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1、心脏骤停与心脏性猝死,Cardiac arrest and Sudden cardiac death,心脏骤停（cardia arrest）是指心脏射血功能的突然停止，如予及时抢救，则可能逆转而免于死亡。导致心脏骤停的病理生理机制最常见的是快速室性心律失常，其次为缓慢性心律失常或心室停顿、持续性室速，较少见为无脉性电活动（Pulseless electrical activity,PEA）。,概述,心脏性猝死（sudden cardiac death）是指急性症状发作后1小时内发生的以意识丧失为特征的、由于心脏原因引起的无法预料的自然死亡。病人过去有或无心脏病史。病人如经及时救治可获存活，否则
2、将发生生物学死亡。,心脏性猝死与心脏骤停的区别在于前者是生物学功能的不可逆转的停止，而后者通过紧急治疗有逆转的可能性。,病因,心脏性猝死主要发生在有器质性心脏病患者。冠心病：约占80%，其中75%有心肌梗死病史。心肌病：约占5-15%，是冠心病易患年龄前猝死的主要原因。其他：长Q-T间期综合征，Brugada综合征。,病理,冠状动脉粥样硬化以及在此基础上发生的急性心肌梗死；陈旧性心肌梗死。冠状动脉先天性畸形，炎症，夹层，心肌桥等。,病理生理,心脏猝死,冠状动脉血管事件心肌损伤心肌代谢异常自主神经张力改变AMI/OMI心室肌肥厚心肌病变结构性心电异常大面积肺梗死心脏破裂流入/出道梗阻心包填塞,致
3、命性快速心律失常严重缓慢型心律失常心室停顿无脉性电活动（电-机械分离）,此三种临床事件为常见的非心律失常性心性猝死,临床表现,心脏猝死的临床过程可分为4期：前驱期 终末事件开始 心脏骤停 生物学死亡,1.前驱期 病人在猝死前数天至数月，出现心绞痛、气促、疲乏及心悸等非特异症状，但亦可无前驱表现。,2.终末事件开始,指心脏骤停前的急性心血管改变时期，通常不超过1小时。心脏性猝死所定义的1小时，实质上指终末事件期的时间在1小时内。临床表现：严重胸痛、急性呼吸困难、突然心悸或眩晕、异位搏动、室性心动过速、心室颤动。心脏骤停瞬间发生，事先无预兆，则绝大部分为心源性。另有部分病人以循环衰竭发病。,3.心
4、脏骤停期意识完全丧失为该期的特征。心脏骤停是临床死亡的标志，临床表现：意识突然丧失或伴有短阵抽搐；颈、股动脉搏动消失；呼吸断续，呈叹气样，以至停止；皮肤苍白或明显发绀，瞳孔散大，可有尿便失禁；心音消失。,4.生物学死亡期 从心脏骤停至生物学死亡的时间长短取决于原来病变的性质以及心脏骤停至复苏开始的时间、心脏骤停如46分钟之内未进行有效的心肺复苏，则发生不可逆脑损害，随后过渡到生物学死亡。,心肺复苏成功后患者的死亡常见为中枢神经系统的损伤，其次为继发感染、休克及致命性心律失常复发等。,一识别心脏骤停意识消失。颈、股动脉搏动消失。呼吸呈叹气样或抽气样。皮肤苍白或明显发绀。心音消失。出现早而可靠的征
5、象是意识突然丧失伴大动脉搏动消失，这二个主要征象即可确立心脏骤停。,心脏骤停的处理,时间就是生命,心跳停止3秒钟-黑朦心跳停止5-10秒钟-晕厥心跳停止15秒钟-昏厥或抽搐心跳停止45秒钟-瞳孔散大心跳停止1-2分钟-瞳孔固定心跳停止4-5分钟-大脑细胞不可逆损害,大量实践证明：4分钟内进行复苏者，可能一半人被救活。4-6分钟内进行复苏者，10%被救活。超过6分钟存活率仅4%。超过10分钟存活率几乎为0。,二、呼救,120,在不延误实施心肺复苏的同时！,Gordon等提出的A、B、C、D、E方案,A（Airway）开通气道B（Breathing）人工呼吸C（Circulation）人工循环D（
6、Drugs）药物的使用以及复苏后期处理E（Electriciry）电击复律术,C ABED,三、初级心肺复苏（基础生命活动支持basic life support，BLS）一旦确诊，可先试行捶击复律，从2025cm高度向胸骨中下1/3段交界处捶击12次，部分病人瞬时复律，无效者不应继续捶击。对室速及心动过速或意识未消失者不宜进行。（现在不主张盲目应用！）,三、初级心肺复苏：C（circulation）A（airway）B（breathing）1.胸外按压：按压部位（胸骨中下1/3交界处）、按压幅度（3-5cm）、按压频率（100次/分）。2.开通气道：仰头抬颏法 3.人工呼吸：有条件进行球囊辅
7、助呼吸、气管内插管。无论单人还是双人心肺复苏，按压与通气比例均为30:2。4.除颤：有条件尽早除颤。,识别心脏骤停,判断循环：触摸颈动脉搏动 1、颈动脉位置：气管与颈部胸锁乳突肌之间的沟内。2、方法：一手食指和中指并拢，置于患者气管正中部位，男性可先触及喉结然后向一旁滑移约2-3cm，至胸锁乳突肌内侧缘凹陷处。,初级心肺复苏,胸部按压：部位：胸骨中下1/3交界处或双乳头连线与前正中线交界处定位：用手指触到靠近施救者一侧的胸廓肋缘，手指向中线滑动到剑突部位，取剑突上两横指，另一手掌跟置于两横指上方，置胸骨正中，另一只手叠加之上，手指锁住，交叉抬起。,心肺复苏BLS（CAB）,开放气道：去除气道内
8、异物：舌根后坠和异物阻塞是造成气道阻塞最常见原因。开放气道时应先去除气道内异物。如无颈部创伤，清除口腔中的异物和呕吐物时，可一手按压开下颌，另一手用食指将固体异物钩出，或用指套或手指缠纱布清除口腔中的液体分泌物。仰头-抬颏法 托颌法(外伤时),心肺复苏BLS(CAB),仰头-抬颏法将一手小鱼际置于患者前额部，用力使头部后仰，另一手置于下颏骨骨性部分向上抬颏。使下颌尖、耳垂连线与地面垂直。,托颌法将肘部支撑在患者所处的平面上，双手放置在患者头部两侧并握紧下颌角，同时用力向上托起下颌。如果需要进行人工呼吸，则将下颌持续上托，用拇指把口唇分开，用面颊贴紧患者的鼻孔进行口对口呼吸。托颌法因其难以掌握和
9、实施，常常不能有效的开放气道，还可能导致脊髓损伤，因而不建议基础救助者采用。,心肺复苏BLS(CAB),人工呼吸：口对口：开放气道捏鼻子口对口“正常”吸气缓慢吹气（1秒以上），胸廓明显抬起，8-10次/分松口、松鼻气体呼出 胸廓回落避免过度通气,心肺复苏BLS（CAB）,简易呼吸气囊的使用,心肺复苏BLS(CAB),球囊面罩体位：仰卧,头后仰体位 抢救者位于患者头顶端。手法：EC手法固定面罩 1、C法左手拇指和食指将面罩紧扣于患者口 鼻部，固定面罩，保持面罩密闭无漏气。2、E法中指,无名指和小指放在病人下颌角 处,向前上托起下颌，保持气道通畅。3、用右手挤压气囊挤压球囊的1/22/3,使胸廓扩
10、张，超过1s,心肺复苏BLS(CAB),胸按压并发症：肋骨或胸骨骨折、肋骨与肋软骨脱离、气胸、血胸、肺挫伤、肝或脾脏撕裂及脂肪栓塞等。,胸按压注意事项：按压部位不应过高或过低，也不可偏于左右二侧，切勿按压胸骨下剑突处。按压间歇放松期，操作者的手仍放置于胸骨下半部，不离开胸壁，以免移位。按压需均匀，有节奏进行，切忌突然急促猛击。在基础复苏术进行1分钟后，可暂停5秒钟以观察病人是否恢复，以后可每23分钟暂停按压观察，时间不超过5秒钟。,三高级复苏（进一步生命支持advanced life support，ALS）加强生命支持措施，与此同时仍应继续基础复苏治疗，逐步向第二阶段过渡。具体措施：气管插管
11、；除颤复律和（或）心脏起搏；建立静脉通路(肘前、颈外、颈内、锁骨下、股V等）。,四抢救流程心室颤动与无脉搏的室性心动过速：基础心肺复苏后，待心电图示室颤或无脉搏室速时，紧急给予电除颤（200J、200360J），根据需要可电除颤3次。,如持续或复发室颤/室速时，继续行有效基础心肺复苏，并气管插管，建立静脉通路，同时从静脉给予肾上腺素lmg推注，随后再给予电除颤（360J）。仍无效可每隔3-5分钟重复一次，中间重复除颤，并改善通气和纠正血生化指标。,仍无效可给予抗心律失常药物，首选利多卡因推注1.5mg/kg，复苏不成功，3-5分钟后重复此剂量，后应静脉滴注维持（可达3mg/kg）。上述治疗失败
12、，换用溴苄胺或普鲁卡因胺或胺碘酮；若为尖端扭转室速或可疑低镁或难治性室颤可给予受体阻滞剂、硫酸镁；高血钾触发的难治性室颤可给10%的葡萄糖酸钙；考虑有酸中毒或高血钾存在可给予碳酸氢钠（剂量1mmol/kg），每次用药3060秒后，可再行除颤。,表1.心室颤动与无脉搏的室性心动过速处理步骤,基本生命支持措施持续心肺复苏直至施行除颤心电图示室颤/室速,持续性室颤/室速，按需要除颤至3次（200J，200-300J，360J）,3次除颤后，重新检查心率,恢复自主心率,无脉搏性电活动,心搏停顿,持续或复发性室颤/室速,检查生命体征气道与呼吸维持药物治疗（血压、心率、心律）,持续心肺复苏气管插管建立静脉
13、通道,见表3,见表2,持续心肺复苏气管插管建立静脉通道,肾上腺素1mg静脉推注，每3-5min重复使用,除颤360J，30-60S以内,药物治疗持续或复发性室颤/室速,每次用药30-60s后，除颤360J,心搏停顿或严重心动过缓：在继续心肺复苏的基础上，气管插管，建立静脉通路，尽力恢复稳定的自主心律或实施人工心脏起搏，分析病因（缺氧、高血钾、低血钾、酸中毒、药物过量、低温），对因采取措施。常用药物为肾上腺素和阿托品静脉注射，并可应用异丙肾上腺素（1520g/min）静脉滴注。,表2 心搏停顿或严重心动过缓处理步骤,持续心肺复苏 建立静脉通道立即气管插管 心电图多于1个导联心搏停顿,针对病因给予
14、治疗缺氧 低钾血症 药物过量高钾血症 酸中毒 低温,考虑紧急经胸壁心脏起搏,肾上腺素1mg静脉推注，每3-5min重复使用,阿托品1mg静脉推注，每3-5min重复使用至总量0.04mg/kg,无脉搏性电活动：心电图示电机械分离、心室自主节律、室性逸搏心律、缓慢心律的停顿、除颤后室性自主节律，给予继续心肺复苏，气管插管，建立静脉通路，必要时可用多普勒超声监测血流，并针对病因给予处理（低血容量、缺氧、心包填塞、张力性气胸、低温、大面积肺栓塞、药物过量、高血钾、酸中毒、大面积急性心肌梗死），常用药物为肾上腺素和阿托品，无效时可试用氯化钙24mg/kg静注，疗效不确定。,表3 无脉搏性电活动处理步骤
15、,持续心肺复苏.建立静脉通道立即气管插管.检测血流（用多普勒超声方法）,针对病因处理 低血容量（扩容）.药物过量,如三环类抗 缺氧（改善通气）抑郁药、洋地黄、受 心脏压塞（心包穿孔引流）体阻滞剂、钙通道阻滞剂等 张引性气胸（针刺减压）.酸中毒低温.广泛性急性心肌梗死大面积肺梗死（手术、溶栓）,肾上腺1mg静脉推注，每3-5min重复使用,如发生心动过缓，阿托品1mg静脉注入，每3-5min重复直至总量0.04mg/kg,五心肺复苏后的处理1.原则：复苏后的病人密切临床监测4872小时，并处理引起心脏骤停的原发病。维持有效的循环和呼吸功能，预防复发。维持水、电解质和酸碱平衡。防治脑水肿、急性肾功
16、能衰竭。防治继发性感染。,2.具体处理（1）维持有效循环和呼吸：针对病因治疗，纠正导致循环、呼吸障碍的因素，加强血流动力学和呼吸功能的监测（如肺动脉漂浮导管和血气分析等）,（2）防治脑缺氧和脑水肿：脑复苏是心肺复苏最后成功的关键，具体措施如下：降温：以头部降温为主，一般应降至33-34 为宜。可用冰帽、冰罩或加用冬眠药物。脱水：应用渗透性利尿剂，减轻脑水肿和降低颅压，有助于大脑功能恢复。可选用甘露醇、山梨醇或尿素。亦可联合应用呋噻米、25白蛋白或地塞米松。防止过度脱水，以免血容量不足导致血压不稳定。防治抽搐：应用冬眠药物控制缺氧性脑损害引起的四肢抽搐以及降温导致的寒战，也可用地西泮静脉注射。高
17、压氧治疗：增加血氧含量，提高脑组织氧分压，改善脑缺氧，降低颅内压。促进早期脑血流灌注:抗凝和钙拮抗剂。,（3）防治急性肾功能衰竭：心肺复苏后应注意维持有效的心脏和循环功能，避免使用对肾脏有损害的药物，监测记录尿量，如心功能和血压正常，但每小时尿量少于30ml，除外血容量不足所致，可试用呋噻米40100mg静脉注射。如注射后仍无尿或少尿，则提示急性肾功能衰竭，应按急性肾衰给予处理。,（4）其他：心肺复苏后应及时发现并纠正水电紊乱、酸碱失衡等，积极防治继发感染，注意管道留置和营养支持。,预后取决于抢救是否及时、心功能状态和心电活动类型。AMI早期原发性室颤，并非血流动力学引起，经及时电除颤易获成功
18、；而继发于显著左室功能减退者，预后差，复苏成功率低，复发率很高；因严重血流动力学障碍所致继发心室停搏、缓慢心律失常、无脉搏性电活动，对复苏措施反应差；严重非心脏病变引起心脏骤停，如恶性肿瘤、败血症、器官衰竭、终末期肺部疾病和严重中枢神经系统疾病等致命性或晚期疾病，复苏成功率极低，预后不良。而如急性中毒、电解质紊乱、酸中毒、低氧血症等，由于暂时性代谢紊乱所引起的心脏骤停，如能消除促发因素，则预后较佳。,差！,预防 对所有心脏骤停复苏成功者，需进一步检查明确病因、功能受损情况、电生理的稳定性，再做进一步的处理。预防致命性心律失常的方法包括药物治疗、植入性装置及外科及射频手术。,药物包括：受体阻滞剂
19、：对急性心梗、心梗后、充血性心衰病人能显著减少心律失常死亡率和总死亡率。对扩张型心肌病、长QT间期综合征、儿茶酚胺依赖性多形性室速和心肌桥病人预防心性猝死也有效。胺碘酮：对心肌梗死后合并左室功能不全伴有心律失常者能显著减少心律失常的死亡率。ACEI：可能对预防充血性心衰病人的心性猝死有效。,埋藏式心脏复律除颤器，近年来研究已证明对延长病人的存活与降低猝死的疗效优于目前应用的抗心律失常药物。,外科手术：对某些选择的病人可选用外科手术切除病灶、神经切断、冷冻消融或行冠脉血运重建术。,4.导管射频消融术：对某些病人尤其单形性室速病人有效，其他有待进一步研究。,思考与练习,名词解释1.心脏骤停2.心脏性猝死,思考与练习,简答题1.简述心脏性猝死的常见病因2.心脏骤停常见的病理生理机制是什么？3.简述心脏骤停的识别指标4.简述初级心肺复苏步骤及操作要领5.心脏性猝死的预防措施有哪些？6.简述防治脑缺氧和脑水肿的具体措施,
