至少一项阳性观察时间 首次判定后，小时复查无变化，方可判定,终止复苏的指征,现场抢救人员停止心肺复苏的条件：自主呼吸及心跳已有良好恢复。有其他人接替抢救，或有医师到现 场承担复苏工作。有医师到场，确定患者已死亡。,在院内如有条件确定下列指标，可考虑终止心肺复苏：脑死亡无心跳及脉搏经30分钟以上的积极正规抢救后无任何心电活动或仍未恢复自主循环者。溺水和电击所致的心肺骤停要延长抢救时间,
