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1、急 性 中 毒 的 救 治,中毒的定义与分类,定义：人体暴露于有毒化学物（毒物）后出现的器官功能异常事件。据统计，在我国所有死因中排第5位，在美国排第3位，并有不断增加的趋势。中国农村有机磷农药中毒10万人次/年，全国城市大医院急诊病人中中毒病人5%。分类：急性中毒：剧毒或大量毒物于短时间内进入人体，迅速引起症状甚至危及生命。亚急性中毒：界于急、慢性中毒之间。慢性中毒：小量毒物逐渐进入体内，并蓄积到一定程度而出现症状。,毒物的定义与分类,定义：进入人体后能够与组织、细胞发生化学或物理作用，破坏正常生理功 能，导致机体暂时或永久的病理状态的物质称为毒物。目前已知的有记录的化学物质有850万种。任
2、何天然或人工合成的化学物质均是毒物，没有一样是无害的，而剂量是决定其是否有毒的因素。常见的毒物：工业性：苯类、酚类、烃类、醇类、重金属、强酸、强碱 农业性:杀虫剂、除草剂、化肥 动物性：毒蛇、河豚、鱼胆 植物性：乌头、毒蕈 药物性：处方药、神药品、违禁药品、中草药 日常生活性：防腐剂、洗涤剂,毒性的定义与分类,定义：毒物接触或进入机体内部的易感部位后能引起有 害生物学作用的能力。急性毒性的四级分类,病因学,生活性中毒：误食（服）、用药过量、意外接触、自杀、谋害等。职业性中毒：生产、保管、运输、使用过程发生意外或未注意自身保护。,毒物进入人体的途径,呼吸道：因毒物未经肝脏解毒而直接作用于组织、器
3、官，因此毒性症状常出现早而严重。（有毒气体、烟雾、气溶胶）消化道：胃液pH、消化酶、肠道菌群影响毒物的吸收和毒性作用。（大多数毒物）皮肤、粘膜：吸收较慢，皮肤破损或高温高湿环境吸收增加。（脂溶性毒物如有机磷农药、苯衍生物）皮下、肌肉或静脉注射：直接进入血液循环，可迅速发病。（药物）,毒物在体内的分布,毒物与血浆蛋白的结合力：结合态毒物不易通过细胞膜，只有游离态毒物才产生毒性作用。毒物与组织的亲和力：肝肾对毒物有很大亲和力，积聚毒物最多。脂肪、骨髓亦可积聚毒物。毒物通过屏障的能力：脂溶性毒物可通过血脑、胎盘屏障。,毒物在体内的代谢方式,氧化、还原、水解：主要在肝脏进行，将毒物代谢为低毒或无毒的化
4、合物，部分代谢产物毒性更强（如甲醇、对硫磷）。结合：毒物及其代谢产物与内源性化学物质或基团（葡萄糖醛酸、硫酸、甲基、乙酰基、谷胱甘肽、甘氨酸等）结合，使毒物的生物活性、分子量、溶解度等改变而解毒。,毒物排出体外的方式,呼吸道：气体和易挥发性毒物如CO、氯仿、乙醚、丙酮等。肾脏：肾小球滤过：酸性尿碱性毒物排出 碱性尿酸性毒物排出 肾小管分泌：如有机阴/阳离子胆道：毒物或其代谢产物由肝细胞分泌入胆汁，通过胆道至肠道而 排出。部分可有肠肝循环。其他：肠道黏膜：重金属、生物碱 乳汁：重金属 汗腺、唾液腺,毒物作用机制,局部刺激和腐蚀作用：强酸、强碱吸收组织中水分，与脂肪、蛋 白质结合，致细胞变性、坏死
5、。缺氧性损伤：CO、硫化氢、氰化物阻碍氧的吸收、转运、利用。麻醉作用：有机溶剂、麻醉气体可通过血脑屏障而抑制CNS功能。抑制酶的活性：有机磷农药（胆碱酯酶）、氰化物（细胞色素氧 化酶）、重金属（巯基酶）干扰细胞或细胞器生理功能：CCl4形成自由基使线粒体、内质网 变性，酚类物质干扰氧化硫酸化作用。受体竞争：阿托品阻断毒蕈碱受体。,急性中毒临床表现,特征性临床表现：皮肤黏膜：发绀：麻醉药、有机溶剂（抑制呼吸中枢）刺激性气体（肺水肿）亚硝酸盐、苯胺、硝基苯（高铁血红蛋白血症）黄疸：毒蕈、鱼胆眼部：瞳孔扩大：阿托品、莨菪碱类、哌替啶 瞳孔缩小：有机磷、氨基甲酸酯类农药、吗啡、海洛因 视神经炎：甲醇,
6、神经系统：昏迷：镇静催眠药、有机溶剂、高铁血红蛋白生成性毒物、农药、窒息性毒物 惊厥：窒息性毒物、有机氯、拟除虫菊酯类农药 肌纤维颤动：有机磷、氨基甲酸酯类农药 精神异常：CO、酒精、阿托品、有机溶剂呼吸系统：气味：有机溶剂、酒精酒味，有机磷农药大蒜味 呼吸加快：水杨酸类、甲醇（兴奋呼吸中枢）刺激性气体（肺水肿）呼吸减慢：镇静催眠药、吗啡 肺水肿：刺激性气体、有机磷农药、百草枯,泌尿系统：肾小管坏死：升汞、毒蕈、鱼胆、头孢菌素类、氨基糖苷类 肾小管堵塞；中毒性溶血、磺胺血液系统：溶血：砷化氢、苯胺、硝基苯 出血：抗凝药、敌鼠药,诊 断,病史临床表现实验室检查,根据病史诊断生活性中毒：重点了解患
7、者的生活及精神状况、慢性病病史、本人和家人以及长期服用的药物。职业性中毒：应询问患者的职业、接触毒物的种类、途径和剂量及其他人发病情况。食物中毒：了解进餐情况、时间，同时进餐人员有无同样症状，并注意搜集剩余食物，呕吐物或胃内食物送检。中毒现场的调查：询问家人、目击者或现场救护人员现场的一些情况：居住环境、有无空药瓶、药袋、是否有特殊气味、是否有不常见的可疑物质、遗书等。,根据临床特征诊断可根据特征性临床表现即所谓“中毒综合征”作出一些毒物中毒的诊断。这些综合征不仅具有诊断意义还有助于对中毒严重性进行判断。对于突然出现不明原因的发绀、呕吐、昏迷、惊厥、呼吸困难、休克者，首先要考虑急性中毒的可能。
8、,常见中毒综合征,根据实验室检查结果诊断怀疑中毒时宜常规留取剩余毒物或可能含毒标本（呕吐物、胃内容物、血液、尿液等）进行毒物分析。一般应根据毒物的性质、侵入途径和体内代谢特点、中毒时间长短等决定采集的样品。有些鉴定方法可有假阳性或假阴性结果，毒物分析不能作为诊断的唯一依据。高度怀疑中毒时不能等待毒物分析结果才治疗！,常见毒物中毒宜采集样品,病情危重程度的判断,出现下列情况者提示病情危重：中毒性脑病：出现昏迷、呼吸抑制、抽搐、惊厥；中毒性肺水肿、吸入性肺炎、呼吸衰竭；严重心律失常；急性溶血性贫血；急性肾功能衰竭；中毒性肝病；高血压或血压偏低/休克；高热或体温过低。,影响中毒严重程度的因素,毒物因
9、素：包括毒物的理化性质，进入机体的途径，毒物的浓度、剂量及作用时间。宿主因素：个体感受差异、年龄、性别、妊娠、疾病。环境因素：温度、湿度等,影响预后的因素,影响急性中毒预后的因素：中毒途径：血液呼吸道消化道皮肤。毒物剂量：越大越危险。潜伏期：越短越差。中毒后就诊时间：越长越差。器官损伤：毒物损伤中枢及心、肺、肝、肾等器官和造血系统，预后差。,救 治 原 则,离：立即脱离中毒现场 清：清除未吸收毒物 解：应用特效解毒剂 排：促进已吸收毒物排出 对：对症支持治疗,离：脱离中毒现场,发生通过呼吸道或皮肤方式进入体内的毒物中毒事件（CO中毒、有毒气体泄漏、化学恐怖袭击）时，应立即将患者脱离中毒现场，转
10、移到空气流通、新鲜的地方，以终止与毒物继续接触、吸收，并迅速将患者送往医院救治。需现场处理危及生命的紧急情况：呼吸心跳停止、休克、严重心律失常、中毒性肺水肿、呼吸衰竭、中毒性脑病、脑水肿、脑疝。,重庆天原化工总厂氯气泄漏爆炸,重庆巴南氨气泄漏,清：清除未吸收毒物,清除体表未吸收毒物除去衣物，一般用清水冲洗体表、毛发、甲缝内毒物（勿用热水以免促进毒物吸收）。接触腐蚀性毒物，冲洗时间要求达到1530min，并选择适当的中和液或解毒液冲洗。遇水能发生反应的毒物，应先用干布或其他可吸收液体的材料抹去沾染物后再用水冲洗。眼球冲洗时间应不少于5min。,体表特殊毒物的清洗,清除消化道内未吸收毒物：催吐、洗
11、胃、吸附、导泻、灌肠催吐：适应证：神志清晰且能合作者。禁忌证：昏迷；吞服强腐蚀剂者；吞服石油蒸馏物者；惊厥、休克、肺水肿者；心脏病者；妊娠者；食管静脉曲张者。方法：人工催吐、药物催吐（口服吐根糖浆，现在几乎不用）原则：尽早、反复、彻底,洗胃：适应证：口服毒物6h内患者(但6h者亦不能放弃洗胃）。禁忌证：吞服强腐蚀剂者；食管静脉曲张或；上消化道大出血者。（昏迷、惊厥患者相对而非绝对禁忌）（需要呼吸支持的病人，必须行气管插管后再洗胃）并发症：误吸、窒息；胃或食管穿孔；胃管打结不能拔出；水中毒。方法：人工洗胃、洗胃机洗胃、切开洗胃,洗胃的注意事项：必须确定胃管在胃内。洗胃时宜取左侧卧位，一方面防止吸
12、人气管，另一方面可抬高幽门位置以减少洗胃液进入肠道。洗胃液每次灌人量200250ml，最多不超过500ml，以免加大胃内压力而促进液体进入肠内。洗胃液宜选用温水，太热可促进毒物吸收，过冷易促进胃肠道蠕动而促进毒物进入肠道。洗胃原则是快进快出，先出后人，出入量一致，反复冲洗。洗胃要彻底，以回收液观之澄清、嗅之无味为止，洗液总量至少25 L，多到2050 L。对毒物种类明确的病人可使用特殊的洗胃液。,常用的洗胃液,吸附：适应证：口服各种水溶性或脂溶性毒物者（氟化物除外）。特别是 对毒物能重新排人肠道(如巴比妥类、氨茶碱等)的病人效 果明显。并发症：部分病人可发生肠梗阻，可与硫酸镁或山梨醇合用预防。
13、方法：应用越早越好 毒物剂量不明者：5岁以下儿童1020g，成人50100g（1g/kg）用100200ml水稀释成泥浆，在洗胃后胃管注入。毒物剂量明确者：活性炭的用量是毒物量的510倍，也可直接 服用活性炭50g q46h。,导泻：禁忌证：昏迷；呼吸抑制；肾功能不全；有机磷或磷化锌中毒。以上情况不宜使用MgSO4（Mg2+对CNS有抑制作用）方法：50MgSO4 50100ml/25 Na2SO4 3060m1/20Manitol 250ml口服或经胃管注入（一般不用蓖麻油等油类泻药）灌肠：适应证：口服毒物超过6h以上导泻无效者 口服抑制肠蠕动毒物（阿片类、颠茄类、巴比妥类）中毒者。禁忌证：
14、口服腐蚀性毒物者。方法：1%温肥皂水5000ml灌肠、全肠灌洗：聚乙二醇平衡液（2L/h）从胃管注入，直到肛门排出液清澈为止。,解：应用特效解毒剂,排：促进已吸收毒物排出,利尿 510%GS：增加尿量促进毒物排出 强利尿剂（速尿）：促进水杨酸类、苯巴比妥、苯丙胺排出 碱化尿液（碳酸氢钠）：促进水杨酸类、苯巴比妥排出 酸化尿液（VitC）：苯丙胺类药物吸氧 如CO中毒血液净化（血液透析、血液灌流、血浆置换）对严重中毒、血液中毒物浓度高、昏迷时间长、出现并发症、经积极治疗病情恶化者采用血液净化技术。,血液透析：能清除体内毒物或其代谢产物，并纠正水、电解质及酸碱平衡失调，故对严重中毒病人应考虑血液透
15、析治疗。透析治疗指征：毒物具有可透析性(即具有水溶性、分子量在1 500以下，与血浆蛋白结合力弱，体内分布均匀等特点，如巴比妥类、安定、磺胺类、海洛因、水杨酸类、甲醇、乙醇、乙二醇、锂盐等)；中毒后发生肾功能衰竭者；吸收毒物量大，血浆毒物浓度高，估计预后差者；中毒前已有肝肾疾病，解毒排泄功能均较差者。具有以上透析指征者应考虑尽早实施，中毒后616h以内进行效果更佳。,血液灌流：原理是通过建立体外循环，将患者动脉血液引流到含有活性炭或合成树脂的灌流器，通过吸附剂的吸附作用而清除血中毒物，再将清除毒物后的血液输回患者体内，以达到净化血液的目的。血液灌流指征：严重中毒并经其他治疗或透析治疗效果不佳者
16、(因吸附剂可吸附分子量大、脂溶性、与血浆蛋白牢固结合的毒物，临床证实对巴比妥类、安定类、抗抑郁药、洋地黄类、茶碱类、酚类、有机氯农药、有机磷农药等毒物均有较高清除率)；毒物吸收量大，估计预后差者；有重要脏器功能受损者；毒物通过分解代谢可使毒性增大者。,血浆置换：游离或与血浆蛋白结合的毒物，尤其是生物毒（蛇毒、蕈中毒）或各种毒物（硝酸盐、亚硝酸盐、氯化物、磺胺、硝基苯、含氧化合物等）所致的高铁血红蛋白血症有较好疗效，但费用昂贵。,对：对症支持治疗,ABC优先原则 Airway（气道管理）维持气道通畅，意识障碍的病人必要时气管插管;Breathing（呼吸支持）需要时使用机械辅助呼吸，保证通气和供
17、氧；Circulation（循环支持）维持血压、心率基本正常，保证组织灌注良好；中毒性脑病惊厥肺部感染休克心律失常高热、低温水电解质紊乱、酸碱失衡MODS,急性中毒救治过程中应注意问题：重视生命体征变化，有效维持A（气道）B（呼吸）C（循环）。根据病情及时联系相关专科会诊，使患者在最短的时间得到最佳的 救治。在抢救过程中，一切抢救措施、病情交代等必须认真、准确、及时 记录并注意记录时间的准确性。应根据病情向家属或单位详细告知病情的严重状况及预后，以取得 必要的理解和配合。,发生3人以上成批中毒应及时向上级医师及有关领导报告，涉及法 律问题应向有关公安部门汇报。在抢救成批急性中毒患者时，要立即成
18、立相应的救护组，如抢救指 挥组、危重病抢救组、诊查组、护理治疗组、后勤联络组，使抢救 工作紧张有序。经充分而积极抢救无效者，方可考虑终止抢救，否则不要随意放弃 抢救。,全国中毒控制中心网：http：/www.N 广东省中毒急救中心：http：/,常见中毒的救治,药物中毒农药中毒动物性毒物中毒植物性毒物中毒工业性毒物中毒,药 物 中 毒镇静催眠药中毒阿片类药物中毒苯丙胺类药物中毒对乙酰氨基酚（朴热息痛）中毒三环类抗抑郁药中毒,镇静催眠药中毒,镇静催眠药中毒占药物中毒的第1位。镇静催眠药小剂量镇静催眠，大剂量产生麻醉作用，一次服用过量引起急性中毒，主要表现为中枢神经抑制。分四大类:苯二氮卓类巴比妥
19、类抗精神失常药其他,苯二氮卓类：长效类(半衰期30h):地西泮（安定）、氟西泮（氟安定）、氯硝西泮（氯硝安定）中效类(半衰期6-30h):阿普唑仑（佳静安定）、艾司唑仑（舒乐安定）、奥沙西泮（去甲羟基安定，舒宁）、替马西泮（羟基安定）、氯氮卓（利眠宁）、劳拉西泮（罗拉）短效类(半衰期6h):咪哒安定、三唑仑（海乐神）、普拉安定、克罗西培,巴比妥类：长效类(68h):巴比妥、苯巴比妥（鲁米那）中效类(36h):戊巴比妥、异戊巴比妥短效类(23h):司可巴比妥（速可眠）、硫喷妥钠超短效类(3045min):环已巴比妥,抗精神失常药：吩噻嗪类:脂肪类:氯丙嗪 哌啶类:美索达嗪、硫利达嗪 哌嗪类:奋乃
20、静、氟奋乃静、三氟拉嗪丁酰苯类:氟哌啶醇、氟哌利多二苯氧氮平类:氯氮平苯酰胺类:舒必利硫杂蒽类:替沃塞吨（泰尔登）,其他：甲喹酮（安眠酮，海米那，眠可欣）甲丙氨酯（眠尔通，安宁，安乐神，氨甲丙二酯）格鲁米特（导眠能、多利丹）水合氯醛,苯二氮卓类（BDZ）中毒机制：BDZ通过受体介导，主要是中枢受体，分布在皮层，其次在边缘系统和中脑，少数在脑干和延髓。在神经细胞表面有一个蛋白复合体，由BDZ受体、-氨基丁酸（GABA）受体和氯离子通道组成。GABA是一种抑制性神经递质，GABA受体兴奋就出现镇静、抗忧虑和横纹肌松弛。当BDZ与其受体结合时，促进GABA与其受体结合，从而增加氯离子通道的开放频率。
21、BDZ作用于BDZ受体，增强GABA的抑制作用，而GABA的抑制作用有自限性，这就是BDZ的安全性，而巴比妥是直接作用于神经元，大量中毒时可产生严重的抑制作用。,巴比妥类中毒机制：巴比妥类选择性抑制脑干网状结构上行激活系统，使大脑皮层兴奋性降低，进而转入抑制。巴比妥类药有剂量-效应关系，随剂量增加，由镇静、催眠到麻醉，皮层下中枢（间脑、中脑、桥脑）自上而下、脊髓自下而上受抑，延髓中枢受抑后，出现呼吸抑制和血压下降。巴比妥类药促进GABA、安定与其受体的结合。大剂量具有直接拟似GABA的作用，使氯通道开放，也能延长GABA介导的氯通道开放时间，而BDZ仅能增加其开放频率。酒精增加巴比妥类吸收速率
22、又阻碍肝的代谢而延长、加重其毒性作用。,抗精神失常药中毒机制：主要作用于网状结构，具有阻滞多巴胺（D1和D2）、肾上腺素能（1和2）、毒蕈碱（M）和组织胺（H1和H2）受体的作用。阻滞D2-多巴胺受体：可发生锥体外系症状；阻滞-肾上腺素能受体：使血管扩张伴直立性低血压；阻滞毒蕈碱受体：可致瞳孔扩大、心动过速、颜面潮红、口干、尿潴留和便秘；阻滞组织胺受体：可致中枢神经系统兴奋或镇静。,苯二氮卓类中毒表现：中枢抑制:嗜睡、眩晕、语无伦次、意识尚清、共济失调、智力障碍及记忆力减退。老年人明显。矛盾性反应:如兴奋、忧虑、攻击、敌意行为、躁狂和瞻妄，其他少见表现有头痛、恶心、呕吐、胸痛、关节痛、腹泻和大
23、小便失禁。偶有锥体外系表现、过敏反应、肝脏毒性和血液学异常。严重中毒表现：可致神经阻断现象，表现为呼吸抑制、咽肌松弛、低血压、心博出量减少，反射性心率增快。危重因素:同服其他药，如酒精、阿片、巴比妥类、氯丙嗪及三环类抗抑郁药（因协同作用加强BDZ毒性）；有基础疾病，如COPD；老年人及婴幼儿（因肝肾功能衰退或发育不全，以致代谢和排泄延缓）。,巴比妥类中毒表现：轻度中毒（25倍催眠剂量）:患者入睡，但呼之能醒，醒时表现反应迟钝，言语不清，有判断及定向力等轻度意识障碍。中度中毒（510倍催眠剂量）:患者出现沉睡或进入浅昏迷状态，强刺激可唤醒，但不能言语，旋即昏睡，呼吸浅漫，眼球可有震颤。重度中毒（
24、1020倍催眠剂量）:患者表现昏迷，反射消失，瞳孔缩小或散大，呼吸浅慢，有时呈现陈施氏呼吸，脉搏细速，血压下降，如不及时抢救，最后因呼吸和循环衰竭而死亡。死因：早期是心源性休克或心脏骤停；晚期多继发于肺部合并症，如吸入性肺炎或肺水肿；少数死于脑水肿或肾功衰竭，一般均发展为MODS。,抗精神失常药中毒表现：中枢抑制:从镇静到昏迷，低体温或高热。吩噻嗪类可有针尖样瞳孔。抗胆碱能样症状:氯丙嗪、甲硫达嗪或美索达哒嗪可有颜面潮红，口干，高热，心动过速，尿潴留及便秘。肾上腺能阻滞及心肌损伤:低血压，反射性心动过速。甲硫达嗪和美索达嗪对心肌具有奎尼丁样作用，可致PR或QT间期延长，QRS波增宽，可发生室性
25、心律失常，包括尖端扭转性室速。氟哌啶醇过量也可出现尖端扭转室速。可有室上性心动过速和房室分离。锥体外系症状及抽搐:帕金森综合症；扭转痉挛反应如口眼歪斜；静坐不能。肺水肿:氯丙嗪、奋乃静可有肺水肿。,治疗：清：催吐、洗胃、导泻（硫酸钠或甘露醇，不宜使用硫酸镁）活性炭（首次1g/kg，因肠肝循环，应每46h重复半量）解：苯二氮卓类Flumazenil 0.2mg iv，必要时重复，总量可达2mg（禁忌症：同服易诱发抽搐的三环类抗抑郁药、安定用于控制抽搐、脑外伤）排：可采用血透、血灌、利尿、碱化尿液促使巴比妥类药物排出对：保持呼吸道通畅、吸氧，呼衰用呼吸兴奋剂，必要时气管插管，呼吸 抑制(PaO25
26、0mmHg)应人工通气。抗心律失常和保护心肌低血压或休克应用多巴胺或去甲肾上腺素脱水利尿减轻脑水肿保护肝功、肾功抗生素防治肺部感染注意水电介质及酸碱平衡,阿片类药物中毒,天然：吗啡、可待因、罂粟碱人工合成：哌替啶、芬太尼、美沙酮、二氢埃托啡、海洛因 该类药物具有强烈镇静、镇痛、止咳、止泻、解痉、麻醉作用。中毒机制：吗 啡：对CNS先兴奋后抑制。兴奋催吐化学感受器恶心、呕吐 兴奋脊髓便秘、尿潴留、胆绞痛 兴奋动眼神经缩瞳核针尖样瞳孔 抑制大脑高级中枢昏迷 抑制延脑血管运动中枢血管扩张致HR、BP、休克哌替啶：兴奋M受体口渴、咽干、瞳孔扩大、HR 抑制心肌收缩力CO、BP 兴奋神经肌肉惊厥海洛因：
27、同吗啡,临床表现：吗啡、海洛因：轻者：头痛、头晕、恶心呕吐、幻想、尿潴留 重者：昏迷、针尖样瞳孔、呼吸抑制“三联征”，发绀、牙关紧闭、呼吸浅慢、肺水肿、休克，常死于呼吸衰竭。哌替啶：主要是呼吸抑制和低血压，瞳孔扩大，因中枢刺激而激动、谵妄、肌肉震颤、抽搐、惊厥、心动过速,治疗：清：口服吸毒者洗胃、导泻、灌肠解：纳洛酮0.40.8mg iv/im，1020min可重复，达10mg后减量。（总量 不超过20mg）纳洛芬（烯丙吗啡）510mg iv/im，1020min可重复。（总量不超过40mg）排：一般不必血液透析对：中枢呼吸兴奋剂苯甲酸钠咖啡因、尼可刹米（禁用士的宁、印防已毒素与吗啡协同兴奋脊
28、髓导致惊厥）急性肺水肿时机械通气,苯丙胺类药物中毒,苯丙胺类药物是一类中枢兴奋剂，包括苯丙胺（安非他明）、麻黄碱、甲基苯丙胺（“冰毒”）、亚甲二氧甲基苯丙胺（“摇头丸”）、芬氟拉明、安非拉酮等，已成为21世纪滥用最广泛的药物，临床上主要用于治疗发作性睡病、肥胖症、抑郁症。中毒途径：烫吸、抽吸、口服、注射中毒机制：通过刺激中枢和外周神经末梢，释放单胺类神经递质多巴胺和去甲肾上腺素，并阻断递质的再摄取，使突触间隙多巴胺和去甲肾上腺素水平上升，从而产生交感神经兴奋样效应。,临床表现：轻度中毒：表现为兴奋、躁动、BP、HR、出汗、口渴、呼吸困难、震颤、反射亢进、头痛等症状。中度中毒：表现为错乱、谵妄、
29、幻听、幻视、被害妄想等精神 症状。重度中毒：可出现胸痛、心律失常、代谢性酸中毒、恶性高热、抽搐、昏迷、呼吸循环衰竭等。其他：肺动脉高压、心肌梗死、心肌病、心律失常、颇内出血、猝死,治疗：清：催吐、洗胃、活性炭、导泻解：无特效解毒剂排：利尿速尿 酸化尿液 VitC、氯化铵、双氢磷酸钠 血液透析/血液灌流对：兴奋性症状安定、氟哌啶醇、氯丙嗪 高血压危象硝普钠、酚妥拉明 肾上腺能危象普萘洛尔 高热冰床物理降温 对症支持治疗,对乙酰氨基酚（朴热息痛）中毒,临床常用制剂：百服咛、泰诺（林）、银得菲、白加黑、康得、克感敏等。中毒剂量成人7.5g,儿童150mg/kg，一次口服15g者超过80%发生严重肝损
30、害乃至死亡，目前药源性急性肝功能衰竭的主要原因之一。,中毒机制：代谢方式90%在肝脏代谢（其中60%与葡萄糖醛酸、30%与硫酸结合）后经肾排出；5%以原型从肾排出；45%药物在肝脏经细胞色素P450氧化酶系统代谢产生N-乙酰苯亚胺基醌（NAPOI），后者与谷胱甘肽结合后由肾排出。当摄入量超过治疗量时，、代谢通路饱和，代谢通路增强，导致谷胱甘肽被大量消耗，当储存量降至正常30%以下时，未与其共价结合的NAPOI与肝细胞内大分子共价结合而导致肝细胞的损害、坏死。,临床表现：肝损害：厌食、恶心、呕吐、右上腹痛、胆红素和转氨酶，重者肝性脑病、肝昏迷肾损害：血尿、蛋白尿、管型尿，重者少尿、无尿，ARF心
31、肌损害：心肌坏死，肌酶血液系统：PLT、WBC、溶贫，重者DICCNS：先兴奋、激动、幻觉、谵妄、惊厥，后抑制、木僵、昏睡、昏迷过敏反应：皮疹、荨麻疹并发症：急性胰腺炎、低血糖、低磷酸血症,临床分期：一期（0.524h）：厌食、恶心、呕吐、出汗、苍白，肝功正常。二期（13d）：上述症状可减轻，肝损害表现。三期（34d）：肝坏死表现，黄疸、低血糖，重新出现上述症状，常同时发生肾衰、心肌损害。四期（4d2W）：肝损害可逆者肝功逐渐恢复，严重者药物性肝硬化 或肝肾衰竭死亡。实验室检查：血药浓度是关键，决定是否需要解毒治疗。第4、8、12h的血药浓度分别大于150、70、40g/ml，需要乙酰半胱胺酸
32、治疗。成人口服7.5g、儿童100mg/kg以下，无需乙酰半胱胺酸治疗。,治疗：清：洗胃、导泻（不主张催吐）解：乙酰半胱氨酸（内应用效果最好，24h仍有 效）70mg/kg PO，q4h18次（首剂加倍）排：以原形从尿排出少，利尿效果差超大剂量中毒可血液灌流对：对症支持治疗肝损害及肝昏迷、肾损害及肾衰竭、心肌损害等治疗高铁血红蛋白血症用亚甲蓝,丙咪嗪、阿米替林中毒,目前临床上常用的三环类抗抑郁症药。抑郁症患者常有自杀倾向，此类药物中毒值得关注。中毒机制：抑制突触对神经递质的再摄取：可抑制神经元突触中去甲肾上腺素和5-HT的再摄取，使突触间隙中递质浓度增高。抗胆碱能作用：可阻断M胆碱受体，引起阿
33、托品样作用。奎尼丁样作用：可抑制心脏传导系统，引起严重心律失常。,临床表现：抗胆碱效应：中枢：意识模糊、焦虑、谵妄、幻觉、肌肉颤动、深反射亢进、惊厥、昏迷周围：瞳孔散大、皮肤血管扩张、高热、尿潴留、胃肠蠕动减弱、分泌减少交感兴奋效应：高血压、心动过速、室性心律失常、心室颤动心脏抑制效应：传导减慢，PR、QRS、QT间期延长（QRS波时限0.10秒，提示预后不良），严重时出现宽大畸形QRS波、心脏骤停、肺水肿、心源性休克,治疗：清：催吐、洗胃、导泻（因胃内滞留时间长，中毒超过68h者仍需洗胃）解：无特效解毒药 排：血液透析、血液灌流 对：碱化内环境（维持动脉血pH7.5-7.6）碳酸氢钠1-2m
34、Eq/kg iv，过度通气；拮抗抗胆碱能效应毒扁豆碱、新斯的明 抗惊厥安定，必要时使用肌松药（本可松）对症支持治疗,农 药 中 毒有机磷农药杀鼠药除草剂,农药分类:按作用方式：分为内吸剂、触杀剂、胃毒剂、熏蒸剂、不育剂、拒食剂、诱杀剂、防腐剂等；按化学结构特点：分为无机物、有机汞、有机锡、有机氯、有机砷、有机磷、有机硫、有机氟、有机氮、卤代烃、硝基化合物、酚类、醌类、有机酸类、脲及硫脲类、酯类、茚满二酮类、氮杂环类等；按用途：分为杀虫剂、杀螨剂、杀霉菌剂、除草剂、杀鼠剂、植物生长调节剂、不育剂、脱叶剂、增效剂、驱避剂等。,有机磷杀虫药中毒,中毒原因：生产性中毒使用性中毒生活性中毒,中毒途径：消
35、化道呼吸道皮肤接触,中毒机制：与乙酰胆碱酯酶的酯解部位结合成磷酰化胆碱酯酶，使后者失去分解乙酰胆碱的能力，从而造成乙酰胆碱积聚引起胆碱能神经先兴奋后抑制的M样、N样和CNS症状。严重者昏迷、呼吸衰竭死亡。,临床表现：周围M受体兴奋症状（平滑肌痉挛、腺体分泌增加）：恶心、呕吐、腹痛、腹泻、流涎、流泪、流涕、出汗、大小便失禁，瞳孔缩小，心动过缓，咳嗽、气促，重者肺水肿。N受体兴奋症状：肌肉震颤、抽搐、瘫痪、呼吸肌麻痹 中枢M受体兴奋症状：头痛、头晕、共济失调、烦躁、谵妄、惊厥、昏迷 急性中毒程度分级,治疗：离：脱离中毒现场清：皮肤接触者：肥皂水或清水冲洗 口服者：洗胃、导泻 洗胃液：清水、2%Na
36、HCO3（敌百虫忌用）、1/5000KMnO4（对硫磷忌用）导泻：Na2SO4解：（原则：早期、足量、联合、重复）胆碱酯酶复活剂：解磷定、氯磷定、双复磷、双解磷 抗胆碱药：阿托品、长效托宁 复合制剂：解磷注射液（氯磷定、阿托品、苯那辛）HI-6复方（酰胺磷定、阿托品、胃复康、安定等）,使用胆碱酯酶复活剂宜注意问题：对解除N样症状较为明显，且N样症状好转后即应逐步停药；对各种有机磷中毒的疗效不甚相同：解磷定/氯磷定对内吸磷、对硫磷、甲胺磷等疗效好，对敌百虫、敌敌畏等疗效差（首选双复磷），对乐果、马拉硫磷疗效可疑；对已老化的胆碱酯酶无复活作用，因此持续应用复能剂72h；对复活剂疗效欠佳者应以阿托品
37、治疗为主；可有眩晕、视物模糊、复视、BP等不良反应，用量过大反而抑制胆碱酯酶，并引起癫痫样发作。,使用阿托品宜注意问题：对缓解M样症状和呼吸中枢抑制有效，对N样症状和恢复胆碱酯酶活力无效；阿托品化后即应减少剂量或停用；使用过程中密切观察全身反应和瞳孔大小以便随时调整剂量。轻度中毒可单独使用胆碱酯酶复活剂而不用阿托品；与复活剂联合使用时阿托品剂量应减少；正确判断阿托品化和阿托品中毒。,阿托品化和阿托品中毒的鉴别,长效托宁(盐酸戊乙奎醚):为选择性抗胆碱药，主要作用于M1、M3受体，对心脏和神经元突触前膜M2受体无明显作用，因此无明显循环系统副作用。有逐渐取代阿托品趋势。优点：疗效确切使用方便：因
38、作用时间长可减少医护人员工作量缩短疗程：减少医疗费用毒副作用小：可避免阿托品中毒减少“反跳”用法：轻度、中度和重度中毒，首次使用剂量分别为1.02.0mg、2.04.0mg和4.06.0mg，根据症状可重复半量。长效托宁的应用剂量充足的标准主要以口干、皮肤干燥和气管分泌物消失为主，而与传统的“阿托品化”概念有所区别。,排：血液灌流、血浆置换对：休克升压药 脑水肿脱水、激素 心律失常抗心律失常药物 呼吸衰竭机械通气,恢复期间宜注意问题：中毒后“反跳”:中毒后恢复期，约1周内，突然再次昏迷，甚至肺水肿或突然死亡。与残留毒药重新吸收或解毒药停用过早或减量过快有关。中间型综合征:急性中毒后14天可发生
39、屈颈肌和四肢近端肌肉、脑神经支配的部分肌肉及呼吸肌的肌力减弱或麻痹，被称为“中间期肌无力综合征”。包括抬头、肩外展、屈髋和睁眼困难，眼球活动受限，复视，面部表情肌运动受限，声音嘶哑，吞咽和咀嚼困难，可因呼吸肌麻痹而死亡。与胆碱酯酶长期抑制，影响神经肌肉接头突触后功能有关。迟发性神经病:病情恢复后23周出现四肢肌肉萎缩、下肢瘫痪等运动和感觉神经障碍。与神经靶酯酶被抑制并老化有关。,防止“反跳”与迟发性猝死：“分秒必争”地清除毒物；解毒剂应尽早、及时、足量，并观察阿托品化，减量不宜过快、停药不宜过早；血生化及肝、肾、心、脑功能监测；定期观察胆碱酯酶活性，降低50%以下时应用胆碱酯酶复能剂；观察“反
40、跳”先兆:胸闷、流涎、出汗、言语不清、吞咽困难等，出现先兆者再次阿托品化。,杀鼠药中毒,杀鼠药分类：抗凝血类杀鼠药：第一代（高毒）：灭鼠灵（华法林）、克灭鼠、敌鼠钠、氯敌鼠 第二代（剧毒）：溴鼠隆、溴敌灵兴奋CNS杀鼠药：毒鼠强、氟乙酰胺、氟乙酸钠其他：增加毛细血管通透性药物：安妥 抑制烟酰胺代谢药：灭鼠优 有机磷酸酯类：毒鼠磷 VitB6拮抗剂：鼠立死,中毒途径：误食服毒自杀或投毒谋杀二次中毒杀鼠药生产过程经皮肤接触或呼吸道吸入,2002年南京江宁汤山200人食物中毒,常见敌鼠药中毒的临床特点,治疗：清：洗胃、导泻、活性碳解：毒鼠强GABA、（二巯丙磺酸钠可使毒鼠强降解）氟乙酰胺乙酰胺（解氟
41、灵）抗凝血剂VitK1 排：血液净化对：对症支持治疗,百草枯中毒,百草枯（对草快、克芜踪）可经消化道、皮肤、呼吸道吸收。在体内广泛分布，以肺内积聚最多，与血浆蛋白结合很少，不被代谢，多以原形经肾排出。中毒后可致多器官损害，但肺损伤最为严重。死亡率高达5080%。,中毒机制：尚未完全清楚。百草枯经NADPH还原为自由基，与O2分子反应形成吡啶阳离子和超氧阴离子，后者在超过氧化物歧化酶（SOD）作用下形成过氧化氢，并进一步形成毒性更强的羟自由基。各种自由基引起的生物膜如细胞膜、线粒体膜的脂质过氧化反应和NADPH的大量消耗，导致细胞结构和功能的异常。百草枯可快速激活磷酸戊糖途径，呈剂量依赖性地抑制
42、肺内脂肪酸的合成。炎性细胞、细胞因子在中毒机制中可能发挥一定作用。,临床表现：局部刺激和腐蚀症状：皮肤接触：皮肤红斑、水疱、无痛性溃疡眼部接触：眼结膜炎、角膜溃疡 吸入：鼻炎、鼻出血、剧咳经口摄入：口、咽、食道黏膜灼伤、溃疡，白喉样伪膜，发音障碍，吞咽困难，恶心、呕吐、腹痛、腹泻，消化道出血或穿孔。,呼吸系统症状：大量经口摄入者：24h内呼吸困难、发绀并进行性加重，肺部湿啰音，呈ARDS表现。多于13d内死亡。非大量经口摄入或经皮肤吸收者：35d出现胸闷、气促，23w发展至呼吸衰竭死亡。少数发生气胸、纵隔气肿并发症。胸部X线：早期（3d1w）：肺纹理增粗模糊、肺野毛玻璃样，重者“白肺”中期（1
43、 2w）：肺实变、结节、部分纤维化晚期（2w 后）：肺纤维化、肺不张,肝肾损害：黄疸、转氨酶甚至中毒性肝坏死 少尿、无尿、血尿、蛋白尿、管型甚至ARF其他：中毒性心肌炎、溶血性贫血、休克、DIC，重者MODS,治疗：清：皮肤接触脱去污染衣物，清水或弱碱性溶液彻底清洗 经口摄入洗胃（3%漂白土混悬液或/和活性碳）导泻（漂白土3050g+25%甘露醇100ml+温 开水100ml q8h至排出物呈漂白土色）注意：不宜催吐，便血者不宜导泻，重者全消化道灌洗解：无特效解毒剂排：血液灌流优于血液透析（联合采用更佳），利尿效果有限对：抗自由基药物 VitC、VitE、谷胱甘肽、乙酰半胱氨酸、抗肺纤维化甲强
44、龙冲击、环磷酰胺、地塞米松（大剂量）低氧血症PaO240mmHg时考虑吸氧 早期使用可能有效的药物普萘洛尔、VitB2、百草枯抗体 尚处于实验阶段药物姜黄素、银杏叶、茶多酚、NO,植物性毒物中毒,毒蕈中毒,不同毒蕈（毒蘑菇、毒茸）所含毒素不一，中毒后临床表现各异。一般中毒症状出现越早，表明毒性越低，超过6h者多预后不佳。,毒蕈中毒的临床分型与表现,治疗：清：催吐、洗胃、导泻解：副交感兴奋者Atropine 肝毒型中毒二巯基丙磺酸钠5mg/kg im q68h（第1天）q812h（第2天）qdbid（第3、4天）二巯基丁二酸钠1g iv q1h45次（首剂加倍）排：血浆置换（血液透析或灌流效果不
45、确定）对：对症支持治疗 溶血型、肝坏死型、中毒性心肌炎或脑炎：糖皮质激素,食物中毒,亚硝酸盐类食物中毒,中毒原因：摄入0.20.5g亚硝酸盐即可导致中毒，致死量为3g。进食过多含亚硝酸盐蔬菜如小白菜、韭菜、菠菜、莴苣、甜菜或新鲜腌制咸菜（8天以内）；蔬菜腐烂越重，亚硝酸盐含量越多；变质熟剩菜在硝酸盐还原菌（大肠埃希菌、沙门氏菌属、产气杆菌）作用下，硝酸盐被还原为亚硝酸盐；胃酸减少、肠功能紊乱时，肠内硝酸盐还原菌将大量硝酸盐还原为亚硝酸盐；大量饮用硝酸盐含量过高的井水（苦井水）；腌咸肉、煮卤味加亚硝酸盐过多。,2004年长春大学140名学生蛋炒饭中毒,2004年江苏海陵100人油条中毒,中毒机制
46、：亚硝酸盐将正常血红蛋白（Fe2+）氧化为高铁血红蛋白（Fe3+），后者携带氧能力下降，导致组织缺氧。高铁血红蛋白1.5g/dl时即引起皮肤黏膜发绀（肠源性青紫症）。亚硝酸盐可使血管平滑肌松弛，血压下降。临床表现：多发生于儿童。潜伏期13h，表现为恶心、呕吐、头晕、头痛、胸闷、R、HR、烦躁、发绀，重者HR、BP、肺水肿、昏迷，最终呼吸循环衰竭。,治疗：清：催吐、洗胃、导泻、灌肠解：1%亚甲蓝12mg/kg iv或iv drip排：无对：大剂量VitC 适量输新鲜血 肺水肿、休克、呼吸循环衰竭者对症处理,动物性毒物中毒珊瑚鱼中毒河豚鱼中毒鱼胆中毒,珊瑚鱼中毒,深海珊瑚鱼（老虎斑、东星斑、老鼠斑
47、、竹星斑、红斑、红曹）的肝脏、生殖腺中含大量雪卡毒素，肌肉和骨骼中含量较少，鱼越大含毒素越多。饮酒或进食果仁可加重中毒症状。死亡率为0.14.5%。康复者可在数年内处于“过敏状态”，进食无毒海鱼或饮酒可致症状复发。,中毒机制：雪卡毒素是一类聚醚类毒素，由13个连接成阶梯状的醚环组成，无色、耐热，不易被胃酸破坏，属于神经毒素。通过激活Na+通道而增强肌肉和神经细胞膜对Na+的通透性，使细胞膜去极化，导致神经肌肉兴奋性传导发生改变。可促使机体大量去甲肾上腺素或植物神经介质的释放，影响温度感觉。,临床表现：消化系统：进食珊瑚鱼210h后口腔金属味、恶心、呕吐、腹痛、腹泻。神经肌肉系统：口腔麻木或针刺
48、感，23d后身体蚁爬感、瘙痒、温度感逆转（特异性症状），重者抽搐、动作失调、昏迷，可死于呼吸麻痹。心血管系统：窦缓或窦速、BP、休克。一般毒性症状：头晕眼花、关节肌肉酸痛、乏力等。,治疗：清：早期可催吐、洗胃、导泻解：无特效解毒剂排：无对：对症支持治疗为主 瘙痒抗组胺药 关节肌肉酸痛止痛药 窦缓阿托品 休克抗休克,河豚鱼中毒,河豚毒素（tetrodotoxin，TTX）在河豚鱼中的含量因季节和鱼的性别、部位不同而异：卵巢最毒，其次肝脏，再次肾、血、眼、鳃、皮；雌鱼毒性大于雄鱼；春季产卵期毒性较强。,TTX致死量（67g/kg）比氰化钠强1250倍。TTX在酸性环境中稳定，煮沸、盐腌、日晒不能破
49、坏其毒性。可通过血脑屏障。河豚毒素在人体内解毒和排泄较快，如发病超过89h者多可存活。中毒机制：能特异地与Na+通道受体结合，抑制神经细胞膜对Na+的通透性，从而阻断神经冲动的传导，进而抑制中枢、周围和植物神经系统，引起感觉、运动、心血管和消化道症状。,临床表现：发病急，潜伏期一般1045min。河豚毒素中毒可分为四度度（消化道症状）：恶心、呕吐、腹痛、腹泻。度（感觉神经麻痹症状）：感觉减退，唇周肢端麻木、刺痛。度（运动神经麻痹症状）：四肢乏力、身体摇摆、步态蹒跚、舌头发硬、言语不清。度（呼吸和心血管症状）：血压、心动过缓、呼吸浅慢、惊厥、意识障碍、休克，常因呼吸衰竭于46h内死亡。EKG：窦
50、缓或窦速、PR间期延长、QT间期延长、ST段缺血改变,治疗：清：催吐 洗胃（1/5000KMnO4或0.5%活性碳混悬液）导泻（Na2SO4）解：无特效解毒剂 排：大量补液利尿和血液透析/灌注 对：对症支持治疗 肌肉麻痹用番木鳖硷2mg肌肉或皮下注射 呼吸困难者可用洛贝林等肌注,鱼胆中毒,民间流传鱼胆有“明目、止咳、祛痰”之功效，因而鱼胆中毒时有发生。草鱼、鲢鱼、鲤鱼等鱼胆均具毒性，煮熟、酒浸皆不能除毒。中毒机制：尚未完全清楚。胆汁毒素作用：溶酶体膜完整性受损溶酶体破裂；线粒体肿胀、嵴减少细胞能量代谢障碍。导致肾小管上皮细胞变性、坏死，引起ARF。胆盐作用：胆汁中胆酸、鹅去氧胆酸、鹅牛黄胆酸与
